Kehamilan bekas luka sesar (CSP) adalah jenis khusus kehamilan ektopik di mana kantung kehamilan, sel telur yang dibuahi, atau embrio bersarang di tanah genting dinding rahim anterior sebelumnya. Jika diagnosis klinis tidak diketahui, aborsi bedah buta atau pengobatan dapat menyebabkan perdarahan dan pada kasus yang parah dapat menyebabkan koagulasi intravaskular diseminata dan bahkan membahayakan nyawa wanita hamil, oleh karena itu diagnosis dini penyakit ini adalah kunci untuk menentukan prognosis.
Dalam beberapa tahun terakhir, dengan meningkatnya angka operasi caesar, kejadian kehamilan histerotomi terus meningkat. Dalam makalah ini, kami merangkum data MRI dari delapan pasien dengan CSP yang dikonfirmasi secara klinikopatologis dan mendiskusikan karakteristik manifestasi MRI mereka untuk meningkatkan pemahaman tentang manifestasi MRI penyakit ini.
1. Bahan dan metode
Delapan pasien dengan CSP yang dikonfirmasi secara klinikopatologis di Rumah Sakit Provinsi Universitas Kedokteran Anhui dianalisis secara retrospektif. Para pasien berusia 29-37 tahun, dengan usia rata-rata 33,2 tahun, dan semuanya memiliki riwayat operasi caesar, dengan kehamilan ini terjadi 1-6 tahun setelah operasi caesar. Presentasi klinis terutama menopause 44 sampai 58 hari, positif chorionic gonadotropin (HCG) urin, nyeri perut dan perdarahan vagina.
Mesin MRI superkonduktor Siemens Magnetom Trio Tim 3.0T digunakan dengan pasien dalam posisi terlentang dan koil array bertahap tubuh. Pemindaian rutin: TSE T1WI penampang melintang: TR / TE 400-500ms / 8-12ms, bidang pandang (FOV) 250mm × 280mm, ketebalan lapisan 5mm, jarak lapisan 1mm, jumlah eksitasi (NEX) 1.
Urutan penekanan lemak TSET2WI aksial: TR / TE (3000 hingga 3500ms / 90 hingga 110ms); FOV 250mm x 280mm, ketebalan lapisan 5mm, jarak lapisan 1mm, NEX2. Urutan TSET2WI sagital: TR / TE 3000 hingga 3500ms / 90 hingga 100ms, FOV 250mm x 280mm Urutan penekanan lemak TSET2WI sagital: TR / TE 3200-3500ms / 90-100ms, FOV250mm × 280mm, ketebalan lapisan 5mm, jarak lapisan 0.8mm, NEX 2.
Coronal TSET2 WI: TR/TE 4000-4200ms /100-120ms, FOV 250mm×280mm, ketebalan lapisan 4mm, jarak lapisan 0.8mm, NEX 2.
2. Hasil
Semua 8 kasus CSP MRI dengan jelas menunjukkan morfologi, ukuran dan posisi kantung gestasi serta situasi dengan dinding uterus, dengan tampilan terbaik dalam posisi sagital.
Ukuran kantung gestasi pada delapan kasus CSP berkisar antara 1,8 cm × 1,1 cm × 0,8 cm hingga 4,6 cm × 4,5 cm × 4,1 cm, dan terletak pada bekas luka sayatan di dinding anterior segmen uterus bawah, dengan infiltrasi kantung gestasi ke dalam miometrium dan pertumbuhan simultan ke dalam rongga rahim, dan penipisan yang signifikan pada dinding anterior tanah genting lokal, dengan ketebalan rata-rata 0,2 hingga 0,5 cm (0,25 ± 0,15) cm. Pada 7 dari 8 kasus CSP, kantung gestasi berbentuk bulat atau oval, dengan sinyal rendah pada T1WI dan sinyal tinggi pada T2WI, ketebalan dinding yang seragam dan margin yang halus;
Salah satu dari delapan kasus CSP menunjukkan massa yang tidak beraturan dengan iso-signal T1WI yang dominan dan sinyal campuran T2WI, sementara sejumlah kecil darah terlihat di dalam massa dan di rongga rahim.
Pada enam dari delapan pasien, histerektomi transvaginal dengan jaringan parut dilakukan dan sayatan atom terlihat berwarna ungu-biru. Pada kedelapan kasus, patologi pascaoperasi memastikan kehamilan histerotomi, yang konsisten dengan MRI praoperasi.
3. Diskusi
3.1 Patogenesis CSP
Etiologi dan patogenesis CSP belum sepenuhnya dipahami. Sebagian besar ahli sepakat bahwa penjelasan yang paling mungkin untuk implantasi sel telur yang telah dibuahi pada bekas luka sayatan rahim adalah bahwa lapisan basal endometrium rusak selama operasi caesar, menciptakan saluran sinus atau celah yang berkomunikasi dengan rongga rahim, di mana sel telur yang telah dibuahi menyerang bekas luka sayatan rahim dan berimplantasi ke dalam miometrium.
Vial dkk. mengemukakan bahwa ada dua jenis pertumbuhan CSP, satu di mana kantung kehamilan ditanamkan pada bekas luka sayatan caesar sebelumnya dan tumbuh ke arah kandung kemih dan rongga perut, dengan sel-sel trofoblas secara bertahap menyerang miometrium, dan jenis pertumbuhan ini biasanya mengakibatkan perdarahan dini dan bahkan ruptur uterus; yang lainnya adalah bahwa kantung kehamilan ditanamkan pada bekas luka dan tumbuh ke arah rongga rahim, dengan kemungkinan melanjutkan kehamilan, tetapi seringkali sampai pertengahan atau akhir kehamilan ketika komplikasi seperti ruptur uterus dan perdarahan hebat terjadi. Cara lainnya adalah kantung kehamilan ditanamkan di bekas luka dan tumbuh ke arah rongga rahim, dengan kemungkinan melanjutkan kehamilan. Pada kedelapan kasus CSP dalam kelompok ini, kantung gestasi terletak pada bekas luka sayatan uterus dan tumbuh secara dominan ke arah rongga uterus, sementara menyerang miometrium.
3.2 Presentasi MRI dari CSP
Diagnosis kehamilan histerotomi yang akurat memerlukan kombinasi data klinis dan pencitraan. Metode pencitraan utama yang saat ini digunakan dalam praktik klinis adalah USG Doppler berwarna, sementara MRI kurang umum digunakan, tetapi nilai klinis MRI secara bertahap diakui. Beberapa penelitian [6] telah menunjukkan bahwa MRI dapat dengan jelas membedakan hubungan antara rongga rahim, bekas luka sesar dan kantung kehamilan melalui gambar multidimensi, yang dapat digunakan untuk diagnosis dini dan pemilihan pengobatan CSP.
Di Cina, dengan melakukan USG Doppler berwarna dan MRI pada 40 pasien dan mengamati hasil dari kedua metode tersebut, beberapa ahli menyimpulkan bahwa tingkat kebenaran USG dan MRI dalam mendiagnosis kehamilan insisional sesar lebih tinggi, dan perbedaannya tidak signifikan secara statistik, tetapi MRI dapat menunjukkan hubungan yang lebih baik antara kehamilan insisional sesar dan jaringan di sekitarnya. Selain menunjukkan dengan jelas bentuk dan ukuran kantung gestasi, semua kasus dalam kelompok ini juga menunjukkan dengan jelas invasi kantung gestasi ke dalam lapisan otot, sehingga memungkinkan pengukuran ketebalan penipisan tanah genting yang lebih akurat, yang memfasilitasi pilihan penanganan klinis.
Pada dua kasus dalam kelompok ini, aspirasi dengan panduan ultrasound dilakukan berdasarkan MRI yang menunjukkan ketebalan miometrium >3,5 mm.
Sebagian besar literatur domestik dan internasional tentang kriteria pencitraan diagnostik untuk CSP dilaporkan sebagai berikut.
(1) tidak adanya kantung kehamilan intrauterin;
(2) tidak adanya kantung kehamilan di dalam kanal serviks;
(3) Kantung kehamilan yang tumbuh di dinding anterior tanah genting uterus;
(4) kelemahan dinding otot antara kandung kemih dan kantung kehamilan. Namun, telah disarankan bahwa tidak adanya kantung gestasi dalam kanal serviks adalah diagnosis banding dari kehamilan serviks, tetapi rongga rahim belum tentu bebas dari kantung gestasi, karena kantung gestasi dapat meluas ke dalam rongga rahim selama awal kehamilan ketika kantung gestasi berkembang dengan cepat. Juga telah disarankan bahwa untuk diagnosis CSP, keberadaan kantung kehamilan di miometrium, atau invasi miometrium, yang merupakan kunci untuk diagnosis CSP.
Ciri-ciri berikut ini menunjukkan CSP: bagian bawah dinding uterus anterior dan bagian sesar asli (tanah genting) secara signifikan lebih tipis dan lebih melebar, dan kantung gestasi ditanamkan di tanah genting yang lebih tipis; kantung gestasi sebagian besar berbentuk bulat atau oval; sinyal kantung gestasi bervariasi, dengan sinyal rendah atau sama pada T1WI dan sinyal rendah pada T2WI. Sinyal kantung kehamilan bervariasi, dengan sinyal rendah atau sama pada T1WI dan sinyal tinggi atau campuran pada T2WI;
Dinding kantung kehamilan sebagian besar terlihat di sekitar kantung. Mayoritas dinding di sekitar kantung gestasi terlihat. Pada pemindaian peningkatan, lesi ditingkatkan secara melingkar, dengan beberapa peningkatan di dalam kantung dan di sekitar kantung gestasi. Sejumlah kecil kantung kehamilan muncul sebagai massa jaringan lunak non-kapsuler, sinyal campuran di segmen uterus bagian bawah, yang mungkin dikombinasikan dengan sinyal hemoragik. Telah disarankan bahwa pemeriksaan MR dapat dengan jelas menunjukkan hubungan antara bekas luka sesar dan kantung kehamilan. Bekas luka muncul sebagai bayangan strip dengan sinyal rendah di T1WI dan T2WI, dan depresi terlihat secara lokal di dinding uterus anterior.
3.3 Diagnosis banding CSP
CSP harus dibedakan dari kehamilan serviks dan aborsi spontan. Kehamilan serviks muncul dengan serviks yang sangat membesar dan berbentuk tong, tetapi badan rahim dan tanah genting biasanya tidak besar, rongga rahim kosong dan kantung gestasi atau massa heterogen terlihat di saluran serviks yang membesar, dengan pembukaan serviks eksternal melebar dan pembukaan internal tertutup rapat. Pada abortus spontan, kantung kehamilan terletak di kanal serviks dan terdapat massa kehamilan dan gumpalan darah dalam rongga rahim, yang menunjukkan kematian intrauterin dan penurunan kadar beta-HCG darah yang nyata.
CSP muncul dengan penutupan os serviks internal dan eksternal dan kantung gestasi yang terletak di bekas luka insisional yang lebih rendah dari dinding uterus anterior. CSP dapat didiagnosis dengan benar dengan fitur MRI seperti bekas luka insisional, lokasi kantung gestasi dan perubahan sinyal dan ketebalan miometrium yang berdekatan.
Kehamilan insisional sesar adalah jenis kehamilan ektopik yang relatif jarang terjadi, dan dengan meningkatnya tingkat persalinan sesar di Tiongkok, kejadian CSP telah meningkat dari tahun ke tahun, dan kondisinya relatif agresif. Presentasi MRI kehamilan insisional memiliki karakteristik tertentu, yang sangat berharga untuk diagnosis klinis dan pengobatan dini.