Penyakit tangan, kaki dan mulut adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh enterovirus (CoxA16 dan EV71), sebagian besar pada anak-anak pra-sekolah, dengan insiden tertinggi pada kelompok usia di bawah 3 tahun. Ini ditularkan terutama melalui saluran pencernaan, saluran pernapasan dan kontak dekat. Gejala utamanya adalah ruam papular dan herpes pada tangan, kaki dan mulut. Meningitis, ensefalitis, ensefalomielitis, oedema paru dan gangguan peredaran darah dapat terjadi dalam beberapa kasus, sebagian besar disebabkan oleh infeksi EV71, dan penyebab utama kematian adalah ensefalitis batang otak dan oedema paru neurogenik.
I. Manifestasi klinis
Masa inkubasi: kebanyakan 2-10 hari, rata-rata 3-5 hari.
(i) Kasus-kasus umum
Onset akut, demam, herpes yang tersebar pada mukosa mulut, ruam makulopapular dan herpes pada tangan, kaki dan bokong, yang mungkin dikelilingi oleh kemerahan inflamasi dan sedikit cairan di dalam herpes. Ini mungkin disertai batuk, pilek dan kehilangan nafsu makan. Beberapa kasus muncul sebagai ruam atau faringitis herpes saja. Sebagian besar kasus sembuh dalam waktu seminggu dan prognosisnya baik. Dalam beberapa kasus, ruamnya tidak khas, misalnya, satu situs atau hanya ruam makulopapular.
(ii) Presentasi kasus yang parah
Dalam beberapa kasus (terutama mereka yang berusia kurang dari 3 tahun), penyakit ini berkembang dengan cepat, dengan meningitis, ensefalitis (ensefalitis batang otak menjadi yang paling berbahaya), ensefalomielitis, edema paru dan gangguan peredaran darah yang muncul dalam waktu 1-5 hari setelah onset.
1. Manifestasi neurologis: kesehatan mental yang buruk, mengantuk, kaget, sakit kepala, muntah, mengigau, atau bahkan koma; tremor tungkai, mioklonus, nistagmus, ataksia, gangguan okulomotor; kelemahan atau kelumpuhan lembek akut; kejang-kejang. Pada pemeriksaan, terlihat tanda-tanda iritasi meningeal, refleks tendon yang berkurang atau tidak ada, dan tanda-tanda patologis positif seperti tanda Bartholomew.
2. Manifestasi pernapasan: pernapasan dangkal, dyspnoea atau irama yang berubah, bibir biru, batuk, batuk putih.
3. Manifestasi peredaran darah: wajah abu-abu pucat, pola kulit, ekstremitas dingin, sianosis jari tangan (jari kaki); keringat dingin; waktu isi ulang kapiler yang berkepanjangan. Denyut jantung meningkat atau menurun, denyut nadi dangkal atau lemah atau bahkan menghilang; tekanan darah meningkat atau menurun.
II. Tes laboratorium
(i) Jumlah darah
Jumlah leukosit normal atau berkurang, tetapi mungkin meningkat secara signifikan dalam kasus kritis.
(ii) Pemeriksaan biokimia darah
Kimia darah pasien mungkin meningkat pada sebagian kasus, tetapi tidak pada kasus lainnya. Kadar laktat meningkat.
(iii) Analisis gas darah
Keterlibatan pernapasan dapat mencakup penurunan tekanan parsial oksigen arteri, penurunan saturasi oksigen, peningkatan tekanan parsial karbon dioksida, dan asidosis.
(iv) Pemeriksaan cairan serebrospinal
Keterlibatan neurologis dapat muncul dengan penampilan yang jelas, peningkatan tekanan, peningkatan jumlah sel darah putih, sebagian besar sel mononuklear, protein normal atau sedikit meningkat, dan gula dan klorida normal.
(v) Pemeriksaan patogenetik
Asam nukleat spesifik enterovirus positif untuk CoxA16, EV71, dll. atau isolasi enterovirus. Tingkat sekresi faring dan saluran napas positif, cairan herpes dan feses tinggi.
(vi) Pemeriksaan serologis
Ada peningkatan 4 kali lipat atau lebih dalam serum CoxA16, EV71 dan antibodi penetral enterovirus lainnya selama fase akut dan pemulihan.
III. Pemeriksaan fisik
(i) Rontgen dada
Ini mungkin menunjukkan peningkatan tekstur di kedua paru-paru, bayangan seperti kisi-kisi atau tambal sulam, beberapa kasus bersifat unilateral.
(ii) Pencitraan resonansi magnetik
Mungkin terdapat perubahan abnormal dalam keterlibatan neurologis, dengan kerusakan batang otak dan materi abu-abu sumsum tulang belakang yang dominan.
(iii) Elektroensefalogram
Ini bisa muncul sebagai gelombang lambat yang menyebar atau, dalam kasus yang jarang terjadi, gelombang lambat runcing (spiky).
(iv) Elektrokardiogram
Tidak ada perubahan spesifik. Sinus takikardia atau bradikardia, interval Q-T yang berkepanjangan dan perubahan ST-T terlihat pada beberapa kasus.
IV. Kriteria diagnostik
(I) Diagnosis klinis kasus
1. Onset pada musim epidemi, umumnya terlihat pada anak-anak prasekolah, bayi dan anak kecil.
2. Demam dengan ruam pada tangan, kaki, mulut dan bokong, beberapa kasus mungkin tidak demam.
Dalam beberapa kasus yang sangat sedikit, ruamnya atipikal dan diagnosis klinisnya sulit dan perlu dilakukan bersamaan dengan tes patogenik atau serologis.
Dalam kasus tanpa ruam, diagnosis klinis HFMD tidak tepat.
(ii) Kasus yang dikonfirmasi
Diagnosis dikonfirmasi oleh diagnosis klinis kasus dengan salah satu dari yang berikut ini.
1. Tes asam nukleat positif khusus untuk enterovirus (CoxA16, EV71, dll.).
2.Enterovirus diisolasi dan diidentifikasi sebagai CoxA16, EV71 atau enterovirus lain yang dapat menyebabkan HFMD.
3. Ada peningkatan 4 kali lipat atau lebih besar dalam serum CoxA16, EV716 atau antibodi penetral enterovirus lainnya yang dapat menyebabkan HFMD selama fase akut dan pemulihan.
(iii) Klasifikasi klinis
1. Kasus umum: ruam pada tangan, kaki, mulut dan bokong dengan atau tanpa demam.
2. Kasus yang parah.
(1) Kasus-kasus berat: manifestasi keterlibatan neurologis. Misalnya: kesehatan mental yang buruk, mengantuk, mudah kaget, mengigau; sakit kepala, muntah; tremor anggota badan, mioklonus, nistagmus, ataksia, gangguan okulomotor; kelemahan atau kelumpuhan lembek akut; kejang-kejang. Tanda-tanda iritasi meningeal dan refleks tendon yang berkurang atau tidak ada terlihat.
(2) Sakit kritis: mereka yang datang dengan salah satu kondisi berikut ini.
(i) Sering kejang-kejang, koma, herniasi otak.
(ii) Distres pernapasan, sianosis, dahak berbusa berdarah dan ronki paru.
(iii) Syok dan tanda-tanda lain dari insufisiensi sirkulasi.
V. Diagnosis banding
(i) Penyakit ruam anak lainnya
Kasus umum HFMD perlu dibedakan dari urtikaria papular, cacar air, campak atipikal, ruam darurat anak usia dini, herpes zoster, dan rubella. Diferensiasi dapat didasarkan pada ciri-ciri epidemiologis, pola ruam, lokasi, durasi ruam, adanya pembengkakan kelenjar getah bening dan gejala yang menyertainya, dengan pola ruam dan lokasi yang paling penting. Akhirnya, diferensiasi dapat didasarkan pada tes patogenik dan serologis.
(ii) Ensefalitis atau meningitis akibat virus lain
Presentasi klinis ensefalitis atau meningitis yang disebabkan oleh virus lain seperti virus herpes simpleks, cytomegalovirus (CMV), EBV, virus pernafasan, dll., mirip dengan kasus HFMD yang parah dengan kerusakan SSP. (ii) Diagnosis.
(iii) Poliomielitis
HFMD parah yang dikombinasikan dengan acute flaccid paralysis (AFP) perlu dibedakan dari poliomyelitis. Yang terakhir ini ditandai dengan demam bimodal, dengan kelumpuhan lembek yang terjadi sebelum atau selama minggu kedua penyakit, dan paling sering memuncak setelah demam mereda, tanpa ruam kulit.
(iv) Pneumonia
Oedema paru neurogenik dapat terjadi pada HFMD yang parah dan harus dibedakan dari pneumonia. Manifestasi utama pneumonia adalah demam, batuk, sesak napas, dan gejala pernapasan lainnya, biasanya tanpa ruam dan tanpa dahak berbusa berwarna merah muda atau berdarah; radiografi dada menunjukkan evolusi bertahap dalam hal kejengkelan atau pengurangan, dengan lesi paru-paru padat, atelektasis paru, dan efusi pleura.
(v) Miokarditis fulminan
Kasus HFMD yang parah dengan gangguan peredaran darah sebagai manifestasi utama perlu dibedakan dari miokarditis fulminan. Pada miokarditis fulminan, tidak ada ruam, aritmia berat, syok kardiogenik, atau episode sindrom As; profil enzim miokard sering meningkat secara signifikan; radiografi dada atau USG jantung menunjukkan jantung yang membesar dan pemulihan yang lambat dari fungsi jantung yang abnormal. Akhirnya, identifikasi dapat didasarkan pada tes patogenik dan serologis.
VI. Identifikasi dini kasus-kasus parah
Pasien dengan karakteristik berikut ini, terutama mereka yang berusia di bawah 3 tahun, kemungkinan akan berkembang menjadi kasus kritis dalam waktu singkat dan harus diamati secara ketat untuk mengetahui perubahan kondisi mereka, investigasi tambahan yang diperlukan dan upaya penyelamatan yang ditargetkan.
(i) Demam tinggi terus-menerus yang tidak mereda.
(ii) Kesehatan mental yang buruk, muntah-muntah, mudah terkejut, anggota badan gemetar dan lemah.
(iii) Peningkatan respirasi dan denyut jantung.
(iv) Keringat dingin, sirkulasi perifer yang buruk.
(v) Hipertensi.
(vi) Peningkatan jumlah leukosit darah perifer yang signifikan.
(vii) Hiperglikemia.