Pasien lansia dengan hipertensi sering kali memiliki banyak faktor risiko, kerusakan organ target dan komorbiditas, dan tingkat pengobatan dan kontrol mereka rendah. Untuk pasien hipertensi lansia dari kelompok usia yang berbeda, terlalu sederhana untuk menggunakan target “satu ukuran untuk semua” untuk mencapai target tekanan darah, tetapi pengobatan individual harus didasarkan pada karakteristik hipertensi mereka dan penilaian komprehensif faktor risiko yang ada bersamaan dan stratifikasi risiko penyakit dan kerusakan organ target.
Pengobatan farmakologis pasien lansia dengan hipertensi harus menekankan individualisasi, diversifikasi, optimalisasi, penyederhanaan dan keamanan. Untuk membuat pengobatan lebih tepat sasaran, pengukuran tekanan darah sendiri di rumah harus dipromosikan, dan pemantauan tekanan darah rawat jalan harus dilakukan seperlunya selama pengobatan untuk individu tertentu.
Pengobatan hipertensi pada lansia harus merupakan intervensi dini dan manajemen yang komprehensif
Diversifikasi berarti intervensi dini, manajemen yang komprehensif, intervensi berbagai faktor risiko dan kombinasi terapi anti-aterosklerotik. Dianjurkan untuk menurunkan tekanan darah secara perlahan pada pasien lansia dengan hipertensi, biasanya dalam waktu 2 hingga 3 bulan untuk membuat tekanan darah sesuai standar. Nilai tekanan darah target adalah <140/90 mmHg atau 150/90 mmHg, dan bisa lebih rendah untuk beberapa pasien. Pedoman stroke Eropa dan AS merekomendasikan bahwa tekanan darah harus diturunkan dan dipantau untuk waktu yang lama pada pasien setelah stroke atau serangan iskemik transien, dengan pengurangan rata-rata 10/5 mmHg yang bermanfaat secara signifikan, tetapi tidak terlalu rendah jika dicurigai adanya stroke hemodinamik atau stenosis karotis bilateral. Kombinasi obat untuk pengobatan hipertensi pada orang tua Terdapat kurva berbentuk "J" antara tingkat tekanan darah dan risiko kardiovaskular selama terapi antihipertensi, terutama tekanan darah diastolik. Terapi kombinasi merupakan strategi penting untuk mengoptimalkan pola pengobatan hipertensi, dan harus digunakan pada kasus hipertensi tingkat 2 atau lebih tinggi atau yang melebihi nilai target 20/10 mmHg. Penghambat enzim pengubah angiotensin (ACEI) atau antagonis reseptor angiotensin II (ARB) dan diuretik, ACEI dan antagonis kalsium (CCB), dan kombinasi ARB dan CCB mungkin merupakan rejimen kombinasi yang lebih disukai dan lebih sesuai untuk pasien hipertensi yang lebih tua, tetapi harus diperlakukan secara berbeda. Keputusan klinis untuk memulai monoterapi atau terapi kombinasi tergantung pada tingkat tekanan darah basal pasien dan gejala klinis, tetapi juga pada toleransi individu pasien terhadap penurunan tekanan darah yang cepat. Pada pasien lansia dengan hipertensi, memulai monoterapi mungkin lebih aman. Keamanan obat sangat penting pada pasien yang lebih tua Insiden reaksi obat yang merugikan pada orang berusia ≥65 tahun dua kali lebih tinggi daripada orang berusia 16-64 tahun. Perubahan farmakokinetik dan efek kinetik berhubungan dengan usia, fungsi hati dan ginjal biasanya menurun seiring bertambahnya usia, dan seringnya penggunaan beberapa obat dapat meningkatkan interaksi obat-obat. Oleh karena itu, para lansia harus menyadari kebutuhan untuk menyesuaikan dosis obat dan waspada terhadap reaksi obat yang merugikan. Untuk lansia dan orang yang lemah, prinsip "mulai dari yang kecil dan secara bertahap tingkatkan dosis" harus diikuti dan pemantauan harus diperkuat. Tingkat penurunan tekanan darah lebih penting daripada kelas obat yang digunakan Ada lima kelas obat anti-hipertensi yang biasa digunakan untuk pengobatan hipertensi pada orang tua: diuretik, CCB, ACEI, ARB dan B-blocker. Obat antihipertensi yang cocok untuk pengobatan pasien lansia dengan hipertensi harus memberikan penurunan tekanan darah 24 jam yang lembut, halus, efektif, aman, memiliki sedikit efek samping, mudah dikonsumsi dan memiliki kepatuhan yang tinggi. Diuretik dosis rendah dan CCBs kerja panjang lebih cocok untuk pengobatan awal pasien lansia dengan hipertensi. 1. Diuretik Pasien hipertensi lansia dengan sensitivitas garam tinggi dan peningkatan beban volume lebih cocok untuk pengobatan dengan diuretik. Efek samping diuretik pada metabolisme glukosa, asam urat, dan kalium darah berkaitan erat dengan variasi, dosis, durasi terapi, dan status dasar pasien. Penggunaan jangka panjang tablet reguler indapamide (2,5 mg/hari) dapat menyebabkan peningkatan kreatinin darah dan asam urat yang signifikan dan penurunan signifikan dalam kalium darah. Penggunaan klinis indapamide (2,5 mg/hari) dan hidroklorotiazid (>25 mg/hari) harus dipantau secara intensif dan dosis rendah, atau dalam kombinasi dengan diuretik pelindung kalium/antagonis reseptor aldosteron dapat mengurangi kejadian hipokalaemia dan diabetes mellitus yang baru muncul. Diuretik tiazid sebagian besar digunakan pada dosis rendah dalam kombinasi dengan ACEI atau ARB, dan diuretik tab digunakan jika laju filtrasi glomerulus (GFR) <30 ml/menit?1,73m-2. 2. CCB Formulasi kerja panjang dihydropyridine CCB lebih cocok untuk hipertensi usia lanjut dan memiliki efek pengurangan stroke yang lebih baik daripada agen antihipertensi lainnya; CCB dapat digunakan pada pasien hipertensi dengan kombinasi aterosklerosis, penyakit arteri koroner, penyakit arteri perifer dan diabetes mellitus, tetapi tidak boleh digunakan untuk mengobati pasien dengan kombinasi gagal jantung. Sejumlah kecil sediaan CCB kerja panjang telah dikaitkan dengan efek samping awal seperti sakit kepala, pembilasan dan palpitasi yang berlangsung kurang dari 24 jam dan tidak memberikan kontrol yang baik terhadap tekanan darah puncak pagi hari. efek samping terkait CCB yang umum adalah oedema, sebagian besar di pergelangan kaki, yang dapat dicegah dengan menggabungkan dengan ACEI atau ARB. 3. ACEI Obat pilihan untuk pengobatan pasien hipertensi dengan gabungan gagal jantung, diabetes mellitus, penyakit arteri koroner dan mikroproteinuria. Efek samping utama adalah batuk. Darah, kalium serum dan fungsi ginjal harus dipantau selama penerapan ACEI terutama dengan kaptopril. 4. ARB ARB memiliki efek yang lebih ringan dan efek samping yang lebih sedikit daripada ACEI, terutama batuk, dan lebih cocok untuk pasien lansia dengan hipertensi. Saat ini digunakan terutama sebagai pengobatan yang lebih disukai untuk hipertensi pada orang yang tidak beradaptasi dengan ACEI dan untuk proteinuria gabungan dan nefropati diabetik. Meskipun banyak uji klinis telah menyoroti keuntungan dari ARB tertentu, ada sedikit perbedaan dalam efek anti-hipertensinya. Crosartan adalah satu-satunya agen anti-hipertensi yang dapat sedikit mengurangi kadar asam urat darah. 5. Beta-blocker Tidak direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama untuk pasien lansia dengan hipertensi, hanya dalam kasus khusus seperti gagal jantung gabungan, aritmia cepat dan angina pektoris. Efek bisoprolol dan metoprolol suksinat tablet extended-release dapat bertahan selama 24 jam, dan waktu paruh tablet datar metoprolol tartrat hanya 8 jam. Dosis oral 2 kali/hari tidak dapat mencapai tujuan penurunan tekanan darah yang lancar selama 24 jam. 6.α-blocker Mudah menyebabkan hipotensi postural dan umumnya tidak digunakan sebagai pilihan pertama pengobatan hipertensi pada lansia. Namun, ini memiliki efek "double whammy" pada pasien hipertensi dengan BPH gabungan. Dosis harus rendah dan hipotensi postural harus dijaga. Pilihan obat untuk beberapa kondisi klinis hipertensi tertentu pada lansia 1. Hipertensi sistolik sederhana (ISH) CCB dan diuretik dosis rendah memiliki beberapa keuntungan dalam pengobatan ISH, yang menyumbang 60% sampai 80% hipertensi pada orang tua. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa besarnya penurunan tekanan darah sistolik oleh nitrat secara signifikan lebih besar daripada penurunan tekanan darah diastolik, tetapi efek samping sakit kepala sering terjadi dan sangat mudah menghasilkan resistensi obat, dan kemanjuran jangka panjangnya tidak dapat diandalkan. Carvedilol memiliki efek pemblokiran reseptor alfa dan beta dan dapat secara signifikan mengurangi tekanan darah sistolik, dengan sedikit efek pada tekanan darah diastolik. 2. Hipertensi yang sulit diatasi Hipertensi adalah suatu kondisi di mana 20% hingga 30% pasien mengalami hipertensi yang tidak dapat diatasi, dan lebih sering terjadi pada pasien usia lanjut. Langkah pertama adalah menemukan penyebab ketidakmampuan dan mengambil tindakan penanggulangan yang ditargetkan. (1) Usia lanjut, tingkat tekanan darah awal yang tinggi, obesitas, diet tinggi garam, penyakit ginjal kronis, diabetes mellitus dan hipertrofi ventrikel kiri meningkatkan risiko hipertensi yang tidak dapat diatasi; (ii) Stenosis arteri ginjal sekunder akibat penyakit ginjal kronis dan aterosklerosis ginjal; (iii) Sindrom apnea tidur terdapat pada 83% pasien dengan hipertensi rekalsitran, dan pencapaian hipertensi sangat meningkat dengan terapi tekanan saluran napas positif (CPAP); (iv) Kepatuhan yang buruk terhadap pengobatan dan rejimen pengobatan yang tidak tepat; Pengaruh obat-obatan, khususnya NSAID. Tindakan pengobatan untuk hipertensi persisten meliputi. (1) pengurangan berat badan dan diet rendah garam. Pembatasan garam dapat mengurangi tekanan darah sistolik sebesar 5-10 mmHg dan tekanan darah diastolik sebesar 2-6 mmHg; Di antara obat antihipertensi yang umum digunakan, digunakan sediaan jangka panjang atau racikan, dan diuretik sering diperlukan; (iii) Dalam kombinasi multi-obat, antagonis reseptor aldosteron seperti spironolakton dan amilorida dapat digunakan untuk mengurangi tekanan darah pasien lebih lanjut; Obat anti-hipertensi yang diminum pada malam hari sebelum tidur dapat menurunkan tekanan darah lebih besar daripada yang diminum pada siang hari. 3. Volatilitas tekanan darah tinggi Variabilitas tekanan darah tinggi, tekanan darah puncak pagi hari, dan tekanan darah non-arrythmic lebih sering terjadi pada pasien hipertensi lansia, dan sebagian besar terkait dengan ketidakmampuan untuk mempertahankan penurunan tekanan darah yang stabil selama 24 jam dengan dosis pagi tunggal. Dalam sebuah penelitian terhadap 1306 pasien dengan hipertensi yang tidak dapat diatasi, tekanan darah sistolik dan diastolik rata-rata 24 jam lebih rendah pada mereka yang minum setidaknya satu obat anti-hipertensi sebelum tidur, dan proporsi non-aspirasi menurun dari 83% menjadi 40% (p<0,01). Waktu terapi obat harus dipilih sesuai dengan rutinitas masing-masing pasien dan variabilitas tekanan darah 24 jam. CCBs kerja panjang dan sebagian besar ACEI/ARBs halus, tahan lama dan meningkatkan variabilitas tekanan darah. Dosis waktu tidur memberikan kontrol yang lebih baik terhadap tekanan darah ambulatori dan mengurangi kejadian tekanan darah non-aritmia dan kejadian kardiovaskular. Namun, pada orang tua dan pada pasien dengan penyakit serebrovaskular yang sudah mapan, autoregulasi serebrovaskular terganggu dan dosis waktu tidur pada pasien ini mungkin memiliki lebih sedikit kerugian.