Pasien, lahir pada bulan November 1976, adalah seorang pria berusia 33 tahun berjenis kelamin sosial, yang dirawat di rumah sakit dengan “tekanan darah tinggi selama 17 tahun dengan kelemahan berulang selama 10 tahun dan hematuria periodik selama enam bulan”. Pasien ditemukan memiliki tekanan darah tinggi sekitar 140/100mmHg selama pemeriksaan fisik 17 tahun yang lalu, tetapi tidak memperhatikan hal itu karena tidak ada pusing, sakit kepala, sesak dada atau jantung berdebar. Sembilan bulan yang lalu, pasien tiba-tiba merasakan kelemahan pada tungkai kanan pada malam hari dalam keadaan tenang dan mengalami kesulitan dalam bergerak, yang berlangsung selama 30 menit dan kemudian membaik dengan sendirinya, tanpa memberikan perhatian khusus. Tungkai atas kanan sama sekali tidak bisa digerakkan dan jari-jarinya tidak bisa diluruskan dengan fleksi; tungkai bawah kanan mengalami penurunan kekuatan otot dan memerlukan bantuan untuk berjalan. Tekanan darah diukur di rumah sakit setempat pada 174/129 mmHg, MRI menunjukkan “fokus infark di tubuh paraventrikular kiri, beberapa fokus iskemik di lobus frontoparietal bilateral, yang disebabkan oleh kista arachnoid di celah lateral kiri”. (P): 11,9 ng/ml dan testosteron (T): 6,7 ng/ml meningkat, sementara estradiol (E2) dan aldosteron normal. CT kelenjar adrenal menunjukkan “pembesaran kelenjar adrenal kanan dan kelenjar adrenal kiri yang ditandai”. Pemeriksaan lebih lanjut mengungkapkan bahwa alat kelamin luar pasien tampaknya laki-laki, tetapi tidak ada testis dalam skrotum, penisnya pendek dan ada hipospadia. Diagnosis hiperplasia adrenokortikal kongenital (CAH) sekunder akibat hipertensi telah ditegakkan. Regimen pengobatan yang diberikan adalah kortison asetat 25mg pada jam 8 pagi, jam 2 siang 12,5mg saat makan siang, ambrisentan 60mg/hari, enalapril 10mg/hari, dan bacitracin 30mg/hari. Setelah minum obat, ada tonjolan payudara bilateral dengan sensasi distensi dan nyeri. 2 bulan yang lalu, ada hematuria bulanan yang teratur tanpa frekuensi, urgensi, nyeri saat buang air kecil atau kesulitan buang air kecil, yang berlangsung selama 4-5 hari dan menghilang dengan sendirinya. Orang tua pasien tidak serumpun, pasien lahir cukup bulan, berat badan dan tinggi badan normal saat lahir, tetapi jenis kelamin alat kelamin luarnya ambigu, “penis” pendek dan selaput lendir “kelenjar” memerah dan lembab. Pada usia 9 tahun, tinggi badan anak mencapai 137 cm, tetapi tidak terus tumbuh setelahnya dan secara bertahap tertinggal di belakang teman sebayanya. Juga terdapat peningkatan yang nyata pada rambut di seluruh tubuh, lebih jelas pada tungkai, dan pigmentasi pada kulit dan selaput lendir. Di masa dewasa, pasien bertunangan dengan seorang wanita dan melakukan hubungan seksual, tetapi kualitas kehidupan seksualnya tidak tinggi karena “penis” pendek saat ereksi. Pasien memiliki kecerdasan normal (prestasi akademik sedang hingga tinggi) dan rentan terhadap “pilek” selama masa kanak-kanaknya. Ibunya memiliki dua anak sebelum dia, tetapi keduanya meninggal setelah lahir. Dia memiliki seorang adik laki-laki yang dalam keadaan sehat. Pemeriksaan fisik: tinggi badan: 137 cm, berat badan: 88 kg, BMI: 22,9 Kg/m2, tinggi badan bagian atas: 77 cm, tinggi badan bagian bawah: 60 cm, rentang lengan: 131,5 cm, pikiran jernih, semangat yang baik, bicara lancar, kaki kanan pincang. Dia memiliki rambut kemaluan dan ketiak yang lebat, skor rambut Ferriman-Gallway 27 dan perkembangan payudara Tanner tahap II. Denyut jantung 60 denyut/menit, berirama, dengan bunyi jantung yang kuat dan murmur grade II-III yang terdengar di daerah apikal. Peningkatan tonus otot pada tungkai atas kanan, seperti pipa timbal, kekuatan otot grade IV, tonus otot sisi kiri, kekuatan otot normal, jari-jari sisi kanan meringkuk dan tidak dapat meluruskan dirinya sendiri, refleks bisep/periosteal bilateral (++), tanda Hoffmann (+), peningkatan tonus otot pada tungkai bawah kanan, refleks lutut (++++), refleks pergelangan kaki (++++), bin clonus (+), ankle clonus (+), kekuatan otot normal, kekuatan otot tungkai bawah kiri. tonus otot normal, refleks lutut (++), tanda Barr positif yang mencurigakan di sebelah kanan, tanda Barr di sebelah kiri (+), tanda Gordon, tanda Oppenheim, tanda Chadock, Romberg (-) di kedua sisi. Denyut arteri pedis dorsalis bilateral normal, refleks fisiologis ada dan refleks patologis tidak ditimbulkan. Penampilan vulva pria, penis pendek, lubang uretra di akar penis, tidak adanya testis dalam skrotum. Investigasi tambahan: fungsi hati dan ginjal, elektrolit darah, lipid, hormon pertumbuhan, fungsi tiroid, kortisol, aktivitas renin plasma-angiotensin II-aldosteron, OGTT + pelepasan insulin normal, hormon adrenokortikotropik (ACTH) 539,80 (nilai normal: 12,0-78,0 pg/ml), hormon seks: LH 3,79 (nilai normal pada fase folikuler: 2,6-26,5 mIU/ml) FSH 4.19 (nilai normal pada fase folikuler: 3.4-21.6 mIU/ml), E2 25.00 (nilai normal pada fase folikuler: 35-169 pg/ml), P 2.20 (nilai normal pada fase folikuler: <0.1-0.3 ng/ml), prolaktin (PRL) 28.81 (nilai normal: 1.2-29.9 ng/ml), T 0.19 (nilai normal: 0.1-0.8 ng/ml), 17-OHP 14.96 ( 0,40-1,02 ng/ml), globulin pengikat hormon seks (SHBG) 22,60 (19,8-155,2 nmol/L), DHEA-S 8,70 (95,8-511,7 μg/dl). USG ginekologi: organ reproduksi wanita terlihat di panggul, ketebalan endometrium 5 mm, 8 area anechoic seperti folikel di ovarium kiri dengan diameter maksimum 13 mm dalam satu bagian, 10 area anechoic seperti folikel di ovarium kanan dengan diameter 5-8 mm. USG payudara: perkembangan payudara pria. Pemindaian MR hipofisis: morfologi hipofisis penuh dengan beberapa fokus sinyal abnormal di daerah ganglia basal bilateral. CT kelenjar adrenal: hiperplasia kongenital kelenjar adrenal bilateral dengan lipoma medula adrenal kiri dan adenoma adrenal kanan. Direktur Radiologi Fang Wenqiang membaca film: cranial MR scan + pencitraan difusi membaca film: bercak kecil T1W rendah dan sinyal FLAIR rendah terlihat di wilayah ganglia basal bilateral, fokus sinyal abnormal tambal sulam kecil yang tersebar terlihat di wilayah ganglia basal bilateral, lobus frontal dan lobus parietal, sinyal yang sama dan sedikit rendah tidak terlihat jelas di T1W, sinyal tinggi tidak ditekan dalam fokus FLAIR, dan tidak ada peningkatan sinyal yang signifikan terlihat pada fokus DWI. Tidak ada pelebaran, pembesaran atau penyempitan ventrikel, kolam otak atau sulkus yang signifikan. Tidak ada perpindahan struktur garis tengah. Tidak ada sinyal abnormal yang signifikan di area sinus paranasal yang ditampilkan. Diagnosis pencitraan adalah: infark serebral di daerah ganglia basal bilateral dengan fokus kecil iskemia yang tersebar di daerah ganglia basal bilateral, lobus frontal dan lobus parietal. CT scan kelenjar adrenal menunjukkan penebalan kelenjar adrenal kiri, bayangan densitas campuran yang tidak teratur, bayangan densitas lemak negatif, bayangan densitas jaringan lunak dan fokus kalsifikasi berbintik-bintik, dengan peningkatan komponen padat. Diagnosis pencitraan adalah: hiperplasia kongenital kedua kelenjar adrenal dengan lipoma meduler kelenjar adrenal kiri dan kemungkinan adenoma kelenjar adrenal kanan. Presentasi klinis pasien dan investigasi laboratorium mengarah pada diagnosis pasti hiperplasia adrenokortikal kongenital. Pencitraan kelenjar adrenal tidak hanya menunjukkan penebalan seluruh korteks adrenal, tetapi juga hiperplasia jaringan adiposa medula adrenal. Diperkirakan bahwa hal ini disebabkan oleh perubahan dalam jaringan adiposa meduler sebagai akibat dari ACTH yang berkepanjangan dan meningkat secara abnormal. Untuk memastikan diagnosis lebih lanjut, pembedahan atau biopsi tusukan dapat dilakukan. Sun Shuyue, dokter yang merawat: Riwayat pasien, presentasi klinis, dan investigasi tambahan mengungkapkan fitur-fitur berikut: jenis kelamin laki-laki dengan jenis kelamin kromosom perempuan, pasien pseudohermafrodit perempuan. Dia dibesarkan sebagai anak laki-laki karena dia memiliki alat kelamin internal perempuan dan alat kelamin eksternal laki-laki. Dia tumbuh sangat cepat di masa kanak-kanak, dan karakteristik seksual laki-lakinya muncul sangat awal dan sangat jelas secara tidak normal. Di sisi lain, pasien memiliki riwayat hipertensi yang panjang yang dimulai pada masa remaja dan ditoleransi jauh sebelum pengobatan ditunda, mengakibatkan stroke sebelum usia 40 tahun, serta hipokalemia dengan kadar aldosteron normal. Kadar F dalam darah dan urin hanya dalam kisaran normal relatif terhadap ACTH yang meningkat secara berlebihan, menunjukkan relatif kurangnya fungsi adrenokortikal, dan kami juga mengamati peningkatan 17-OHP. Terdapat hiperplasia korteks adrenal pada pencitraan dan diagnosis hiperplasia adrenokortikal kongenital (CAH) sudah jelas. Dengan mengacu pada semua indikator, tipe defisiensi 11 beta hidroksilase dipertimbangkan, yang selanjutnya dikonfirmasi oleh diagnosis genetik. Ahli endokrinologi di rumah sakit setempat juga mempertimbangkan kondisi yang jarang terjadi ini dan memberikan penggantian glukokortikoid dan obat antihipertensi untuk mengontrol tekanan darah, dan juga memilih untuk merawat pasien dengan dosis Androstadine yang lebih tinggi mengingat koeksistensi hipokalaemia dan hiperandrogenemia, untuk memusuhi efek hiperandrogenisme sambil memusuhi efek hipotensi dan peningkatan kalium dari kortikosteroid garam. Tekanan darah pasien turun, kalium darahnya kembali normal dan payudaranya membesar dengan pembengkakan yang menyakitkan, dan setelah kadar androgennya turun, penekanan gonadotropin hipofisis diangkat dan fungsi ovarium pulih. Akibatnya, darah menstruasi dikeluarkan seolah-olah itu adalah "hematuria" selama beberapa hari, dan dengan penggantian glukokortikoid, siklus menstruasi menjadi teratur, menghasilkan "hematuria" berkala. Masalahnya adalah bahwa meskipun telah dilakukan penggantian glukokortikoid-kortison, ACTH pasien masih jauh lebih tinggi dari normal dan jenis kelamin sosial dan psikologis pasien adalah laki-laki. Oleh karena itu, perlu menyesuaikan pengobatan untuk mengatasi masalah dan memberi pasien lebih banyak waktu untuk secara bertahap menerima perubahan sebagai periode penyangga psikologis. Profesor Wang Weiqing: Pada CAH, defisiensi 11-beta hidroksilase harus dibedakan dari aldosteronisme primer, pheochromocytoma, sindrom Cushing, tumor adrenal, jenis CAH lainnya seperti defisiensi 21-alfa hidroksilase, defisiensi 17-alfa hidroksilase, atau hiperaldosteronisme 3-beta hidroksisteroid dehidrogenase, tuberkulosis adrenal, limfoma adrenal dan penyakit lainnya. Karena defisiensi kortisol pada CAH hanya merupakan defisiensi relatif, pengobatan dengan glukokortikoid kerja sedang hingga panjang seperti deksametason harus digunakan sebagai terapi pelengkap untuk menekan sekresi ACTH yang berlebihan. Pada anak-anak dengan CAH yang belum mencapai usia dewasa, deksametason memiliki efek penghambatan yang lebih kuat pada pertumbuhan skeletal, sehingga kortison kerja pendek, yang memiliki struktur molekul yang lebih mirip dengan kortisol, adalah tepat. Pasien belum tumbuh lebih tinggi sejak usia 9 tahun dan epifisis telah menutup, menunjukkan bahwa kerangka sudah diatur dan tidak ada efek glukokortikoid pada perkembangan kerangka. Oleh karena itu, deksametason glukokortikoid kerja panjang dapat digunakan, dengan 0,75mg sebagai dosis awal, diminum setiap malam menjelang tidur. Karena kekurangan 11-beta hidroksilase, sintesis aldosteron tidak memadai dan zat prekursornya deoxycorticosterone (DOC) terakumulasi dalam jumlah besar, sementara DOC memiliki efek garam dan glukokortikoid yang kuat dan dapat menggantikan aldosteron. Kelebihan DOC juga dapat menyebabkan hipertensi dan hipokalemia. Dalam hal patogenesis, selama terapi suplementasi glukokortikoid yang tepat diambil untuk menghambat stimulasi korteks adrenal oleh sekresi ATCH yang berlebihan, produksi DOC secara alami akan berkurang dan masalahnya akan terpecahkan pada akarnya, sedangkan Ativan, misalnya, hanya mengurangi aksi hormon pada tingkat reseptor dan tidak mengurangi produksi DOC, yang tidak tepat sebagai pilihan pertama pengobatan. Ativan juga memiliki efek antagonis pada androgen dan digunakan dalam dosis yang lebih besar oleh pasien. Pasien telah menunjukkan tanda-tanda perkembangan payudara, yang mungkin merupakan hal yang baik bagi seorang wanita, tetapi bagi pasien, perubahan jenis kelamin belum sepenuhnya diterima, atau pasien belum memutuskan orientasi gendernya di masa depan, dan oleh karena itu penghentian ambrisentin dianjurkan. Untuk pilihan obat antihipertensi, obat golongan ACEI dan CCB lebih diutamakan untuk kontrol tekanan darah dan dikombinasikan dengan obat agregasi anti-platelet. Direktur Urologi Sun Fukang: Diagnosis pasien CAH sudah jelas. Pada beberapa pasien CAH, lipoma medula adrenal dapat ditemukan pada pencitraan adrenal, dan pasien ini juga menunjukkan hal yang sama. Lipoma medula adrenal kadang-kadang tidak dapat dibedakan dari lipoma otot polos vaskular ginjal pada pencitraan dan bergantung pada diagnosis patologis. Bagaimanapun juga, keduanya adalah tumor jinak dan memiliki prognosis yang baik, meskipun keduanya juga bisa mengancam jiwa jika tumbuh dengan cepat dalam waktu singkat atau mengalami perdarahan. Pada prinsipnya, reseksi bedah dapat dipertimbangkan untuk tumor yang lebih besar dari 3,5 cm. Karena pasien mengalami stroke baru-baru ini, pembedahan tidak diindikasikan untuk saat ini. Kami menyarankan agar pasien melanjutkan pengobatan medis, menindaklanjuti secara teratur dengan CT kelenjar adrenal dan mempertimbangkan operasi pengangkatan lipoma meduler jika perlu, dan pemeriksaan patologis untuk memperjelas diagnosis. Prof Ning Guang: Insiden CAH adalah sekitar 1:10.000, cacat 21-alfa hidroksilase adalah yang paling umum, sementara cacat 11-beta hidroksilase jarang dilaporkan di Tiongkok, dan empat kasus telah didiagnosis di departemen kami. Karena penyakit ini sering muncul dengan hipertensi dengan hiperplasia adrenal sebagai gejala pertama, penyakit ini dapat dengan mudah salah didiagnosis sebagai tumor adrenal dan menjalani adrenalektomi di satu sisi, sementara hiperplasia adrenal di sisi lain lebih jelas dan gejala pasien akan lebih parah setelah operasi. Oleh karena itu, pada pasien hipertensi dengan hipokalemia onset muda, pubertas dini pada laki-laki dan pseudohermaphroditism pada wanita, serta hiperplasia adrenal bilateral, kemungkinan penyakit ini harus dipertimbangkan dan harus diskrining dengan hati-hati untuk ACTH, ritme kortisol, 17-OHP, hormon seks dan renin-angiotensin-aldosteron untuk menyingkirkannya. Pasien ini memiliki gejala yang khas dan diagnosis yang jelas, dan jarang sekali dia memiliki presentasi "hematuria" yang feminin, maskulin, dan siklis. Pengobatan saat ini harus difokuskan untuk menghilangkan kerusakan yang disebabkan oleh hipertensi dan hipokalemia sesegera mungkin dan operasi buta tidak dianjurkan. Tidak disarankan untuk membuat keputusan yang tergesa-gesa tentang orientasi gender pasien di masa depan, tetapi memberikan waktu kepada pasien untuk mempertimbangkannya dan, jika perlu, meminta psikiater untuk memberikan konseling psikologis, sepenuhnya menghormati gagasan pasien dan mengembangkan rencana perawatan yang efektif. Tindak lanjut pasien: Setelah 5 bulan pengobatan sesuai dengan rencana pengobatan kami, gejala hirsutisme dan kulit gelap telah berkurang secara signifikan, tidak ada episode hipokalemia, nyeri payudara telah berkurang, dan "hematuria" periodik teratur sebulan sekali, tetapi dua episode terakhir dari "hematuria" disertai oleh Dua episode terakhir "hematuria" disertai dengan sering buang air kecil, dan sel darah putih (+) ditemukan dalam urin rutin. Elektrolit darahnya normal, ACTH 31,1 pg/ml, P 0,60 ng/ml, T 0,30 ng/ml, 17-OHP 3,19 ng/mljun semuanya menurun, LH 10,17 mIU/ml, FSH 3,78 mIU/ml, E2 39,00 pg/ml, USG ginekologi menunjukkan ovarium polikistik. Setelah minum obat, dia merasakan ketidaknyamanan ringan di perut bagian atas dan tengah dengan refluks asam dan menambahkan Pantoloc sebagai pelindung mukosa lambung. Pasien dikonsultasikan dan disarankan untuk tidak berorientasi pada jenis kelamin untuk saat ini, untuk mempertahankan status saat ini dan melanjutkan rejimen pengobatan asli dengan tinjauan rutin terhadap semua parameter endokrin. Gambar 1: Diagram skematis perjalanan patofisiologis defisiensi 11 beta hidroksilase Gambar 2: Perawakan pendek, ekstremitas berbulu, tangan dan kaki kecil, pigmentasi keluar dari lipatan sendi kulit, payudara Tanner tahap II Gambar 3: Klitoris seperti penis kecil, labia majora menyatu seperti skrotum, testis tidak ada, hipospadia Gambar 4: Hiperplasia adrenal bilateral dengan lipoma meduler di kiri dan nodul di kanan