Teknik pengambilan sampel endometrium berbasis rawat jalan sebagian besar telah menggantikan kuretase diagnostik sebagai metode pilihan untuk diagnosis lesi endometrium. Teknik-teknik ini menawarkan pilihan invasif minimal untuk diagnosis kanker endometrium, hiperplasia dan perubahan patologis endometrium lainnya.
Keuntungan dari pengambilan sampel endometrium adalah
Dapat dilakukan secara rawat jalan tanpa memerlukan ruang operasi (mengingat keterbatasan perawatan rawat jalan saat ini di rumah sakit kami, kami tetap merekomendasikan agar pengambilan sampel endometrium dilakukan dalam prosedur rawat jalan).
Ini dapat dilakukan tanpa anestesi atau hanya dengan anestesi lokal. Tidak diperlukan atau hanya sedikit dilatasi serviks.
Mengurangi risiko perforasi uterus (0,1-0,2% untuk pengambilan sampel endometrium rawat jalan; 0,3-2,6% untuk kuretase).
Waktu operasi singkat, dengan waktu pengambilan sampel aktual 5-15 detik. Murah. Pengambilan sampel IUD juga dapat dilakukan dalam kasus pemasangan IUD. Volume sampel dan kondisi pengambilan sampel Sejumlah besar penelitian telah menunjukkan bahwa teknik pengambilan sampel endometrium dapat memperoleh jumlah endometrium yang cukup untuk tujuan diagnostik. Spesimen dapat diperoleh dengan pengambilan sampel pada lebih dari 90% pasien. Namun demikian, perlu dicatat bahwa alat pengambilan sampel ini tidak memungkinkan visualisasi langsung rongga rahim dan oleh karena itu lebih efektif dalam mendiagnosis lesi endometrium yang luas daripada lesi yang terlokalisasi seperti polip endometrium. Pengambilan sampel endometrium harus menyediakan patolog dengan jumlah spesimen yang cukup untuk diagnosis patologis. Kecukupan sampel sangat tergantung pada keterampilan operator. Pedoman Gynecologic Oncology Society tidak merekomendasikan penggunaan perangkat yang dapat menyebabkan ekstrusi spesimen (perangkat dengan forsep), kauter (cincin termal) atau spesimen yang terlalu kecil (perangkat dengan forsep).
Indikasi dan kontraindikasi Indikasi.
Wanita dengan perdarahan uterus abnormal atau temuan sitologi serviks abnormal tertentu untuk menilai adanya tumor endometrium Wanita yang berisiko tinggi mengalami tumor endometrium atau dengan riwayat tumor endometrium Skrining kanker endometrium Wanita yang menjalani perawatan pelestarian kesuburan untuk kanker endometrium harus menjalani pengambilan sampel endometrium secara teratur.
Wanita dengan sindrom Lynch (kanker usus besar non-poliposis herediter) perlu diuji untuk kanker endometrium. Tidak ada pedoman untuk skrining rutin pada wanita dengan faktor risiko lain dan keputusan perlu dibuat secara individual.
Pengambilan sampel endometrium digunakan oleh beberapa dokter sebagai sarana penilaian infertilitas, tetapi penggunaan klinisnya terbatas.
Kontraindikasi Satu-satunya kontraindikasi absolut untuk pengambilan sampel endometrium adalah kehamilan intrauterin dengan janin yang layak dan keinginan untuk melanjutkan kehamilan.
Kecenderungan perdarahan merupakan kontraindikasi relatif, karena perdarahan hebat dapat terjadi pada pasien ini. Secara keseluruhan, pengambilan sampel endotel dapat dilakukan pada pasien yang menggunakan antikoagulasi jika parameter koagulasi stabil dan dalam kisaran pengobatan standar. Jika kecenderungan perdarahan tidak terkendali dan pasien memerlukan biopsi endotel, maka harus dikonsultasikan dengan spesialis yang menangani masalah koagulasi pasien. Pasien-pasien ini mungkin perlu membalikkan terapi antikoagulan mereka atau menerima perawatan lain (misalnya, desoxypressin). Wanita dengan kecenderungan perdarahan yang tidak terkendali harus menjalani biopsi endometrium yang dilakukan di ruang operasi, dengan persiapan darah dan anestesi.
Dalam kasus infeksi vagina, serviks atau panggul akut, biopsi endometrium harus ditunda sampai infeksi terkontrol, jika memungkinkan.
Dalam kasus yang jarang terjadi di mana pengambilan sampel endometrium diperlukan pada pasien dengan kanker serviks, lesi serviks yang obstruktif mungkin merupakan kontraindikasi relatif pada beberapa pasien dan dapat mengakibatkan peningkatan risiko perdarahan dan perforasi uterus.
Pengambilan sampel endometrium dapat dilakukan dengan alat kontrasepsi dalam rahim (IUD) yang terpasang tanpa komplikasi. Tidak ada penelitian tentang apakah pengambilan sampel endometrium dengan IUD mempengaruhi diagnosis.
Indikasi kuretase diagnostik berdasarkan hasil pengambilan sampel aspirasi endometrium tidak memerlukan kuretase diagnostik lebih lanjut pada kasus-kasus berikut.
Diagnosis patologis endometrium yang disedot jelas, dan pengikisan diagnostik lebih lanjut tidak diperlukan jika diagnosis patologis definitif untuk kanker endometrium.
Diagnosis patologis endometrium aspirasi menunjukkan endometrium normal, dan penatalaksanaan lebih lanjut tidak diperlukan jika perdarahan uterus yang abnormal dapat diatasi dengan pengobatan simtomatik hemostatik dan antiinflamasi atau terapi hormonal, dan ultrasonografi tidak menunjukkan adanya okupasi yang abnormal.
Kuretase diagnostik lebih lanjut diperlukan dalam kasus-kasus berikut ini (dalam kasus ini, kuretase diagnostik yang dipandu histeroskopi, dan bukan kuretase buta, direkomendasikan)
Aspirasi diagnosis patologis endometrium tidak mengungkapkan lesi endometrium, tetapi gejala tetap ada dengan manajemen simtomatik.
Tidak ada lesi endometrium yang terdeteksi oleh endopatologi aspirasi, tetapi ultrasonografi masih menunjukkan okupansi intrauterin atau heterogenitas endometrium.
Lesi endometrium dideteksi oleh endopatologi aspirasi dan diagnosis lebih lanjut diperlukan untuk menyingkirkan lesi yang lebih tinggi tingkatannya.
Wanita berisiko tinggi kanker endometrium yang biopsi endometrium rawat jalan tidak menunjukkan lesi dan yang biopsi endometrium rawat jalan tidak mengambil jaringan yang cukup untuk diagnosis patologis dan yang stenosis serviksnya menghalangi biopsi rawat jalan dan yang harus menjalani prosedur lain, seperti histeroskopi atau laparoskopi, harus melewatkan pengambilan sampel endometrium dan langsung melanjutkan ke kuretase diagnostik dalam kasus-kasus berikut
Pengobatan aborsi tidak lengkap, aborsi refrakter, aborsi indolen, aborsi yang terinfeksi dan induksi persalinan.
Pengobatan awal gravida.
Penanganan sementara perdarahan vagina yang berkepanjangan atau berat, apabila terapi hormonal gagal.
Aspirasi (tanpa dilatasi serviks) dapat digunakan untuk mengobati perdarahan pasca persalinan karena tertahannya bahan kehamilan Persiapan pra-operasi Anestesi —- Pengambilan sampel endometrium rawat jalan biasanya tidak menyebabkan rasa sakit yang parah. Ketidaknyamanan pasien dapat dikurangi dengan: informasi yang memadai; penjelasan sebelum setiap langkah dilakukan; dan menghindari penggunaan dilatasi serviks mekanis dan/atau forsep serviks jika memungkinkan. Sebagian besar klinisi merekomendasikan pemberian obat antiinflamasi non-steroid oral 30-60 menit sebelum operasi untuk mengurangi kejadian spasme serviks, dan beberapa institusi menggunakan anestesi blok paracentesis atau penanaman obat anestesi lokal intrauterin.
Persiapan dan pelebaran serviks —- Sebagian besar wanita tidak memerlukan persiapan dan pelebaran serviks, terutama wanita premenopause. Beberapa wanita yang tidak dapat memasang sampler tanpa pelebaran serviks dapat diberikan misoprostol (200-400 μg) yang diberikan secara oral atau ditempatkan secara vaginal pada malam sebelum prosedur. Penempatan vagina tampaknya lebih efektif daripada penempatan oral.
Wanita dengan stenosis serviks memerlukan pelebaran serviks secara mekanis di bawah anestesi umum atau regional atau panduan ultrasound untuk menyelesaikan pengambilan sampel endoserviks.
Antibiotik profilaksis —- Pengambilan sampel endometrium tidak memerlukan antibiotik profilaksis untuk mencegah infeksi tempat pembedahan atau endokarditis bakteri.
Prosedur —- Langkah-langkah dasar yang umum untuk semua pengambilan sampel endokardial adalah sebagai berikut.
Pasien ditempatkan dalam posisi kandung kemih terpotong.
Lakukan pemeriksaan bimanual, dengan memberikan perhatian khusus pada ukuran, bentuk dan posisi rahim.
Spekulum ditempatkan untuk mengekspos serviks.
Leher rahim dibersihkan dengan larutan desinfektan (misalnya povidone-iodine), yang dilakukan oleh beberapa dokter tetapi tidak semua dokter.
Pada banyak wanita, spekulum dimasukkan langsung ke dalam serviks tanpa memerlukan forsep serviks untuk memegang serviks. Penggunaan forsep serviks dapat meningkatkan ketidaknyamanan pasien.
Jika rahim tidak median, forsep serviks harus digunakan. Dalam hal ini, bibir anterior serviks digenggam dengan penggenggam serviks (menjaga gigi tetap horisontal) dan ditarik ke arah operator untuk meratakan sudut tubuh rahim serviks. Meluruskan sumbu uterus mengurangi risiko perforasi uterus. Jika forsep genggam serviks diperlukan dan anestesi paracentesis tidak dilakukan, kita dapat menggunakan anestesi lokal (misalnya gel benzokain 2% atau semprotan benzokain 20%) yang disemprotkan pada lokasi di mana forsep genggam serviks akan ditempatkan. Membiarkan pasien batuk saat menempatkan forsep penggenggam serviks juga dapat mengurangi ketidaknyamanan.
Dengan menggunakan kekuatan yang stabil dan moderat, alat pengambilan sampel secara perlahan-lahan dimasukkan melalui os serviks ke fundus uterus. Berhentilah ketika terjadi perlawanan.
Jika alat pengambilan sampel tidak muat melalui kanal serviks, tempatkan cervical grasper (jika belum digunakan) dan dengan lembut melebarkan kanal menggunakan Hegar kecil (1-4 mm).
Banyak alat pengambilan sampel ditandai dengan skala sehingga kedalaman rongga rahim dapat diukur. Kedalaman rata-rata rongga rahim antara 6 dan 200 px.
Satu tangan memegang selubung luar sampler di tempatnya sementara tangan yang lain menarik keluar inti bagian dalam sejauh mungkin untuk menciptakan hisapan.
Tarik sampler ketika seluruh pipet terisi dengan sampel. Sampel didorong keluar dan ditempatkan dalam larutan formalin. Jika tidak cukup jaringan yang diambil sampelnya, lakukan operasi aspirasi lagi. Hal ini dapat diulangi untuk pasien yang sama jika sampler tidak terkontaminasi; sampler tidak boleh menyentuh formalin.
Lepaskan forsep penggenggam serviks. Jika ada pendarahan, hentikan pendarahan dengan menekannya dengan kapas. Jika pendarahan berlanjut, kauterisasi lokasi pendarahan dengan larutan sulfat besi alkali (larutan Monsel) atau batang perak nitrat.
Jika alat aspirasi digunakan, jangan biarkan selubung luar alat keluar melampaui pembukaan serviks eksternal, jika tidak, tekanan negatif akan hilang. Jika hal ini terjadi, tiriskan isi tabung isap ke dalam larutan formalin dan kemudian tempatkan kembali alat pengambilan sampel ke dalam rongga rahim. Biasanya perlu melakukan beberapa operasi untuk memastikan volume sampel yang memadai.
Perangkat aspirasi endometrium Perangkat pengambilan sampel aspirasi endometrium adalah kanula dengan sisipan piston dan selubung luar. Ketika kanula ditempatkan di rongga rahim, sisipan piston dipompa ke belakang, menciptakan tekanan negatif yang menarik jaringan endometrium ke dalam alat pengambilan sampel. Sebagian besar perangkat pengambilan sampel menggunakan tekanan negatif yang rendah. Namun demikian, beberapa perangkat memiliki tabung sampel atau jarum suntik yang melekat pada ujung sampler, sehingga menciptakan tekanan negatif yang lebih tinggi dan memungkinkan lebih banyak jaringan diperoleh.
Perangkat tekanan rendah —- Perangkat aspirasi endokardial tekanan rendah (misalnya Pipelle, Endocell) adalah perangkat pengambilan sampel endokardial yang paling umum digunakan. Terdiri dari inti dalam polipropilena yang dapat ditekuk dan selubung luar, berdiameter kurang dari 3 mm. ujung distal sampler memiliki lubang lateral berdiameter 2,4 mm atau kurang, di mana jaringan endotel ditarik ke dalam lumen. Sifat sampler yang dapat ditekuk memungkinkannya untuk disesuaikan dengan morfologi rongga rahim dan mengurangi timbulnya kejang.
Biasanya 5-15% dari endometrium dapat diambil sampelnya. Tingkat kegagalan untuk biopsi endoaspirasi tekanan rendah adalah sekitar 0-8%.
Meningkatkan jumlah jaringan yang diperoleh dicapai dengan menggabungkan teknik memutar dan mengikis secara rotasi selama proses aspirasi. Dalam metode ini, alat pengambilan sampel ditempatkan di dasar rahim dan kemudian secara bertahap ditarik ke luar ke segmen rahim bagian bawah, bergantian antara teknik memutar dan menggores. Terdapat data terbatas mengenai efektivitas teknik gabungan ini. Dalam sebuah studi retrospektif, berdasarkan penilaian patologis yang konsisten, kombinasi pemuntiran putar dan pengikisan menghasilkan spesimen yang memadai pada 95% pasien, dibandingkan dengan tingkat keberhasilan 77% dengan pemuntiran putar saja.
Alat bertekanan tinggi —- Alat bertekanan tinggi (misalnya, Vabra suction, Karman cannula) lebih jarang digunakan daripada alat bertekanan rendah karena dapat menyebabkan ketidaknyamanan yang lebih besar bagi pasien. Alat-alat ini tidak boleh dibengkokkan dan sering kali memerlukan penggunaan forsep penggenggam serviks, pelebaran kanal serviks dan anestesi blok paracervical.
Sistem Vabra dan Karman memiliki keuntungan untuk mendapatkan volume jaringan yang lebih besar yang sebanding dengan kuretase diagnostik. Alat-alat ini umumnya digunakan pada pasien dengan perdarahan uterus dalam jumlah sedang, karena menurut pengalaman penulis, alat ini dapat digunakan tidak hanya untuk diagnosis tetapi juga untuk pengobatan.
Vabra —- Perangkat hisap Vabra adalah tabung plastik sekali pakai 4mm atau perangkat baja tahan karat 2 atau 3mm. Pompa tekanan negatif eksternal dihubungkan. Jaringan diperoleh dan disimpan dalam kompartemen jaringan, yang dikeluarkan dan ditempatkan dalam larutan formalin.
Karman —- Kanula Karman berdiameter 4-6mm dan merupakan tabung plastik yang dapat ditekuk dengan dua lubang samping di ujung distal. Jarum suntik dipasang ke kanula untuk menciptakan tekanan negatif. Pompa tekanan negatif eksternal juga bisa digunakan.
Sikat endometrium —- Sikat endometrium (seperti Sikat Tao) adalah perangkat sekali pakai dengan sikat di ujung distal, mirip dengan sikat tabung serviks yang umum digunakan.
Beberapa penelitian observasional telah membandingkan hasil pengambilan sampel dengan sikat endometrium dan alat pengambilan sampel aspirasi endometrium. Dalam salah satu penelitian terbesar, 526 wanita pra dan pasca-menopause menggunakan Tao Brush dan Pipelle, dengan atau tanpa bantuan histeroskopi, mayoritas wanita pasca menopause memiliki tingkat volume spesimen yang memadai secara signifikan lebih tinggi untuk pengambilan sampel sikat endometrium daripada untuk perangkat aspirasi, 83% vs 50% dengan bantuan histeroskopi dan 61% vs 36% tanpa bantuan histeroskopi. Pada wanita premenopause, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kecukupan sampel antara kedua teknik tersebut.
Pendekatan alternatif adalah dengan menggunakan sikat histeroskopi dan alat aspirasi secara berurutan selama proses pengambilan sampel. Satu studi menganalisis 101 wanita dan penggunaan gabungan memiliki sensitivitas dan spesifisitas 100% dalam mendiagnosis kanker endometrium atau hiperplasia.
Karena pengaruh hormonal yang tinggi dari sel-sel endometrium dan atipikalitas morfologi sel yang ditandai, hal ini membuat diagnosis morfologis sangat sulit dan tidak dapat diandalkan. Akibatnya, sitopatologi endotel masih belum diterima atau digunakan oleh mayoritas ahli patologi. Data terbatas menunjukkan bahwa sitologi endotel memiliki hasil diagnostik yang tinggi untuk karsinoma endotel. Namun, untuk lesi endotelial lainnya, efisiensi diagnostiknya dipertanyakan karena sitomorfologi yang tidak dapat diandalkan. Metode diagnostik patologis molekuler telah dicoba untuk sitologi endotel baik secara nasional maupun internasional, dan menemukan penanda yang akurat dan efektif adalah masalah terbesar saat ini.
Efek samping dan komplikasi Efek samping yang paling umum dari pengambilan sampel endotel adalah kram, yang akan hilang dengan cepat setelah operasi selesai. Alat aspirasi tekanan tinggi menyebabkan kram yang lebih parah daripada alat tekanan rendah karena alat yang pertama lebih kaku dan memiliki lebih banyak gaya isap untuk menyedot lebih banyak sampel endotel. Banyak wanita mengalami sedikit pendarahan vagina atau bercak selama beberapa hari setelah prosedur.
Reaksi vaso-vagal tidak umum dikaitkan dengan operasi pengambilan sampel endotel. Hal ini sering kali dapat dicegah dengan meminta pasien makan dan minum dengan tepat sebelum prosedur dan dengan menggunakan obat analgesik atau anestesi lokal untuk mengurangi rasa sakit. Risiko perforasi uterus kira-kira 1-2/1000.
Komplikasi yang jarang terjadi termasuk perdarahan uterus masif (terutama pada pasien dengan koagulopati yang tidak terdiagnosis), perforasi uterus (risiko 0,1-0,3%), infeksi panggul, bakteremia (termasuk sepsis dan endokarditis).
Perawatan pascaoperasi Pasien harus dijaga dalam posisi semi-telentang selama beberapa menit setelah pembedahan untuk mengurangi kemungkinan reaksi vasovagal. Setelah itu, pasien dapat meninggalkan klinik jika tidak ada tanda-tanda pusing atau pendarahan hebat. Obat antiinflamasi non-steroid dapat digunakan untuk mengatasi kejang, meskipun kejang yang berkelanjutan jarang terjadi.
Pasien harus segera memeriksakan diri jika mengalami demam, kejang yang berlangsung selama 48 jam atau lebih, rasa sakit yang meningkat, drainase vagina yang berbau, atau perdarahan yang lebih banyak daripada aliran menstruasi. Operasi tidak mengganggu aktivitas sehari-hari pasien, termasuk hubungan seksual.
Sebagai ringkasan dan rekomendasi, pengambilan sampel endometrium rawat jalan sebagian besar telah menggantikan kuretase untuk diagnosis tumor endometrium. Indikasi untuk pengambilan sampel endometrium meliputi perdarahan uterus abnormal atau tindak lanjut pasien yang berisiko tinggi terkena kanker endometrium (misalnya, wanita dengan riwayat tumor endometrium).
Kontraindikasi utama pengambilan sampel endometrium adalah kehamilan, dengan infeksi serviks atau uterus akut dan kecenderungan perdarahan menjadi kontraindikasi relatif.
Sampel yang memadai dapat diperoleh dengan pengambilan sampel endometrium pada lebih dari 90% pasien. Semua alat pengambilan sampel endometrium bekerja lebih baik apabila lesi endometriumnya luas daripada terbatas.
Alat hisap tekanan rendah sekali pakai digunakan untuk pengambilan sampel endotel, dan teknik ini banyak digunakan karena ketidaknyamanan yang minimal. Perangkat tekanan tinggi dapat digunakan jika diperlukan lebih banyak sampel.
Pada wanita pasca-menopause, data pengamatan menunjukkan bahwa endo-brush memberikan volume sampel yang lebih memadai daripada perangkat aspirasi tekanan rendah. Penggunaan gabungan kedua perangkat ini meningkatkan hasil diagnostik.
Efek samping yang paling umum adalah kram dan reaksi vasovagal. Perforasi uterus adalah komplikasi yang paling serius