Penanganan koarktasio aorta Stanford B telah menjadi kontroversi. Awalnya, sebagian besar ahli percaya bahwa penanganan bedah harus konservatif karena tingginya tingkat trauma, komplikasi dan mortalitas. Dengan berkembangnya disiplin ilmu yang relevan dan meningkatnya pemahaman tentang penyakit ini, sekarang ada preferensi untuk pengobatan yang lebih agresif terhadap pasien dengan koarktasio Stanford B.
Intervensi aorta, yang kurang invasif, lebih sederhana untuk dilakukan dan memiliki komplikasi yang lebih sedikit, dimulai pada tahun 1991 dan telah menjadi lebih banyak digunakan sejak tahun 1999 ketika Nienaber dan Dake melaporkan penggunaan isolasi stent endoluminal untuk koarktasio aorta. Dasar pemikiran untuk penggunaan isolasi stent endoluminal dalam pengobatan koarktasio aorta adalah untuk menutup robekan endotel di aorta proksimal, mengisolasi aliran darah antara lumen sejati dan palsu dari koarktasio, melebarkan lumen sejati dan meningkatkan trombosis lumen palsu, sehingga menstabilkan dinding aorta.
Stanford Tipe B stenting intrakaval sebelum dan sesudah stenting menunjukkan hilangnya agen kontras dalam lumen palsu setelah stenting
Aplikasi klinis
Indikasi dan kontraindikasi
Indikasi
① Koarktasio aorta tipe Stanford BS.
(ii) Diseksi aorta torakoabdominal atau diseksi dekat dengan penempatan stent untuk penanganan darurat.
Jebakan tipe B Stanford yang dikombinasikan dengan iskemia organ kritis, hipertensi yang tidak terkendali oleh obat-obatan atau nyeri persisten yang tidak dapat diatasi oleh obat-obatan.
(iv) Area penjangkaran ≥ 1,5 cm dan diameter aorta normal di area penjangkaran ≤ 3,8 cm.
Ulserasi aorta.
(vi) Koarktasio aorta tipe B tanpa indikasi di atas, zona penjangkaran <1,5 cm dan arteri vertebralis dominan non-kiri, pembuluh darah abdomen utama yang berasal dari lumen palsu tetapi dengan ruptur sekunder yang besar di dekatnya. Kontraindikasi (i) Stenosis parah atau distorsi arteri iliaka atau femoralis, yang mencegah lewatnya sistem konduksi. (ii) Tamponade perikardial yang rumit, keterlibatan pembuluh darah aorta asendens, cabang-cabang lengkung aorta, dan penutupan katup aorta yang tidak sempurna (> grade II).
(iii) Lesi aterosklerotik yang parah di zona jangkar atau penebalan signifikan diameter internal aorta di zona jangkar ≥ 4 cm.
Sudut akut antara lengkung aorta dan aorta desendens.
Sindrom Marfan dan koarktasio aorta akibat kelainan genetik jaringan ikat, seperti sindrom Loeys-Dietz.
Manajemen jenis pasien khusus
Pasien dengan koarktasio aorta abdominal terbatas jarang terjadi dan hanya sekitar 1% dari koarktasio aorta. Faber et al. menyarankan bahwa pasien dengan diseksi aorta atau hampir diseksi harus ditangani dengan pembedahan darurat, tidak hanya untuk mengganti aorta yang sakit, tetapi juga untuk mengeksplorasi patologi organ abdomen lainnya.
Pada pasien dengan hematoma dinding intra-aorta, stenting endoluminal tidak diperlukan karena tidak ada ruptur yang jelas dan sudah ada trombosis antara membran dalam dan luar.
Penanganan pasien pada fase akut
Pengelolaan pasien pada fase akut lebih kontroversial. Beberapa penulis percaya bahwa pemasangan stent harus dilakukan setelah oedema dinding aorta telah teratasi dan relatif stabil, jika tidak, ada risiko pecahnya intima baru dan jebakan baru atau endoleak. Namun, berdasarkan laporan terbaru dalam literatur dan pengalaman kami, pemasangan stent endoluminal pada pasien dengan koarktasio Stanford tipe B akut biasanya aman, dengan hasil awal hingga jangka menengah yang memuaskan pada sebagian besar pasien.
Hasil klinis
Kriteria keberhasilan manajemen intervensi koarktasio aorta Stanford tipe B meliputi.
(i) penutupan lengkap ruptur primer proksimal.
(ii) tidak adanya endoleaks yang signifikan dan komplikasi serius lainnya (misalnya, paraplegia), dan
Hilangnya lumen palsu pada tingkat stent aorta toraks atau trombosis di dalam lumen palsu.
Karena perbedaan kasus yang dipilih oleh masing-masing rumah sakit, tingkat keberhasilan stenting aorta intrakaviter saat ini adalah sekitar 85%-100%, tingkat kematian pada periode awal pasca operasi (30 hari) adalah 0-16%, dan kejadian trombosis lumen palsu adalah 79%-100%.
Di Cina, Huang Lianjun dkk. melaporkan bahwa ke-86 pasien dengan koarktasio Stanford tipe B berhasil diobati dengan stenting endoluminal, dan pencitraan pascaoperasi hanya menunjukkan sejumlah kecil endoleaks dalam 9 kasus. Hal ini menunjukkan bahwa stenting endoluminal adalah pengobatan yang andal, relatif sederhana, berisiko rendah dan invasif minimal untuk koarktasio tipe B Stanford, dengan pemulihan yang cepat, sedikit komplikasi, dan mortalitas yang rendah.
Masalah saat ini
1. Kebocoran internal
Kebocoran internal mempengaruhi hasil langsung setelah pemasangan stent dan memiliki dampak negatif yang signifikan pada hasil jangka panjang. Mereka dapat dibagi menjadi endoleaks langsung dan endoleaks akhir menurut waktu terjadinya, dan terutama dibagi menjadi empat jenis berikut.
Endoleaks tipe I langsung terutama disebabkan oleh kelengkungan aorta yang tidak tepat, area jangkar atau pemilihan stent yang tidak tepat. Endoleaks tipe I juga dapat terjadi ketika endotelium aorta robek selama operasi. Endoleaks tipe I yang muncul belakangan terutama disebabkan oleh stent yang tidak melekat cukup erat pada endotelium daerah perlekatan setelah kontraksi trombus lumen palsu atau perluasan pengisian lumen sejati, atau stent yang bergeser sehingga ruptur endotel yang semula tertutup terpapar kembali.
Endoleaks tipe II terutama mengacu pada regurgitasi. Selain hal di atas, endoleaks tipe II juga dapat disebabkan oleh aliran darah yang berbalik ke dalam lumen palsu karena ruptur distal menjadi pintu masuk setelah ruptur proksimal koarktasio aorta telah ditutup, atau karena lumen palsu terhubung ke pembuluh darah kolateral dan aliran darah dari arteri kolateral mengalir ke dalam lumen palsu.
Endoleaks tipe III terutama mengacu pada pecahnya stent itu sendiri atau endoleaks pada sambungan stent.
Endoleaks tipe IV mengacu pada endoleaks yang disebabkan oleh kebocoran lapisan stent atau penyebab lainnya. Endoleaks adalah komplikasi yang lebih serius dari intervensi stent endoluminal aorta dan harus dipantau secara ketat begitu terjadi.
2. Perubahan aneurisma
Aneurisma dapat terjadi sebagai akibat dari kebocoran internal dan perubahan konduksi tegangan internal setelah trombosis pseudoluminal. Setelah aneurisma atau peningkatan progresif dalam diameter penjepitan terjadi, harus dipantau secara ketat dan, jika perlu, dirujuk untuk perawatan bedah atau pemasangan kembali.
3. Paraplegia
Paraplegia lebih jarang dilaporkan pada koarktasio aorta Stanford B yang diobati dengan stenting intraluminal, mungkin karena suplai darah sumsum tulang belakang telah secara efektif dikompensasikan selama proses trombosis lumen palsu. Meskipun demikian, ketika memasang stent Stanford B, penting untuk menghindari penempatan stent yang rendah, khususnya pada aorta dari T8 ke L2, untuk mencegah paraplegia.
4. Trombosis parsial atau non-kompresi lumen palsu
Kegagalan untuk sepenuhnya trombosis lumen palsu paling sering disebabkan oleh endoleaks, terutama endoleaks tipe II. Non-kompresi pseudolumen paling sering terlihat pada koarktasio Stanford tipe B kronis, sehingga pengobatan pasien tersebut harus menekankan penutupan pelanggaran distal.
5. Jebakan tipe A akibat diseksi retrograde stent setelah penempatan stent
Komplikasi ini paling sering terlihat pada koarktasio Stanford tipe B akut, di mana robekan retrograde koarktasio terjadi karena pecahnya kembali intima aorta di daerah jangkar, yang mengakibatkan koarktasio aorta menaik. Komplikasi ini serius dan harus dilakukan bedah ulang jika terjadi. Pada tahap akut, stent asli yang tumpang tindih dapat dilepas. Pada tahap kronis, ketika stent yang tumpang tindih dan intima aorta melekat erat, stent asli tidak boleh dilepas secara paksa untuk menghindari robekan aorta yang serius yang tidak dapat ditangani, dan operasi pengalihan dapat dipertimbangkan untuk membuka segmen stent yang tumpang tindih dari aorta.
6. Penempatan stent pada lumen palsu
Penempatan stent dengan lumen palsu adalah komplikasi stenting aorta yang paling serius, dan begitu terjadi, pasien kemungkinan besar akan meninggal.
7. Sistem operasi dan panduan stent masih perlu ditingkatkan
Sistem pemandu stent aorta relatif tebal (sekitar 20-24F) dan sebagian besar prosedur stenting luminal aorta memerlukan sayatan arteri femoralis, yang dapat menyebabkan komplikasi seperti pseudoaneurysm pada sayatan arteri femoralis, infeksi sayatan dan kebocoran limfatik. Lebih jauh lagi, beberapa pasien dengan stenosis dan torsi arteri iliaka tidak dapat diobati dengan teknik ini. Oleh karena itu, sistem pemandu stent aorta dan stent tumpang tindih itu sendiri belum ditingkatkan untuk membuatnya dapat beradaptasi dengan situasi yang lebih kompleks untuk mengurangi operasi bedah dan komplikasi terkait.
8. Pemilihan pasien masih kontroversial
Pemilihan pasien untuk stenting endoluminal aorta untuk koarktasio Stanford tipe B saat ini masih kontroversial, dengan kriteria pemilihan yang bervariasi antar pusat dan bergantung sepenuhnya pada pengalaman operator. Oleh karena itu, sistem seleksi penilaian pasien yang lebih obyektif diperlukan untuk meningkatkan hasil intervensi untuk koarktasio Stanford B.
9. Teknik hibrida (hibrida)
Teknik hibrida adalah pengobatan penyakit aorta kompleks yang telah muncul dalam beberapa tahun terakhir. Biasanya dilakukan pada stadium I dengan revaskularisasi kepala dan lengan aorta (prosedur debranch) dan pada periode yang sama atau pada stadium II dengan stenting endoluminal aorta. Teknik ini cocok untuk pasien usia lanjut, dengan keterlibatan lengkung aorta, risiko bedah yang tinggi, dan perjalanan alami yang singkat.
Kesimpulannya, hasil awal pemasangan stent untuk koarktasio Stanford tipe B telah menggembirakan, tetapi ada kekurangan studi klinis terkontrol acak prospektif multisenter besar yang membandingkan hasil jangka menengah hingga jangka panjang dari prosedur bedah, terapi obat medis, dan intervensi stent. Namun demikian, dengan kemajuan dalam ilmu material dan kedokteran pencitraan, masa depan pengobatan intervensi koarktasio aorta cukup menjanjikan.