Pekerjaan kebidanan dan ginekologi telah mengedepankan “dua sila dan tiga kualitas” yang sangat tajam. Yang disebut “dua sila” adalah: satu sila adalah mengamati secara membabi buta dan yang lainnya adalah bertindak gegabah; “tiga sifat” adalah: prinsip, fleksibilitas dan inisiatif. “Kebijakan empat kata” ini dapat digunakan dalam diagnosis dan penanganan syok hemoragik pascapersalinan.
1. Seseorang harus menghindari pengamatan buta
Arah masa depan pengobatan modern dapat diringkas sebagai “3P”: P, prediktif; Preventif; Personalisasi. Dalam kasus syok perdarahan pascapersalinan, penting untuk memahami faktor risiko setiap wanita untuk perdarahan pascapersalinan dan untuk memprediksi apakah dia cenderung mengalami perdarahan pascapersalinan. Langkah-langkah kemudian dapat diambil untuk mencegah perdarahan pascapersalinan selama dan setelah persalinan. Cara terbaik untuk menangani syok hemoragik pascapersalinan adalah dengan menekankan diagnosis dini, pencegahan, dan menunggu sampai syok muncul sebelum menanganinya. Namun demikian, dalam praktik klinis, karena berbagai alasan, banyak perdarahan pascapersalinan yang sering terabaikan, sehingga menyebabkan syok hemoragik. Salah satu alasan terpenting untuk kesalahan dalam penilaian klinis adalah terlalu bergantung pada tes dan pemeriksaan laboratorium, mengabaikan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang paling dasar, yang mengakibatkan hilangnya kemampuan dokter untuk membuat penilaian normal.
1.1 Bagaimana jika tidak ada cara untuk melakukan tes skrining dan konfirmasi D, I, C? DIC sering muncul sebelum dan pada saat syok pada perdarahan pascapersalinan, dan diagnosis yang akurat dan tepat waktu sangat penting untuk penyelamatan pasien. Namun demikian, dalam perawatan primer, selama hari libur dan di tengah malam, hasil yang akurat sering kali tidak tersedia tepat waktu. Ketika terjadi banyak pendarahan dan Anda tidak dapat mengetahui apakah ada DIC, apakah lebih baik hanya mengisi kembali sel darah merah dan menunggu secara pasif dan membabi buta, dengan risiko kehilangan kesempatan resusitasi? Atau haruskah kita hanya menggunakan sejumlah besar faktor pembekuan yang berharga, fibrinogen dan plasma dan risiko tromboemboli? Dalam hal ini, uji koagulasi dalam tabung yang sederhana dapat digunakan untuk membantu menentukan hal ini: 5mL darah vena ditempatkan dalam tabung reaksi 15mL dan diamati pada interval 5 menit. Jika darah tidak menggumpal dalam waktu 30 menit, darah akan memiliki kandungan fibrinogen <110 g/L. Tidak perlu menunggu 30 menit, tetapi jika tidak menggumpal dalam waktu 15 menit, DIC sangat dicurigai dan tindakan manajemen yang tepat dapat diambil. 1.2. Bagaimana saya bisa mengandalkan tanda-tanda klinis untuk menentukan jumlah perdarahan? Sering kali terjadi underestimasi ketika memperkirakan jumlah perdarahan pascapersalinan. Jika Anda terlalu percaya pada perkiraan orang lain tentang jumlah perdarahan, keterangan keluarga pasien, atau catatan rumah sakit yang merujuk, dan mengabaikan pemeriksaan pasien, Anda berisiko kehilangan kesempatan untuk menyadarkan pasien. Dalam kasus di mana tidak mungkin untuk mengetahui secara pasti berapa banyak pasien mengalami pendarahan, kita dapat membuat penentuan awal dari pendarahan pasien. Jumlah pendarahan (untuk wanita hamil dengan berat 60kg, volume darah seluruh tubuh sekitar 5000mL): 20% pendarahan (1000mL), tekanan darah tidak turun dan detak jantung meningkat; 30% pendarahan (1500mL), tekanan darah mulai turun dan gejala syok mulai muncul; 40% pendarahan (2000mL), tekanan darah turun dan gejala syok berat muncul. 1.3. Apakah tekanan darah tidak cukup rendah untuk menjadi masalah? Tekanan darah rendah adalah indikator penting dari syok, tetapi bukan satu-satunya indikator. Jika Anda hanya melihat tekanan darah dan mengabaikan gejala lainnya, Anda mungkin memiliki masalah serius. Seorang pasien pasca operasi yang memiliki tekanan darah rendah setelah operasi caesar dianggap oleh dokter sebagai tanda normal pasca anestesi dan hanya kristal yang ditambahkan. Kemudian pasien menjadi mudah tersinggung dan dokter memeriksa lagi dan menemukan bahwa tekanan darahnya tidak terlalu rendah, jadi dia mengira itu adalah gangguan kejiwaan pascamelahirkan dan meminta konsultasi kejiwaan. Faktanya, pasien mengalami hematoma retroperitoneal yang disebabkan oleh retraksi arteri pada insisi uterus, dan kegagalan untuk mendiagnosis hal ini pada waktunya menunda resusitasi dan akhirnya menyebabkan kematian pasien. Kasus ini adalah kasus klasik pengamatan buta! Dokter tidak memeriksa dan merawat pasien dengan hati-hati ketika dia mengalami hipotensi pasca operasi (selain tekanan darah rendah, pemeriksaan yang lebih dekat akan mengungkapkan detak jantung yang cepat dan tingkat hemoglobin yang relatif rendah); ketika gejala syok muncul dan bermanifestasi sebagai mudah tersinggung, itu hanya dianggap sebagai penyakit kejiwaan yang sangat tidak mungkin (lihat lebih banyak, pertimbangkan lebih sedikit, jangan lihat! Semua terlupakan!) Tekanan darah tidak turun pada saat ini karena ini adalah perubahan sementara yang disebabkan oleh iritabilitas. Sebuah pelajaran dalam darah! 1.4. Apakah tidak adanya perdarahan internal pada USG berarti tidak ada masalah? Bila dicurigai adanya perdarahan internal setelah operasi caesar, sering kali perlu memanggil ultrasonografer untuk membantu diagnosis. Namun, jika hematoma berada di tempat lain di dalam rahim atau di retroperitoneum, seringkali sulit untuk dideteksi. Ada kasus pre-eklampsia berat di mana operasi caesar harus dilakukan untuk mengakhiri kehamilan karena terjadinya kejang-kejang eklamptik. Prosedur berjalan lancar, tetapi pascaoperasi tekanan darah relatif rendah, output urin tidak tinggi dan kadar hemoglobin rendah. Perdarahan internal kemudian dicurigai dan seorang ultrasonografer diminta untuk memeriksa pasien. Laporannya adalah bahwa tidak ada hematoma yang ditemukan di lokasi sayatan segmental bawah dan tidak ada pengumpulan cairan dalam perangkap uterus rektal. Karena ketakutan keluarga pasien dan tekanan psikologis pada ahli bedah, eksplorasi bedah terbuka kedua tidak dianggap enteng dan pengobatan konservatif diadopsi. Namun, setelah transfusi, hemoglobin masih gagal naik, dan setelah berkonsultasi dengan spesialis eksternal, disimpulkan bahwa pasien mengalami pendarahan internal, tetapi tidak jelas di mana itu, dan operasi caesar diindikasikan. Tekanan darah pasien stabil setelah operasi. Hal ini menunjukkan bahwa ultrasonografi bukanlah obat mujarab, dan bahwa melihat hematoma adalah diagnostik, tetapi tidak melihatnya tidak mengesampingkannya. Kondisi pasien harus dipertimbangkan bersamaan dengan perubahan kondisi pasien dan tes laboratorium. 1.5 Berapa banyak penggantian volume darah yang cukup? Prinsip suplementasi volume darah pada perdarahan pascapersalinan adalah: berapa banyak yang keluar, berapa banyak yang masuk. Namun, volume perdarahan sering diremehkan, catatan keluarga pasien dan catatan rumah sakit yang merujuk tidak lengkap atau tidak benar. Dalam kasus seperti itu, keluhan pasien dan catatan orang lain tidak boleh mudah dipercaya. Prinsip pengisian volume darah adalah bahwa pasien harus mencapai dua "100" dan dua "30", yaitu tekanan darah sistolik >100mmHg, denyut jantung <100> 30mL / jam, dan tekanan sel darah merah >0,3. Tekanan sel darah merah >0,3 (30%), yang mengindikasikan bahwa volume darah pasien telah dipulihkan secara memadai.
2. Kedua, menjauhkan diri dari tindakan gegabah
Untuk menjadi dokter kandungan yang baik, Anda harus proaktif dan tidak buta agar tidak reaktif. Para dokter kandungan memiliki satu sifat umum: mereka suka terjun langsung! Melahirkan adalah proses alami dan biasanya semakin sedikit dokter kandungan yang melakukan intervensi, semakin baik. Sebenarnya kita seharusnya: lebih banyak melihat (mengamati), lebih banyak berbicara (berkomunikasi) dan lebih sedikit melakukan (kurang ikut campur). Namun demikian, jika ada kebutuhan klinis, maka harus ditangani dengan tegas.
3. “Prinsip-prinsip” manajemen guncangan
Prinsip-prinsip penatalaksanaan berikut ini harus diikuti dalam penatalaksanaan perdarahan pascapersalinan: REACT.
(1) Resusitasi (resusitasi): Resusitasi harus mengikuti prinsip HOT: (1) Kepala, turun, miring: ambil posisi kepala di bawah untuk meningkatkan suplai darah ke jantung dan otak. Oksigen, dengan masker: berikan oksigen dengan masker dengan kecepatan 8L/menit. ③Transfusi: buka kedua pembuluh darah tepat waktu, gunakan jarum 14G untuk memudahkan pengisian produk darah.
(2) Evaluasi: Memantau laboratorium dan indikator vital, melakukan tes darah rutin, tes koagulasi, mengukur T, P, R dan tekanan darah, memeriksa EKG, saturasi oksigen, output urin per jam dan mengukur tekanan vena sentral jika perlu.
(3), Penangkapan perdarahan (hemostasis): ringkasan penulis sendiri tentang metode MOPPABE digunakan: pemijatan rahim (Massage), kontraksi, (Oksitosin), prostaglandin,,, kasa pengisi rongga rahim (uterus, packing), ligasi arteri uterus ( Arteri, ligasi), Jahitan kompresi Fundus (B-Lynch), Embolisasi arteri uterus (Embolisasi).
(4) Berkonsultasi: Berkonsultasi dengan enam jenis personel berikut ini untuk membantu resusitasi: bidan yang berpengalaman, dokter kandungan dan pengawas yang berpengalaman, ahli anestesi dan pengawas yang berpengalaman, ahli hematologi, petugas bank darah, staf tambahan untuk mengambil darah untuk spesimen, dan
(5) Treatcomplications (pengobatan komplikasi): meminta dokter untuk membantu dalam pengobatan komplikasi seperti gagal ginjal, ARDS, DIC dan infeksi.
4. “Fleksibilitas” dalam penanganan guncangan
Penyebab perdarahan pascapersalinan bervariasi, seperti halnya kondisi pasien, dan oleh karena itu penatalaksanaan klinis tidak boleh terlalu terbatas pada metode yang diuraikan dalam buku teks. Misalnya, dalam kasus perdarahan pascapersalinan akibat emboli cairan ketuban, buku teks umumnya merekomendasikan heparin. Pengalaman saya adalah bahwa heparin hanya sesuai pada tahap awal emboli cairan ketuban, ketika darah hiperkoagulasi. Jika emboli cairan ketuban menyebabkan perdarahan pascapersalinan, penggunaan heparin sering kali akan memperburuk perdarahan. Ada dua skenario klinis yang dapat membuat kita mencurigai adanya emboli cairan ketuban: satu adalah ketika pasien berteriak dan meninggal, dan yang lainnya adalah ketika pendarahan tidak membeku, yang disebabkan oleh cairan ketuban yang mengkonsumsi sejumlah besar faktor pembekuan dalam darah, dalam hal ini penggunaan heparin tidak diragukan lagi akan menambah masalah. Penatalaksanaan perdarahan pascapersalinan harus dilakukan sesuai dengan prinsip-prinsip, tetapi juga sesuai dengan kondisi pasien.
Penanganan perdarahan postpartum harus dilakukan sesuai dengan prinsip-prinsip, tetapi juga sesuai dengan situasi aktual pasien, “fleksibel”, tidak terlalu mekanis dan kaku.
5. “Inisiatif” manajemen kejutan
Aturan emas untuk keberhasilan manajemen perdarahan pascapersalinan adalah: “Diagnosis harus prognostik! Perawatan harus selalu selangkah lebih maju! Dalam penatalaksanaan perdarahan pascapersalinan, histerektomi sering kali merupakan pilihan terakhir, dan dokter biasanya tidak akan mengangkat uterus obstetrik sampai mereka berada di ujung tanduk mereka. Hal ini karena pengangkatan histerus berarti hilangnya kesuburan bagi pasien dan sering kali berarti perselisihan medis yang tak berkesudahan. Tetapi ada perbedaan besar antara histerektomi aktif dan histerektomi pasif, dan bukti dari kedokteran berbasis bukti menunjukkan bahwa: Histerektomi, lebih awal, daripada, kemudian, lebih baik! Reseksi yang terlambat masih melibatkan pengangkatan rahim dan sering menyebabkan perdarahan masif dan bahkan DIC dan kematian. Kasus nyata pembuka menggambarkan hal ini dengan sangat baik.