Kaki pengkor kongenital adalah kelainan bentuk kaki bawaan yang umum, dengan prevalensi sekitar 0,1%, lebih banyak laki-laki daripada perempuan, dan rasio laki-laki:perempuan 2:1.
I. Etiologi
Etiologi tidak jelas dan ada banyak teori yang berbeda. Ada teori genetik, neuromuskular, kontraktur jaringan lunak kaki, anomali vaskular, gangguan pertumbuhan regional dan retardasi pertumbuhan intrauterin.
II. Patologi
Deformitas kaki pengkor meliputi: pronasi kaki depan, inversi tulang tumit dan penurunan pergelangan kaki. Perubahan kerangka: Pada awalnya, ini terbatas pada talus, diikuti oleh perubahan pada tumit, navicular dan tulang dadu. Perubahan sendi: pada kasus yang parah, talus dan tulang navicular mengalami dislokasi. Perubahan otot dan tendon: semua kelompok otot betis tidak berkembang dengan baik dan dalam keadaan atrofi, dengan kontraktur pada sisi dalam, posterior dan metatarsal kaki. Lin Xiaoyong, Departemen Mikrotrauma, Rumah Sakit Zhongshan Pengobatan Tradisional Tiongkok
III. Manifestasi klinis
Kelainan bentuk satu kaki atau kedua kaki ditemukan setelah lahir. Ini bermanifestasi sebagai fleksi plantar yang parah pada kaki yang terkena, inversi kaki depan dan orientasi plantar ke dalam. Kaki pengkor kongenital dapat dibagi ke dalam tipe floppy dan rigid dalam hal hasil pengobatan. Deformitas floppy ringan dan dapat dengan mudah dikoreksi dengan manipulasi. Deformitas kaku lebih parah dan sulit dikoreksi dengan manipulasi. Pada anak-anak yang tidak diobati, deformitas secara bertahap memburuk, dengan gaya berjalan yang tidak normal ketika berjalan dan kapalan pada tepi lateral kaki. Otot betis pada sisi yang terkena secara signifikan lebih atrofi daripada sisi yang sehat.
Sinar-X dan penyelidikan lainnya
Diagnosis kaki pengkor dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinis bayi baru lahir, dan pemeriksaan sinar-x berguna untuk memahami hubungan antara tulang-tulang kelainan bentuk, untuk perencanaan pengobatan dan evaluasi hasil pengobatan, dan untuk tindak lanjut pasien untuk melihat apakah kelainan bentuknya kambuh lagi. Sinar-X kurang relevan pada bayi baru lahir dan pasien yang lebih muda di mana epifisis belum muncul, dan memerlukan pandangan anteroposterior dalam menahan beban dan pandangan lateral dalam fleksi dan abduksi maksimum.
Orthopantomograph kaki normal menunjukkan garis lurus dari talus ke metatarsal pertama melalui tulang navicular dan tulang cuneiform, dan dari tumit ke metatarsal keempat melalui tulang dadu, dengan sudut persilangan 300-350; tampilan lateral menunjukkan sudut persilangan 300 antara talus dan sumbu tumit, dan 100-150 dan 50-100 pada orthopantomograph dan tampilan lateral masing-masing.
Ultrasonografi dapat mendeteksi kelainan bentuk kaki pengkor selama kehamilan ibu dan, terlebih lagi, memiliki tingkat positif yang tinggi. Tes lain seperti arthrography, CT dan MRI berguna dalam studi kaki pengkor, tetapi tidak dilakukan secara rutin.
V. Diagnosis dan diagnosis banding
Diagnosis kaki pengkor bawaan dapat ditegakkan berdasarkan presentasi klinis. Namun demikian, hal ini perlu dibedakan dari kaki pengkor yang disebabkan oleh cerebral palsy, sindrom penambatan sumsum tulang belakang, gejala sisa poliomielitis dan kontraktur sendi multipel.
VI. Pengobatan
Pada prinsipnya, semakin dini pengobatan dimulai, semakin baik.
(i) Perawatan konservatif
Saat ini, metode pengobatan terbaik adalah pengobatan plester Penseti, yang memiliki tingkat kesembuhan hingga 90% untuk kaki pengkor bawaan. Jika kontraktur tendon Achilles parah, reseksi tendon Achilles perkutan akhir dilakukan setelah inversi dan pronasi kaki telah sepenuhnya dikoreksi, dan penyangga Dennis-Browne diterapkan selama sekitar 2 tahun.
(ii) Perawatan bedah
Pembedahan harus dilakukan pada usia sekitar satu tahun.
1.Pelepasan jaringan lunak medial posterior Turco: pelepasan jaringan lunak medial posterior dengan fiksasi internal dengan pin Clinique. Prinsip dasarnya adalah untuk sepenuhnya melepaskan semua jaringan lunak yang berkontraksi dari sisi medial posterior dan untuk mencegah kerusakan pada permukaan tulang rawan artikular saat memotong kapsul sendi.
Sayatan bedah dibuat dari pangkal metatarsal pertama, melalui pergelangan kaki bagian dalam, dan panjangnya 8-10cm. Tendon tibialis posterior, tendon fleksor tibialis panjang dan bundel saraf vaskular tibialis posterior terpapar, dan tendon fleksor panjang, tendon Achilles, dan ligamentum talofibular posterior terletak di bawah tendon fleksor panjang, yang juga harus sepenuhnya bebas. Prosedur ini dilakukan dalam tiga langkah.
Pelepasan posterior: Ini membantu mengekspos kontraktur medial dan metatarsal dengan terlebih dahulu memanjangkan tendon Achilles berbentuk Z, memotong ujung bawah tendon Achilles secara medial, kemudian melepaskan kapsul talofibular tibialis posterior, memotong ligamentum tumit-fibularis dan kapsul talofibular inferior, mengangkat Kamboja neurovaskular dan mencapai titik perlekatan ligamen deltoid pada tulang tumit secara medial dan anterior. Ligamen tumit kemudian dilepaskan.
Pelepasan medial: Perpanjangan tendon tibialis posterior berbentuk Z pada titik perlekatan otot tibialis posterior dan pelepasan simpul Master, memutuskan ligamen segitiga superfisial, kapsul talofibular, dan ligamentum pegas, diikuti dengan insisi baji navicular dan kapsul sendi medial baji-plantar.
Pelepasan sub talar: pelepasan lengkap aspek anterior tumit dan tulang navicular, pelepasan ligamen interoseus sub talar dan ligamen berbentuk Y dari tumit ke tepi lateral tulang navicular dan tepi medial tulang dadu. Setelah ketiga aspek pelepasan ini selesai, deformitas kaki dapat dengan mudah dikoreksi, dan ketika hubungan talonavikular telah dikuadratkan, pin kerf dimasukkan untuk fiksasi. Jahitan ditempatkan lapis demi lapis, gips kaki panjang diaplikasikan untuk fiksasi, gips dilepas pada 6 minggu untuk melepas jahitan, pin Kirschner dilepas dan fiksasi dilanjutkan pada posisi yang dikoreksi dengan gips baru selama 6 minggu. Setelah pengangkatan gips, kaki dilindungi pada malam hari dengan penyangga Dennis-Browne selama 1 tahun.
2. Prosedur McKay: Pada awal 1980-an, McKay memperkenalkan konsep baru rotasi sendi talokrural di ketiga bidang pada kaki pengkor, yaitu foot drop pada bidang sagital, inversi tumit pada bidang koronal dan rotasi internal pada bidang horizontal. Sebagai hasil dari rotasi internal horizontal, bagian anterior tulang tumit meluncur di bawah kepala dan leher talus, sementara tuberositas posterior tumit bergerak ke arah luar ke pergelangan kaki eksternal dan tumit mengalami rotasi internal simultan pada bidang koronal kanan.
Kontak bergerak dari tumit posterior ke fibula ini disebabkan oleh rotasi internal sendi talokrural secara horizontal dan bukan karena foot drop dan rotasi internal tumit dan tibia, dengan perpindahan posterior fibula dalam penampilan. Berdasarkan pengetahuan bahwa pelepasan medial posterior sebelumnya telah mengabaikan sendi talo-tumit horisontal dan rotasi internal penuh kaki dan oleh karena itu sering meninggalkan deformitas, perhatian diberikan untuk memperbaiki deformitas rotasi internal sendi talo-tumit.
Pasien ditempatkan tengkurap dan sayatan berbentuk U (sayatan Cincinnati) dibuat di bagian belakang kaki, mulai dari sendi navicular, melewati tendon Achilles superior dan mencapai aspek lateral kaki, melakukan pelepasan jaringan lunak posterior, medial, dan lateral, perpanjangan tendon Achilles, perpanjangan tendon tibialis posterior, perpanjangan tendon fleksor digitorum longus dan tendon fleksor digitorum longus jika perlu, dan sayatan kapsul sendi yang sesuai. Rotasi internal tumit pada bidang horizontal dapat dikoreksi dengan pelepasan ligamen deltoid secara menyeluruh, ligamentum talofibular dorsal, ligamentum pegas metatarsal dan kapsul medial. Setelah memotong tumit dan kapsul sendi talar, ketika penurunan kaki tidak dapat dikoreksi, ligamentum talofibular posterior, ligamentum tibiofibular, dan ligamentum deltoid dalam juga dipotong sampai benar-benar terlepas.
Idealnya untuk memperbaiki kelainan bentuk kaki, untuk menjaga stabilitas kaki, talus, navicular, cuneiform dan tulang metatarsal pertama ditusuk dengan pin Kirschner, dan 2 pin Kirschner dimasukkan dari bawah tulang tumit untuk memperbaikinya di talus, kemudian sudut persimpangan antara garis pergelangan kaki ganda dan sumbu longitudinal kaki diperiksa hingga 85o ~ 90o. Setelah operasi, gips berkaki panjang ditempatkan pada posisi fleksi lutut, dan gips dilepas pada 6 minggu, pin Kirschner dilepas dan fungsi sendi pergelangan kaki dilatih. Metode ini kadang-kadang memerlukan penempatan sementara dalam posisi plantarfleksi ringan karena ketegangan yang berlebihan pada sayatan dan kesulitan dalam penjahitan, dan kemudian dikoreksi setelah 2 minggu.
(iii) Komplikasi perawatan bedah
1. Kaki menarik kembali atau jatuh dalam gips setelah pembedahan: hal ini sering kali menjadi salah satu alasan untuk hasil yang buruk, terutama pada anak-anak muda dan obesitas. Untuk mencegah hal ini, gips berkaki panjang dengan lutut dalam posisi tertekuk dapat dipasang, tetapi kadang-kadang masih sulit dihindari. Metode yang paling dapat diandalkan adalah dengan menusukkan jarum Kirschner melalui tulang tumit secara transversal dan memperbaiki jarum di luar gips, yang sangat mudah.
2. Penyembuhan luka yang buruk dan luka tekan plester: Penyembuhan luka yang buruk sebagian besar terjadi pada sayatan berbentuk U posterior, internal dan eksternal, sehingga beberapa literatur yang lebih baik melaporkan bahwa koreksi tahap kedua diperlukan setelah luka sembuh. Masalah lainnya adalah, plester terlalu ketat, khususnya di bagian punggung kaki dan pergelangan kaki bagian bawah, yang rentan terhadap luka tekan plester, dan lebih banyak kapas harus ditambahkan ketika plester diaplikasikan.
3. Koreksi deformitas yang tidak memuaskan atau kekambuhan deformitas: pencegahannya terletak pada perlunya pelonggaran yang menyeluruh selama operasi.
4. Deformitas talar distal dan navicular: ini adalah dasar patologis untuk mempengaruhi fungsi sendi pergelangan kaki dan menyebabkan osteoartritis distal. Siapa pun yang memiliki talar talus yang rata dan tidak bisa mendarat di tumit saat jongkok harus diberi perhatian yang cukup.