Sementara modalitas pengobatan standar untuk kanker rektal tingkat rendah adalah reseksi perineum transabdominal (APR), beberapa teknik baru telah muncul dalam beberapa tahun terakhir untuk mengobati kanker rektal tingkat rendah. Dalam sebuah artikel di World J Gastrointest Oncol, Dr Dimitriou dari Yunani merangkum indikasi, pendekatan teknis, dan hasil onkologis dan fungsional dari teknik pengobatan baru, menekankan bahwa pengobatan sesuai dengan pedoman dan karakteristik pasien akan memastikan manfaat maksimal bagi pasien.
Kanker rektum rendah didefinisikan sebagai tumor < 5 cm dari ambang anus. Kemajuan yang paling mendasar dalam pembedahan kanker rektum dalam 20 tahun terakhir ini adalah eksisi mesorektal total (TME), yang diperkenalkan oleh Dr Heald pada tahun 1982, dan meskipun TME tidak pernah dibandingkan secara prospektif dengan pendekatan bedah konvensional, namun jelas telah menunjukkan keuntungan dalam hal kontrol kekambuhan lokal dan kelangsungan hidup dibandingkan dengan kontrol historis. TME standar memiliki tingkat kekambuhan <10% dan kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 80%. Uji coba TME Belanda menegaskan hasil ini dan dengan jelas menunjukkan bahwa ada peningkatan risiko kekambuhan lokal jika pasien menjalani reseksi mesenterika rektum yang tidak lengkap. Laparoskopi memberikan visualisasi panggul yang lebih baik dan memfasilitasi reseksi rektum. Meskipun TME laparoskopi adalah prosedur standar dan dapat direproduksi, namun secara teknis masih kompleks. tingkat margin sirkumferensial positif (CRM) setelah reseksi anterior laparoskopi dalam uji coba MRC CLASICC di Inggris sangat tinggi, dan lokasi tumor di rektum mid-distal merupakan risiko penting untuk CRM positif. Pasien dengan CRM positif (<1 mm) memiliki peningkatan risiko kekambuhan lokal dan metastasis jauh dan mengurangi kelangsungan hidup secara keseluruhan, dan teknik TME dapat mengurangi tingkat CRM positif. Perubahan lain dalam pengobatan bedah kanker rektum adalah evaluasi ulang panjang distal resection margin (DRM), biasanya untuk memastikan panjang 2 cm. Karena penyebaran dinding usus intra-distal atau invasi kelenjar getah bening ke belakang jarang terjadi, dan karena studi tinjauan terbaru menunjukkan tidak ada dampak negatif pada kekambuhan lokal atau kelangsungan hidup secara keseluruhan pada tumor berisiko rendah ketika DRM <1 cm atau bahkan <5 mm, teknik TME dapat mencapai DRM yang lebih pendek dan anastomosis loop dapat secara signifikan mengurangi tingkat reseksi perineum transabdominal. Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa pasien yang diobati dengan APR memiliki tingkat CRM positif 10%, tingkat kekambuhan lokal 20%, dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun 59%, sedangkan pasien yang diobati dengan LAR (reseksi rektum anterior rendah) memiliki tingkat CRM positif 5%, tingkat kekambuhan lokal 11%, dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun 70%, dan hasil onkologis setelah APR tidak lebih unggul daripada LAR. Hasil yang lebih buruk dari APR mungkin merupakan hasil dari cacat dalam teknik bedah itu sendiri atau karakteristik tumor itu sendiri. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa teknik baru telah muncul untuk pengobatan kanker rektum yang sangat rendah dengan tujuan mempertahankan kontinuitas GI (saluran gastrointestinal) dan meningkatkan hasil onkologis dan hasil fungsional. Artikel ini akan menjelaskan teknik-teknik baru ini dan perbaikan dalam hasil onkologis dan fungsional yang didukung oleh data. Reseksi Intersfingterik (ISR) 1. Pemilihan pasien Pemilihan pasien didasarkan pada MRI, CT, ultrasonografi endoanal, rektoskopi kaku dan pemeriksaan jari. Secara khusus, pemeriksaan di bawah anestesi penting untuk menilai aktivitas tumor, hubungan antara tumor dan sfingter perianal, dan untuk membuat keputusan akhir tentang prosedur pembedahan. Sebuah tinjauan baru-baru ini menunjukkan bahwa ISR harus digunakan untuk tumor T1-3 dalam jarak 30-35 mm dari ambang anus, dengan atau tanpa invasi sfingter anal internal (IAS). Kontraindikasi absolut untuk ISR adalah tumor T4, invasi ekstra-anal expander (EAS), tumor tetap pada palpasi jari, fungsi expander pra-operasi yang buruk, metastasis jauh, dan adanya penyakit kejiwaan. 2. Teknik pembedahan ISR, pertama kali diusulkan oleh Dr Schiessel pada tahun 1994, melibatkan reseksi sepanjang bidang anatomi antara IAS dan EAS dengan tujuan meningkatkan retensi sfingter dan menghindari stoma permanen pada kanker rektum rendah. Prosedur ini terdiri dari dua bagian, abdomen dan perineum. Prosedur abdomen dimulai dengan pemisahan peritoneum di atas pembuluh mesenterika inferior, pemisahan mesenterium kolon kiri dari fasia, dan pemaparan arteri kolon kiri yang diikuti segera dengan ligasi tinggi vena mesenterika inferior dan arteri inferior. Setelah ligasi pembuluh darah, lipatan peritoneal di sekitar kolon sigmoid dan rektum dipisahkan, mesenterium sigmoid, mesenterium rektum dan fasia dipisahkan, dan reseksi berlanjut di sepanjang bidang mesenterika rektum. Kadang-kadang juga perlu untuk membebaskan fleksur limpa dari usus besar. Setelah pemisahan fasia mesenterika, mesenterium kolon kiri, mesenterium sigmoid dan mesenterium rektum diangkat dan integritas fasia spesimen dihilangkan, serta kelenjar getah bening sejauh mungkin. Reseksi laparoskopik, terbuka dan robotik, semuanya dapat digunakan untuk reseksi abdomen. Reseksi perineum mengharuskan pasien ditempatkan dalam posisi litotomi tinggi dengan kait tarik yang dapat dipasang sendiri untuk mengekspos perineum. 1 mg epinefrin yang dilarutkan dalam 20 ml saline disuntikkan pada beberapa titik ke dalam submukosa anus untuk mengurangi perdarahan dan memfasilitasi reseksi interdigital. Mukosa anus diiris secara melingkar, setidaknya 1 cm distal ke tumor T1 dan 2 cm ke tumor T2-3, untuk mengangkat seluruh dinding rektum dan sebagian/semua IAS (Gambar 1). Jahitan ruffle menutup anus untuk menghentikan sel tumor menyebar melalui perineum. Reseksi dilanjutkan di bawah penglihatan langsung di sepanjang celah otot dilator ke arah ujung cephalic, bertemu dengan bidang TME abdomen, dan spesimen biasanya diangkat secara transanal. Anastomosis rekto-anal kemudian dilakukan untuk memulihkan kontinuitas GI. Ada berbagai jenis anastomosis seperti J-pouch, T-pouch atau anastomosis koloanal langsung, yang pilihannya sebagian besar tergantung pada preferensi pribadi ahli bedah. Akhirnya, kolostomi atau ileostomi yang dialihkan dilakukan. Ada tiga jenis ISR: parsial, subtotal dan total, yang dibedakan berdasarkan luasnya reseksi IAS. ISR parsial adalah reseksi sepertiga bagian atas IAS, ISR subtotal adalah reseksi dua pertiga IAS dan ISR total adalah reseksi lengkap IAS. reseksi gabungan EAS kadang-kadang digunakan di mana tumor mungkin telah menginvasi ruang intersfingterik atau sfingter eksternal. ISR berbeda dari anastomosis kolorektal konvensional yang mengikuti reseksi anterior super-rendah karena ISR dicirikan oleh reseksi sfingter internal sepanjang bidang intersfingterik. 3. Hasil awal pasca-operasi Angka kematian operasi berfluktuasi dari 0% hingga 1,7% dan komplikasi pascaoperasi berkisar antara 8% hingga 64%. Penyebab utama komplikasi adalah kebocoran anastomotik, striktur anastomotik, pembentukan fistula, abses pelvis, komplikasi insisi, perdarahan dan obstruksi usus. Kebocoran anastomotik dikaitkan dengan striktur anastomotik pasca operasi, kekambuhan kanker, fungsi pasca operasi yang buruk dan peningkatan mortalitas operasi. Sebuah meta-analisis menunjukkan tingkat komplikasi kumulatif 25,8%, tingkat kebocoran anastomotik 9,1% dan tingkat abses pelvis 2,4%. Akagi dkk. melaporkan tingkat komplikasi 12% untuk Dindo grade II dan tingkat kebocoran anastomotik 5,6%, sementara Saito melaporkan tingkat kebocoran anastomotik 10%. 4. Hasil onkologis Tilney dan Tekkis mengidentifikasi hasil onkologis setelah ISR melalui penelusuran literatur, dengan 9,5% kekambuhan lokal, 81,5% kelangsungan hidup rata-rata 5 tahun dan 9,3% metastasis jauh. Martin dkk. melaporkan margin distal negatif rata-rata 17,1 mm, dengan 96% pasien mencapai margin CRM negatif dan 97% reseksi R0; median tindak lanjut 56 bulan, dengan 6,7% kekambuhan lokal secara keseluruhan, 78,6% kelangsungan hidup 5 tahun bebas penyakit dan 86,3% kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun. Sebuah penelitian prospektif besar diterbitkan pada tahun 2013 yang mendaftarkan 124 pasien dengan tumor T1-3 rektal tingkat rendah tanpa kemoradioterapi pra-operasi (CRT). Hasil penelitian menunjukkan tingkat kekambuhan pasca operasi secara keseluruhan 16,1%, kekambuhan lokal 4,8%, metastasis kelenjar getah bening lateral 2,4%, kekambuhan dasar panggul pada 2,4% pasien dan metastasis jauh 10,5%; membandingkan hasil onkologis dari ISR dan APR yang dilakukan secara kontemporer, kelangsungan hidup bebas kekambuhan secara keseluruhan dan tingkat kekambuhan lokal setelah ISR serupa dengan APR. Dalam studi prospektif Saito, 199 pasien direkrut dan diobati dengan ISR, 25% menerima CRT neoadjuvan dan 20,6% menjalani reseksi EAS bersamaan. Pada median tindak lanjut 6,5 tahun, 14,1% mengalami metastasis paru, 13,6% mengalami kekambuhan lokal dengan atau tanpa metastasis jauh, 7,5% mengalami metastasis hati, dan 4,5% mengalami kekambuhan multipel. CRM positif adalah 19,6%, dengan harapan kelangsungan hidup keseluruhan selama 7 tahun, kelangsungan hidup bebas penyakit, dan kelangsungan hidup bebas kekambuhan lokal masing-masing sebesar 78%, 67%, dan 80%. Namun demikian, tumor T4 dimasukkan dalam studi ini. Mayoritas penelitian yang membandingkan LAR, APR dan ISR menyimpulkan bahwa hasil onkologis tidak berbeda secara signifikan, kecuali Saito yang melaporkan kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun yang lebih buruk untuk APR daripada ISR. 77, 68 dan 33 pasien masing-masing berada dalam kelompok ISR, LAR dan APR, tanpa perbedaan yang signifikan dalam kekambuhan keseluruhan, kekambuhan lokal dan kelangsungan hidup bebas kekambuhan lokal 5 tahun antara kelompok. 76,4% kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun dalam kelompok ISR lebih baik daripada 51,2% pada kelompok APR dan mirip dengan 80,7% pada kelompok LAR. Hal ini mungkin terkait dengan fakta bahwa ada lebih banyak pasien dalam kelompok APR dengan penyakit progresif. Berdasarkan stadium TNM, kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun adalah 90,0%, 79,8% dan 65,6% untuk pasien stadium I, II dan III pada kelompok ISR, masing-masing; kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun untuk pasien stadium III pada kelompok ISR, LAR dan APR diprediksi menjadi 65,6%, 56,3% dan 33,3%. Hasil jangka panjang ini menunjukkan bahwa hasil onkologis ISR sangat baik. Namun, tumor T3 dan pasien dengan margin positif lebih mungkin mengalami kekambuhan lokal setelah ISR. CRM adalah prediktor yang sangat kuat untuk kekambuhan lokal, dengan pasien CRM positif memiliki kelangsungan hidup keseluruhan yang secara signifikan lebih buruk, kelangsungan hidup bebas penyakit dan kelangsungan hidup bebas kekambuhan lokal daripada pasien CRM-negatif. Faktor-faktor lain yang berkontribusi terhadap kekambuhan lokal termasuk tumor yang tidak terdiferensiasi, CA199 pra operasi di atas 37U/mL, dan tumor yang terdiferensiasi buruk dengan kelenjar getah bening N1 atau N2 pada patologi. 5. Hasil fungsional: kualitas hidup Fungsi anal pasca operasi adalah penanda penting dari hasil klinis dalam operasi pengawetan dilator untuk kanker rektum rendah, tetapi hanya beberapa penelitian yang melaporkan hasil pasca operasi jangka pendek. tekanan anal istirahat setelah ISR tidak sepenuhnya pulih dengan cepat dan perlu dipulihkan secara bertahap; tekanan pemerasan maksimum tidak terpengaruh. Singkatnya, fungsi anal perlu ditingkatkan secara bertahap dari waktu ke waktu. Köhler dkk. melaporkan penurunan 29% tekanan anal istirahat setelah ISR, dengan tekanan tekan kembali ke tingkat pra-operasi 12 bulan setelah operasi; Martin melaporkan rata-rata 2,7 buang air besar per hari, dengan hampir setengah dari pasien mengalami buang air besar normal, 1/3 mengalami inkontinensia tinja, 23,8% mengalami inkontinensia gas, dan 18,6% mengalami urgensi; Denost dkk. melaporkan setengah dari pasien berfungsi dengan baik, 39% mengalami inkontinensia tinja ringan, dan 11% mengalami inkontinensia tinja berat. Saito et al. Saito dkk. melaporkan hasil fungsional jangka panjang pada 199 pasien, dengan pergerakan usus 4,0±3,7/hari, skor median Wexner 8,5 pada 5 tahun setelah penutupan fistula, sekitar 50% dengan gangguan feses, inkontinensia gas, 30% dengan inkontinensia feses, dan 1/4 dengan kesulitan berkemih. Laporan Ito juga mendukung bahwa CRT pra operasi memiliki dampak terbesar pada fungsi anal, sementara studi Yamada menunjukkan bahwa usia pasien pada saat operasi adalah satu-satunya faktor risiko inkontinensia feses pasca operasi. Bretagnol dkk. melaporkan bahwa rekonstruksi J-pouch secara signifikan meningkatkan frekuensi tinja, urgensi, skor Wexner dan skor keparahan inkontinensia dibandingkan dengan anastomosis kolorektal langsung, dan Denost dkk. melaporkan bahwa faktor risiko inkontinensia setelah ISR secara langsung terkait dengan tingkat tumor dan tinggi anastomosis, dengan tumor lebih dari 1 cm dari cincin anorektal dan anastomosis lebih dari 2 cm dari ambang anal yang diperlukan untuk mencapai kontrol usus yang baik. Sebuah studi terbaru yang membandingkan hasil fungsional setelah ISR dan LAR menemukan bahwa fungsi buang air besar pasca operasi seperti frekuensi buang air besar, adanya urgensi, diferensiasi kelelahan dan gatal-gatal pada kulit perianal serupa pada kedua kelompok, dengan skor Wexner lebih rendah pada kelompok LAR, tetapi tidak ada perbedaan dalam skor kualitas hidup inkontinensia feses (FIQL) di antara kedua kelompok. Bretagnol dkk. menggunakan kuesioner SF-36 dan FIQL untuk membandingkan kualitas hidup (QoL) pasien yang menjalani ISR dan anastomosis kolorektal konvensional, dan tidak menemukan perbedaan dalam skor fisik dan mental di antara kedua kelompok. 6. Kesimpulan ISR adalah alternatif pendekatan bedah klasik untuk pengobatan kanker rektum tingkat rendah. Literatur menunjukkan bahwa ISR diindikasikan untuk tumor T1-3, yang terletak 30-35 mm di dalam ambang anus, dengan atau tanpa invasi IAS, dengan hasil onkologis yang sebanding dengan LAP dan APR dan kualitas hidup yang dapat diterima. APR dapat digunakan untuk tumor progresif lokal.