I. Diagnosis dan pemeriksaan tambahan
(1) Pemeriksaan CT
SAH harus dicurigai pada pasien dengan sakit kepala mendadak, mual, muntah dan iritasi meningeal positif, dan harus dipertimbangkan ketika pasien mengeluh “sakit kepala terburuk dalam hidup saya”. Tingkat CT SAH lebih dari 90%, terutama di kolam fisura basal, lateral dan longitudinal di sekitar batang otak. Jika perdarahannya minimal atau beberapa hari setelahnya, CT mungkin negatif. Pada titik ini, temuan perdarahan subarachnoid atau CSF yang menguning oleh pungsi lumbal menunjukkan perdarahan baru-baru ini.
(2) Pemeriksaan cairan serebrospinal
Bila tidak mungkin untuk menentukan apakah perdarahan adalah SAH atau perdarahan yang salah penetrasi dengan metode konvensional, pemeriksaan spektrofotometri cairan serebrospinal harus dilakukan.
(3) Untuk menentukan lokasi aneurisma dengan menggunakan zona hemokonsentrasi pada CT.
(① Pendarahan di kolam interpeduncular dan sirkumferensial, biasanya tanpa aneurisma.
(ii) Pendarahan asimetris pada kolam suprasellar menunjukkan adanya aneurisma sistem karotis internal.
(iii) Pendarahan pada fisura lateral menunjukkan aneurisma arteri serebral tengah.
(iv) Pendarahan dari dasar celah interhemispheric di lobus frontal menunjukkan aneurisma arteri komunikasi anterior.
(4) Angiografi serebral untuk mengklarifikasi penyebabnya
Angiografi serebral adalah “standar emas” untuk mengkonfirmasi aneurisma, biasanya dalam waktu tiga hari atau tiga minggu setelah timbulnya penyakit.
Perawatan umum
Direkomendasikan: pengobatan umum dalam beberapa jam setelah perdarahan subarachnoid
Pengobatan kejang anti-vaskular
Vasospasme serebral adalah penyempitan pembuluh darah besar yang tertunda di dasar tengkorak setelah SAH, sering dimanifestasikan pada angiografi atau aliran darah otak sebagai pengurangan perfusi di daerah distal pembuluh darah yang terkena. Ada perjalanan transien khas vasospasme angiografi – mulai 3-5 hari setelah perdarahan, menyempit hingga maksimum pada 5-14 hari dan berangsur-angsur pulih setelah 2-4 minggu. Sekitar setengah dari kasus vasospasme muncul sebagai defisit neurologis yang tertunda yang sembuh atau berkembang menjadi infark serebral. 15-20% pasien mengalami stroke atau meninggal akibat vasospasme setelah pengobatan standar.
Rekomendasi: Terapkan nimodipine sedini mungkin untuk mengurangi defisit neurologis parah yang terkait dengan SAH.
Nimodipine mengurangi defisit neurologis parah yang terkait dengan SAH dan harus diberikan sedini mungkin (10mg hingga 20mg pada 1mg / jam IV selama 14 hari) pada pasien dalam kondisi klinis yang baik (Hunt & Hess klasifikasi I, II, III), periode yang paling mungkin mengakibatkan defisit neurologis karena vasospasme. Studi terbaru menunjukkan bahwa: nimodipine juga mengurangi angka kematian dan kecacatan pada pasien di kelas IV dan V. Pada dosis ini, beberapa pasien mengalami hipotensi, yang mungkin diperlambat atau dikurangi. Tidak ada agen terapeutik lain yang telah dipelajari secara retrospektif yang secara khusus efektif untuk SAH.
IV. Terapi antifibrinolitik
Agen antifibrinolitik yang paling umum digunakan adalah asam 6-aminoheksanoat, biasanya 24 g setiap hari selama 3 hari, setelah itu diubah menjadi 8 g/hari sekali sehari selama 3 minggu atau sampai pembedahan (tingkat bukti I-V, rekomendasi tingkat A). Namun, perhatian harus diberikan pada fakta bahwa terapi antifibrinolitik mungkin dipersulit oleh iskemia serebral dan diperlukan antagonis kalsium bersamaan.
V. Penggantian cairan serebrospinal
Pasien dengan SAH yang datang dengan hidrosefalus akut dan sakit kepala parah dapat dipertimbangkan untuk pungsi lumbal untuk pelepasan cairan serebrospinal, dengan 10-20 ml cairan dilepaskan perlahan-lahan dua kali seminggu untuk menurunkan tekanan intrakranial dan mengurangi sakit kepala. Namun demikian, perhatian harus diberikan pada risiko menginduksi herniasi otak, infeksi intrakranial dan perdarahan ulang.
VI. Perawatan bedah
Rekomendasi: Pasien dalam kondisi klinis yang baik (Hunt & Hess klasifikasi I, II, III) harus dioperasi sedini mungkin (sebaiknya dalam waktu 3 hari atau 3 minggu setelah onset penyakit).
Lokasi aneurisma, aneurisma yang menyebabkan perdarahan, dan klasifikasi klinis pasien perlu diidentifikasi. Pasien dengan aneurisma yang dapat diakses dan tidak ada kondisi medis yang mempengaruhi prosedur, dan dalam kondisi klinis yang baik (Hunt & Hess klasifikasi I, II, III) harus dioperasi sesegera mungkin (sebaiknya dalam waktu 24 jam setelah masuk). Untuk kasus-kasus yang tidak cocok untuk pembedahan, penanganan endovaskular dapat dipertimbangkan. pasien dengan hidrosefalus klasifikasi Hunt&Hess grade IV dan V memerlukan drainase ventrikel darurat. Pasien dengan hematoma intraserebral grade IV dan V harus menjalani operasi pengangkatan hematoma dan penjepitan darurat aneurisma untuk menyelamatkan nyawa mereka. Prognosis untuk pasien tersebut akan lebih buruk dengan perawatan bedah sumber perdarahan. Jika terdapat vasospasme parah dengan infark, pembedahan harus ditunda.
VII. Komplikasi perdarahan subarakhnoid dan penatalaksanaannya
(i) Rekomendasi Hidrosefalus.
(1) Hidrosefalus akut (obstruktif) (pembesaran ventrikel dalam 72 jam) mempersulit sekitar 20% kasus setelah SAH. Drainase ventrikel direkomendasikan, meskipun meningkatkan perdarahan ulang dan infeksi (bukti level IV-V, rekomendasi level C). Disposisi.
(1) pengamatan selama 24 jam;
Penggantian cairan serebrospinal;
(iii) Drainase ventrikel.
(2) Hidrosefalus kronis (lalu lintas) sering terjadi setelah SAH. Drainase sementara atau permanen cairan serebrospinal direkomendasikan untuk pasien yang bergejala (bukti tingkat IV-V, rekomendasi tingkat C). pembesaran ventrikel sering terjadi setelah SAH, biasanya karena perdarahan intraventrikular yang mengarah ke hidrosefalus obstruktif; hidrosefalus akut dari SAH lebih sering terjadi pada pasien dengan gejala klinis yang parah. Diagnosis bergantung pada pencitraan dan banyak pasien yang tidak menunjukkan gejala, dengan hanya sebagian kasus yang memerlukan shunting untuk memperbaiki status klinis. Drainase ventrikel umumnya direkomendasikan untuk pasien dengan hidrosefalus akut dan penurunan tingkat kesadaran setelah SAH; sekitar 50-80% dari kasus tersebut menunjukkan berbagai tingkat perbaikan setelah drainase.
(ii) Pembiakan ulang
Kurangi faktor-faktor yang dapat menyebabkan pendarahan ulang. Pasien perlu dibaringkan di tempat tidur untuk mengurangi iritasi. Gunakan obat pereda nyeri untuk mengendalikan rasa nyeri. Penggunaan obat penenang. Penggunaan pelunak tinja dan obat pencahar secara teratur. Tujuan dari tindakan ini adalah untuk menghindari peningkatan tekanan darah yang dapat menyebabkan perdarahan ulang akibat peningkatan tekanan intrakranial. Jika memungkinkan, pembedahan adalah cara terbaik untuk mencegah pendarahan ulang.
(iii) Hiponatraemia
Rekomendasi.
(1) Pengobatan hiponatraemia setelah SAH harus mencakup infus intravaskular cairan isotonik (bukti III-IV, rekomendasi level C).
(2) Memantau tekanan vena sentral, tekanan baji kapiler paru, keseimbangan cairan, dan berat badan pada pasien dengan SAH baru-baru ini untuk menilai status volume. Kecenderungan penurunan volume harus dikoreksi dengan penggantian cairan (bukti Kelas III-IV, rekomendasi Kelas C).
(3) Hindari cairan hipotonik karena dapat menyebabkan hiponatremia; jangan mengobati hiponatremia dengan membatasi cairan (Bukti Level IV-V, rekomendasi Grade C).
Insiden hiponatremia setelah SAH telah dilaporkan dalam literatur sebesar 10-34%. Biasanya terjadi beberapa hari setelah perdarahan dan sering kali paralel dengan waktu terjadinya vasospasme. Hiponatremia lebih sering terlihat pada pasien dengan hidrosefalus yang signifikan secara klinis dan merupakan faktor risiko independen untuk prognosis yang buruk. Pembatasan cairan untuk hiponatremia meningkatkan defisit neurologis iskemik yang tertunda. Hiponatremia biasanya sedikit tidak cukup untuk menghasilkan gejala.