I. Pencegahan perdarahan subarachnoid
1. Hubungan antara hipertensi dan ruang subarachnoid aneurisma tidak jelas. Namun demikian, pasien dengan hipertensi harus minum obat untuk mengendalikan tekanan darah mereka untuk mencegah stroke iskemik dan hemoragik serta kerusakan pada jantung, ginjal dan organ lainnya (Kelas I, Bukti Level A).
2. Berhenti merokok mengurangi risiko perdarahan subarachnoid, meskipun hubungannya tidak langsung (Kelas IIa, bukti Level B).
3. Nilai skrining aneurisma pada kelompok berisiko tinggi tidak terlalu pasti (Kelas IIb, bukti Level B); tes non-invasif dapat diterapkan, tetapi angiografi tetap menjadi standar emas untuk diagnosis klinis aneurisma.
II. Riwayat alami dan hasil dari SAH aneurisma
1. Tingkat keparahan perdarahan harus dinilai sesegera mungkin setelah perdarahan pertama, yang penting untuk memprediksi hasil dan memformulasikan rencana pengobatan (Kelas I, Bukti Level B).
2. Untuk aneurisma pecah yang tidak diobati, tingkat perdarahan ulang setidaknya 3-4% dalam 24 jam pertama setelah perdarahan pertama, terutama dalam waktu 12 jam, dan kemudian dalam waktu satu bulan perdarahan, dengan probabilitas harian perdarahan 1%-2%. setelah 3 bulan, risiko perdarahan adalah 3% per tahun. Pasien yang dicurigai mengalami perdarahan subarachnoid harus diperiksa lebih awal (Kelas I, bukti Level B).
3. Faktor-faktor berikut memiliki dampak pada kemungkinan perdarahan ulang: tingkat keparahan perdarahan pertama, interval antara perdarahan dan masuk rumah sakit, tekanan darah, jenis kelamin, karakteristik aneurisma, hidrosefalus, angiografi serebral awal dan drainase ekstraventrikular (Kelas IIb, Bukti Level B).
III. Diagnosis SAH
1. SAH adalah keadaan darurat, tetapi sering salah didiagnosis. Sakit kepala parah yang tiba-tiba harus sangat dicurigai sebagai perdarahan subarachnoid (Kelas I, bukti Level B).
2. Pasien yang dicurigai SAH harus menjalani CT (Kelas I, bukti Level B). jika hasil CT negatif, pungsi lumbal untuk cairan serebrospinal sangat dianjurkan (Kelas I, bukti Level B).
3. Pasien dengan perdarahan subarakhnoid harus menjalani angiografi serebral untuk menentukan adanya aneurisma dan ciri-ciri spesifiknya (Kelas I, bukti Level B).
4. Bila angiografi serebral tidak tersedia, MRA atau CTA dapat dipertimbangkan (Kelas IIb, bukti Level B).
IV. Penilaian darurat dan perawatan pra-operasi
1. Pasien dengan SAH harus dinilai tingkat keparahannya untuk membantu memprediksi prognosis dan triase pasien (Kelas IIa, Bukti Level B).
2. Tidak ada prosedur diagnostik standar untuk pasien dengan sakit kepala dan gejala SAH potensial lainnya.
V. Pengobatan farmakologis untuk mencegah perdarahan ulang setelah SAH
1. Tekanan darah harus dimonitor, dengan keseimbangan yang baik antara perdarahan ulang terkait hipertensi, iskemia serebral yang diinduksi hipotensi, dan perhatian pada pemeliharaan tekanan perfusi serebral (Kelas I, Bukti Level B).
2. Istirahat di tempat tidur saja tidak cukup untuk mencegah perdarahan ulang pada pasien dengan perdarahan arachnoid. Kombinasi tindakan terapeutik yang efektif diperlukan (Kelas IIb, Bukti Level B).
3. Meskipun penelitian yang lebih tua telah menunjukkan bahwa terapi antifibrinolitik umumnya tidak efektif. Bukti baru menunjukkan bahwa obat antifibrinolitik harus diterapkan pra-operasi untuk jangka waktu yang singkat dan dapat dihentikan setelah pengelolaan aneurisma yang tepat, dengan pelebaran profilaksis dan obat anti-kejang pembuluh darah (Kelas IIb, Bukti Level B). Namun demikian, diperlukan studi lebih lanjut. Pada pasien dengan risiko vasospasme yang rendah dan/atau pengobatan yang terlambat, agen antifibrinolitik dapat dipertimbangkan (Kelas IIb, Bukti Level B).
VI. Perawatan terbuka dan intervensi perdarahan subarachnoid dari aneurisma yang pecah
1. Perdarahan subarachnoid akibat aneurisma yang pecah harus ditangani dengan penjepitan bedah atau embolisasi intervensi untuk mengurangi tingkat perdarahan ulang. (Kelas I, bukti Level B)
2. Pasien dengan penjepitan bedah yang tidak lengkap atau embolisasi yang tidak lengkap setelah enkapsulasi aneurisma memiliki tingkat perdarahan ulang yang lebih tinggi daripada pasien dengan manajemen aneurisma yang lengkap dan harus ditindaklanjuti dengan pencitraan jangka panjang dan manajemen aneurisma lengkap jika memungkinkan. (Kelas I, bukti Level B)
3. Pasien dengan perdarahan subarachnoid aneurisma harus dinilai saat masuk oleh tim dokter yang berpengalaman dalam penjepitan tengkorak dan perawatan intervensi. Bila penjepitan kranial atau embolisasi intervensi dapat dilakukan, pengobatan intervensi lebih bermanfaat. (Kelas I, bukti Level B). Pusat bedah saraf yang menawarkan kedua opsi pengobatan lebih menguntungkan dalam pengobatan, meskipun karakteristik pasien sendiri harus diperhitungkan ketika memutuskan opsi pengobatan (Kelas IIa, Bukti Level B).
4. Meskipun penelitian sebelumnya menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil keseluruhan antara pengobatan awal dan akhir setelah perdarahan laba-laba. Namun demikian, penanganan dini dapat mengurangi tingkat perdarahan ulang dan tersedianya pendekatan baru telah meningkatkan efektivitas penanganan dini aneurisma. Oleh karena itu, pengobatan dini direkomendasikan untuk sebagian besar pasien (Kelas IIa, Bukti Level B).
VII. Tentang rumah sakit
1. Pasien harus dikirim sedini mungkin ke rumah sakit yang memiliki ahli bedah serebrovaskular yang berpengalaman dan spesialis neurointervensional yang berpengalaman (Kelas IIa, Bukti Level B).
VIII. Tentang anestesi
1. Durasi dan tingkat pengurangan tekanan darah selama pembedahan aneurisma harus diminimalkan (Kelas IIa, Bukti Level B).
2. Tidak ada cukup bukti untuk mendukung perlunya meningkatkan tekanan darah selama blokade vaskular sementara, dan tidak ada rekomendasi mengenai penggunaan obat. Namun demikian, akan masuk akal bagi seorang ahli bedah untuk melakukannya (Kelas IIb, Bukti Level C).
3. Subhypothermia dapat menjadi pilihan dalam beberapa prosedur aneurisma, tetapi tidak direkomendasikan secara rutin (Kelas III, bukti Level B).
IX. Penanganan vasospasme serebral
1. Nimodipine oral telah terbukti efektif dalam meredakan vasospasme serebral setelah perdarahan subarachnoid aneurisma (Kelas I, bukti Level A). Antagonis kalsium lainnya, baik oral maupun intravena, tidak pasti.
2. Pengobatan vasospasme serebral harus dimulai setelah pengobatan awal aneurisma, dan pemeliharaan normovolemia dianjurkan (Kelas IIa, Bukti Level B).
3, pengobatan 3H untuk hipervolemia, hipertensi, dan hemodilusi tinggi adalah wajar (Kelas IIa, Bukti Level B).
4. Tergantung pada kondisinya, angioplasti serebral dan/atau aplikasi vasodilator intra-arteri selektif dapat dilakukan bersamaan dengan terapi 3H (Kelas IIb, Bukti Level B).
X. Penanganan hidrosefalus
1. Pasien yang datang dengan gejala hidrosefalus kronis setelah perdarahan subarachnoid dapat menjalani drainase ekstraventrikular sementara atau shunt cairan serebrospinal permanen (Kelas I, bukti Level B).
2. Untuk pasien yang mengalami pembesaran ventrikel dan gangguan kesadaran setelah perdarahan subarachnoid akut, drainase ekstraventrikular dapat dilakukan (Kelas IIa, bukti Level B).
X. Penanganan epilepsi
1. Obat antiepilepsi profilaksis dapat dipertimbangkan setelah perdarahan subarakhnoid (Kelas IIb, Bukti Level B).
2. Penggunaan obat antiepilepsi jangka panjang secara rutin tidak dianjurkan, kecuali bagi mereka yang memiliki faktor risiko epilepsi, seperti riwayat epilepsi, hematoma intraserebral, infark serebral, atau aneurisma arteri serebral tengah (Kelas IIb, bukti Level B).
XI. Hiponatraemia
1. Hindari pemberian cairan rehidrasi osmolaritas rendah dalam jumlah besar setelah SAH, dan jangan menganjurkan pengurangan volume (Kelas I, bukti Level B).
2. Perubahan volume darah dapat dipantau dengan kombinasi tekanan vena sentral, tekanan baji arteri pulmonalis, volume cairan dan perubahan berat badan.
3. Hiponatraemia dapat diobati dengan fludrokortison asetat dan salin hipertonik (Kelas IIa, Bukti Level B)
4. Dalam beberapa kasus, asupan cairan dikontrol untuk mempertahankan normovolemia (Kelas IIb, Bukti Level B).