Ginekomastia adalah masalah klinis yang umum. Kekhawatiran pasien adalah: ketidaknyamanan, dampak estetika, dan kecurigaan kanker. Kekhawatiran dokter adalah apakah itu adalah manifestasi awal dari tumor berbahaya atau manifestasi klinis dari penyakit serius dan apakah itu ginekomastia idiopatik, fisiologis atau patologis. Secara umum diterima bahwa jaringan payudara yang teraba dianggap abnormal pada pria dalam semua kecuali tiga dari masa hidup mereka (mastopeksi sementara pada bayi baru lahir, pembesaran payudara selama masa pubertas dan mastopeksi sesekali pada pria yang lebih tua). Zhang Mei, Departemen Bedah Dua Kelenjar, Rumah Sakit Gunung Qianfo Shandong
Gejala dan tanda Pria hadir dengan jaringan payudara yang teraba unilateral atau bilateral dalam bentuk nodul berbentuk cakram atau pembesaran yang menyebar, kadang-kadang disertai dengan puting susu dan areola yang membesar. Sedikit cairan putih mungkin terlihat ketika puting susu diremas. Ginekomastia patologis yang disebabkan oleh penyakit organik juga memiliki manifestasi klinis dari penyebab utama.
Etiologi penyakit Pertumbuhan payudara wanita bergantung pada aksi estrogen. Pemberian estrogen pada pria juga menyebabkan ginekomastia dan secara histologis tidak dapat dibedakan dari penyebab ginekomastia lainnya. Oleh karena itu, dapat diasumsikan bahwa semua ginekomastia disebabkan oleh peningkatan produksi estrogen atau penurunan rasio androgen/estrogen. Kelebihan estrogen adalah penyebab utama ginekomastia. Sediaan estrogen eksogen yang diberikan kepada pria, seperti terapi estrogen untuk pasien kanker prostat, penggunaan estrogen jangka panjang pada pria transeksual, dan sekresi estrogen berlebih dari tumor adrenal atau testis, semuanya dapat menyebabkan ginekomastia. Klasifikasi etiologi ginekomastia.
Etiologi.
Pertumbuhan payudara wanita bergantung pada aksi estrogen. Estradiol memiliki efek yang mendorong pertumbuhan pada payudara pria seperti halnya pada wanita. Pemberian estrogen pada pria juga menyebabkan perkembangan payudara dan secara histologis tidak dapat dibedakan dari penyebab lain perkembangan kelenjar susu.
Kadar prolaktin plasma biasanya normal pada semua penyebab ginekomastia. Mastositosis tidak terjadi pada sebagian besar pasien dengan kadar prolaktin plasma yang tinggi secara persisten setelah penggunaan obat antipsikotik, dan pada pria dengan prolaktinoma hipofisis. Oleh karena itu, prolaktin tidak berperan langsung dalam perkembangan penyakit. Hal ini konsisten dengan fakta bahwa prolaktin tidak berperan langsung dalam perkembangan kelenjar susu. Sejumlah kecil pasien pria dengan prolaktinoma hipofisis dan hiperprolaktinemia mengalami mastositosis, baik oleh stimulasi tekan tumor hipofisis atau oleh efek langsung dari kadar prolaktin yang tinggi pada sekresi gonadotropin dan hipogonadisme sekunder. Sebagian pasien dengan mastositosis mungkin memiliki kadar prolaktin yang sedikit meningkat, tetapi ini adalah konsekuensi dari hiperestrogenemia.
Ginekomastia patologis Terutama penyakit atau obat-obatan tertentu yang menyebabkan produksi testosteron yang tidak memadai, atau tindakannya berkurang, atau produksi estrogen yang berlebihan.
(1) Hipoandrogenisme atau ketidakpekaan reseptor terhadap androgen: Pasien dengan sindrom Klinefelter, anencephaly dan sindrom ketidakpekaan androgen, misalnya, menderita hipoandrogenisme, yang meningkatkan gonadotropin hipofisis atau ketidakpekaan androgen terhadap reseptor dan ketidakseimbangan rasio androgen, yang berkontribusi terhadap mastositosis.
(2) Kelainan kariotipe klonal: Beberapa perkembangan payudara pria disebabkan oleh kelainan kariotipe klonal seperti delesi 12p, monosomi kromosom 9, 17, 19 dan 20, dan beberapa pasien memiliki tumor jinak atau ganas pada payudara.
(3) Ketidakseimbangan keseimbangan androgen: terutama terlihat pada (1) sirosis hati dan alkoholisme. Degradasi estrogen berkurang karena berkurangnya fungsi hati. Pada saat yang sama, aromatisasi androgen ditingkatkan, menghasilkan peningkatan relatif estrogen. Hipertiroidisme. Sekitar 10% pria dengan hipertiroidisme mengalami mastopeksi. Hormon tiroid menyebabkan peningkatan TeBG (lebih banyak testosteron terikat dan lebih sedikit testosteron bebas daripada E2 bebas) dan juga memiliki efek fasilitatif pada aromatase perifer, yang meningkatkan konversi testosteron menjadi E2. Selain itu, hipertiroidisme menyebabkan peningkatan rasio sel Leydig hingga penurunan fungsi. (iii) Gagal ginjal kronis. Akumulasi zat beracun menghambat fungsi testis dan mengurangi kadar testosteron, sementara LH dan FSH meningkat dengan peningkatan prolaktin. (iv) Malnutrisi. Hal ini dapat menyebabkan penurunan sintesis androgen dan penghambatan sintesis dan sekresi gonadotropin hipofisis. Apabila nutrisi membaik, penghambatan ini akan hilang.
(4) Peningkatan produksi estrogen: terlihat pada ① tumor testis. Beberapa tumor testis (misalnya koriokarsinoma, teratoma, dan beberapa seminoma) menghasilkan HCG, yang dapat meningkatkan sintesis testosteron dan estradiol dari sisa jaringan testis. Juga, karena peningkatan konsentrasi aromatase dalam jaringan kanker, konversi androgen yang berlebihan menjadi estrogen dapat terjadi. (ii) Tumor adrenal. Beberapa kanker adrenal, misalnya, menghasilkan estrogen dalam jumlah besar atau prekursornya, androstenedion, yang dapat dikonversi menjadi estradiol oleh aromatase di jaringan sekitarnya. Pada saat yang sama, sekresi gonadotropin hipofisis ditekan dan sekresi testosteron berkurang pada pasien dengan penyakit ini.
Sekresi testosteron tertekan.
(5) Hipertiroidisme atau hipotiroidisme: Kadang-kadang, hipertiroidisme dikaitkan dengan ginekomastia, yang penyebabnya tidak diketahui dan menghilang setelah pengobatan dengan obat anti-hipertiroid. Perkembangan payudara pada polineuropati – hipertrofi jaringan – endokrinopati – proteinopati M – sindrom kerusakan kulit (sindrom POEMS) juga terutama terkait dengan hipotiroidisme.
(6) Efek obat eksogen: Penyebab utamanya adalah: (1) estrogen dan analognya – penggunaan estrogen untuk penyakit tertentu (misalnya kanker prostat) atau paparan estrogen dalam produksi industri, konsumsi makanan yang mengandung estrogen dan bahkan penggunaan kosmetik yang mengandung estrogen dapat menyebabkan kondisi ini. Selain itu, digitalis juga memiliki efek estrogenik ringan. (HCG meningkatkan produksi estradiol dan testosteron oleh testis dan dapat menyebabkan perkembangan payudara dengan penggunaan jangka panjang. (iii) Antagonis androgen. Misalnya, cyproterone dan flutamide menghambat pengikatan testosteron ke reseptor. Selain itu, simetidin dan spironolakton juga memiliki efek yang sama (simetidin dan spironolakton juga dapat menghambat sintesis testosteron dengan menghambat enzim rantai pembelahan 17,20). Penggunaan androgen jangka panjang. Mereka dapat dikonversi menjadi estrogen oleh aromatase, sehingga penggunaan androgen jangka panjang juga dapat menyebabkan perkembangan kelenjar susu. Obat-obatan lain, seperti isoniazid, reserpin, leucovorin (Maryland), antagonis kalsium, ACE inhibitor, fenitoin natrium, antidepresan trisiklik, penisilinamin, diazepam (Valium), ganja, heroin, dll. Mekanisme kerja obat ini tidak diketahui. Selain itu, radioterapi dan kemoterapi dapat mengganggu fungsi testis dan menyebabkan penurunan produksi testosteron, yang juga dapat menyebabkan ginekomastia.
Ginekomastia dari etiologi yang berbeda memiliki perubahan histologis yang sama. Tahap awal ditandai dengan hiperplasia sistem duktus kelenjar, dengan pemanjangan duktus, munculnya braktus dan cabang baru, dan proliferasi fibroblas dalam stroma. Pada tahap akhir (setelah beberapa tahun) terjadi degenerasi proliferatif epitel, fibrosis progresif dan degenerasi hialin, pengurangan jumlah saluran kelenjar dan infiltrasi dengan sel mononuklear. Bila penyakit ini berkembang ke tahap fibrosis ekstensif dan degenerasi hialin, regresi lengkap kelenjar susu tidak mungkin terjadi. Kecuali untuk beberapa ginekomastia patologis, kadar hormon berada dalam batas normal dan kadar PRL normal. PRL bukan hormon pertumbuhan payudara dan tidak memiliki efek langsung pada ginekomastia.
Diagnosis: Langkah pertama adalah menentukan apakah jaringan tersebut adalah jaringan payudara asli. Ginekomastia harus berupa jaringan payudara subareolar yang keras dan teraba dengan dasar bebas dan diameter >2 cm. Lipomastia umumnya terlihat pada pria gemuk dan menyerupai ginekomastia dalam penampilan, tetapi tidak memiliki jaringan kelenjar. Jika palpasi yang cermat tidak memungkinkan, mammogram atau USG dapat membedakan antara lemak dan jaringan payudara. Langkah berikutnya adalah menyingkirkan kanker payudara, yang sangat jarang terjadi pada pria. Kanker payudara terjadi sedikit lebih sering pada pria dengan ginekomastia daripada pria normal, dengan insiden sekitar 0,4%. Jika permukaan jaringan payudara tidak halus, tidak beraturan dan keras, hal ini sering mengindikasikan kanker stadium awal, sementara ulkus lokal atau pembesaran kelenjar getah bening yang berdekatan merupakan tanda kanker payudara stadium lanjut dan mammogram atau biopsi harus dilakukan untuk lebih memastikan diagnosis.
Tes laboratorium
1. Uji gonadotropin dan uji gonadotropin. Untuk membantu mendiagnosis adanya fungsi testis primer atau sekunder
Hipogonadisme.
2. Tes fungsi hati dan ginjal. Untuk membantu mendiagnosis gagal hati dan ginjal.
3. Kortisol dan ACTH, 17-OHP, 17-ketosteroid dan 17-ketogenik keton padat. Dapat mengevaluasi hiperplasia kortikal adrenal kongenital dan bawaan.
Investigasi tambahan lainnya.
1. Ultrasonografi payudara dan mammogram. Hal ini dapat digunakan untuk membedakan antara lemak dan jaringan payudara dan untuk menyingkirkan kanker payudara pada waktunya.
2. Pemeriksaan histopatologi payudara untuk memastikan diagnosis lebih lanjut.
Diagnosis banding
Riwayat pengobatan pasien yang menyeluruh dapat membantu mengidentifikasi ginekomastia yang disebabkan oleh obat. Pemeriksaan fisik yang cermat, termasuk karakteristik seksual sekunder, testis dan tipe tubuh, bersama dengan pengukuran hormon seks dan gonadotropin membantu mendiagnosis hipospadia primer atau sekunder. Tes fungsi hati dan ginjal membantu mendiagnosis gagal hati dan ginjal. Uji kortisol dan ACTH, 17-OHP, 17-ketosteroid dan 17-ketogenik keton padat dapat mengevaluasi hiperplasia adrenokortikal kongenital. Jika semua tes ini normal, diagnosis ginekomastia idiopatik dapat dibuat.
Pilihan pengobatan
1. 200mg dihidrotestosteron enanthate, diberikan secara intramuskular setiap 3 sampai 4 minggu. Satu kelompok melaporkan pengurangan ukuran payudara 67%-78% setelah 3 bulan pengobatan, dengan peningkatan DHT plasma dan menekan kadar LH, FSH, T dan E2 selama pengobatan. Saat ini, masih dalam tahap uji coba dan belum tersedia formulasi DHT.
2. Tamoxifen (triamcinolone) berikatan dengan reseptor estrogen di jaringan target dan menghalangi aksi estrogen. Dosis biasa 20mg/d diberikan secara oral dalam dosis terbagi. Telah dilaporkan bahwa ada pengurangan ukuran payudara yang signifikan dalam waktu 1 bulan setelah pemberian.
3. Clomiphene Mekanisme kerjanya mirip dengan tamoxifen (triamcinolone). Ini diberikan secara oral pada 50-100mg / d dan memiliki berbagai tingkat kemanjuran pada sekitar 70% pasien.
Testosteron lakton menghambat aromatase dan menghalangi konversi perifer testosteron menjadi E2. 450mg / d secara oral dalam dosis terbagi telah dilaporkan memiliki khasiat yang signifikan. Tidak ada efek samping yang teramati. Setelah minum obat, tingkat △4A meningkat secara signifikan, T, DHEA dan E1 sedikit meningkat, dan rasio △4A / E1 meningkat, sedangkan tingkat LH, PRL dan E2 tidak berubah secara signifikan.
5. Pengobatan Tiongkok Pengobatan Tiongkok percaya bahwa perkembangan payudara pria disebabkan oleh stagnasi qi hati dan kelembapan dahak, dan bahwa pengobatan harus didasarkan pada pengeringan qi hati dan penguatan limpa untuk mengatasi dahak. Beberapa orang telah melaporkan bahwa efisiensi proloterapi bisa mencapai 90%, tetapi sayangnya ada kekurangan kontrol.
Karena mastopeksi yang tidak dapat dipulihkan pada pria dengan penundaan jangka panjang, mastopeksi masih merupakan pengobatan yang penting untuk penyakit ini, biasanya menggunakan pendekatan sirkumareolar untuk mengangkat jaringan payudara subareolar. Jika kelenjar subkutan mastopeksi besar, sayatan melengkung di bawah payudara dapat dipertimbangkan untuk mengangkat jaringan kelenjar.