Anemia aplastik (AA) adalah sekelompok sindrom kegagalan sumsum tulang yang ditandai dengan penurunan sel darah utuh darah perifer, berkurangnya proliferasi sel hematopoietik sumsum tulang tanpa infiltrasi sel abnormal dan hiperplasia jaringan fibrosa. Tergantung pada penyebab penyakitnya, retrolithiasis dapat diklasifikasikan sebagai bawaan atau didapat, yang selanjutnya dapat diklasifikasikan sebagai primer atau sekunder, tergantung pada ada atau tidaknya penyebab yang jelas.
Gangguan remitting yang didapat merupakan mayoritas kasus, sering tanpa penyebab yang jelas, dan bersifat primer. Kecuali dinyatakan lain, istilah “retrolisthesis” biasanya mengacu ke retrolisthesis yang didapat. Diagnosis yang jelas, etiologi yang tepat, dan tingkat keparahan yang mengulangi kekambuhan merupakan hal yang sangat penting dalam pengembangan pengobatan dan penilaian prognosis pasien.
Secara klinis, semua pasien yang datang dengan kekambuhan harus dinilai dengan hati-hati menggunakan tindakan diagnostik yang sesuai dengan tujuan berikut: (1) untuk mengkonfirmasi diagnosis kekambuhan yang didapat, kecuali untuk kelainan lain yang muncul dengan sumsum tulang hipoproliferatif dan sitopenia darah lengkap; (2) untuk melakukan stadium keparahan kekambuhan; (3) untuk menentukan adanya klon sitogenetik abnormal atau klon PNH; dan (4) untuk mengecualikan kegagalan hematopoietik sumsum tulang kongenital onset akhir.
I. Kriteria diagnostik dan pengetikan tingkat keparahan untuk penyakit remitting: Kurangnya temuan klinis dan laboratorium yang spesifik pada penyakit remitting berarti bahwa kriteria diagnostik untuk penyakit remitting pada kenyataannya dapat ditafsirkan sebagai kriteria pengecualian untuk semua kegagalan hematopoietik sumsum tulang yang diketahui lainnya. International Study Group on Agranulocytopenia and Aplastic Anaemia (1987) mengusulkan bahwa diagnosis anemia aplastik[1] harus memenuhi paling sedikit dua dari tiga poin berikut: (1) hemoglobin <100g/L dan trombosit <50x109/L; (3) neutrofil <1,5x109/L. Jika pasien mengalami penurunan sel darah sekunder atau tersier darah perifer yang tidak memenuhi kriteria di atas, diagnosis replesi tidak boleh dibuat, tetapi perubahan jumlah darah harus dipantau secara ketat. Setelah diagnosis reoklusi, tipe klinis harus ditentukan lebih lanjut. Kriteria pengetikan Camitta (1976) sekarang umum digunakan secara internasional untuk mengklasifikasikan reoklusi sebagai berat (SAA) dan tidak berat (NSAA), dan pada tahun 1988 kriteria diagnostik untuk reoklusi sangat berat (VSAA) ditambahkan. Pada tahun 1987, Konferensi Nasional Keempat tentang Gangguan Berulang menetapkan kriteria diagnostik untuk gangguan berulang di Tiongkok, yang telah digunakan sejak saat itu. Dibandingkan dengan kriteria pementasan diagnostik reoccurrence internasional, kriteria kami, selain menekankan pemeriksaan darah dan sumsum tulang, juga memasukkan manifestasi klinis ke dalam kriteria pementasan anemia aplastik dan menahbiskannya sebagai anemia aplastik akut dan anemia aplastik kronis. Ada tingkat kesesuaian yang tinggi antara pengetikan domestik, yang menekankan pada tingkat keparahan kegagalan hematopoietik, dan pengetikan Camitta, yang menekankan pada cepatnya perkembangan kegagalan ini di samping tingkat keparahan kegagalan hematopoietik. Dari perspektif pemahaman komprehensif mengenai penyakit ini, stadium domestik memiliki keuntungan tersendiri. Penting untuk dicatat bahwa ada penurunan paralel dalam trigliserida darah perifer pada penyakit remitting yang khas, tetapi dalam beberapa kasus tertentu, seperti penyakit remitting dini, fitur ini mungkin tidak terlihat dan sering bermanifestasi pertama sebagai trombositopenia dan neutropenia. Pasien dengan anemia yang masih memiliki jumlah trombosit normal harus menyadari bahwa ini mungkin merupakan kondisi selain kekambuhan; penekanan harus diberikan pada jumlah retikulosit darah perifer absolut pada pasien dengan kekambuhan. Pada pasien dengan anemia, jumlah retikulosit darah perifer minimal 100x109/L dianggap dikompensasi secara efektif oleh sumsum tulang, sementara pada pasien dengan penyakit remitting, sumsum tulang tidak dikompensasi dan jumlah retikulosit relatif atau benar-benar berkurang; seringkali tidak dapat diandalkan untuk mendiagnosis atau menyingkirkan penyakit remitting berdasarkan hasil apusan aspirasi sumsum tulang tunggal dari lokasi tertentu. Termasuk biopsi sumsum tulang. Penilaian hipoplasia dan steatosis sumsum tulang harus memperhitungkan pengaruh usia, dan penilaian berkurangnya hematopoiesis sumsum tulang pada lansia harus dilakukan bersamaan dengan tes darah perifer atau beberapa aspirasi sumsum tulang di beberapa lokasi. Pandangan perkembangan yang dinamis harus diambil untuk memprediksi perkembangan penyakit dan membuat diagnosis pementasan awal yang masuk akal, terutama pada kekambuhan akut. Diagnosis klinis kekambuhan: secara klinis, kemungkinan AA harus dipertimbangkan pada pasien dengan hemositopenia lengkap. Diagnosis umumnya tidak sulit pada kasus-kasus yang khas, tetapi pada kasus-kasus atipikal, seperti kasus-kasus awal, di mana manifestasi klinis dan tes laboratorium belum jelas, atau di mana AA digabungkan atau dilapiskan pada kondisi klinis lainnya, diagnosisnya bisa sulit. Seperti halnya penyakit lain, diagnosis AA memerlukan riwayat yang rinci, pemeriksaan fisik yang menyeluruh dan tes tambahan yang diperlukan. Riwayat harus mencakup riwayat pekerjaan, riwayat paparan zat kimia dan radioaktif, dan catatan terperinci mengenai obat yang digunakan dalam enam bulan sebelum timbulnya penyakit. Setiap manifestasi klinis dari anemia progresif, perdarahan dan kerentanan terhadap infeksi, seperti hemositopenia lengkap, dan tidak adanya pembesaran hati, limpa dan kelenjar getah bening pada pemeriksaan, harus dipertimbangkan sebagai kemungkinan AA. Anemia aplastik kongenital, termasuk anemia Fanconi dan diskeratosis kongenital, harus dicurigai pada anak-anak dan pasien muda yang mengalami keterlambatan perkembangan, malformasi, pigmentasi kulit, leukoplakia selaput lendir dan distrofi kuku. Penyelidikan hematologi tidak dapat disangkal penting dalam diagnosis penyakit ini. Hitung sel lengkap, termasuk jumlah retikulosit, harus dilakukan pada darah perifer. Pemeriksaan sumsum tulang harus mencakup apusan cairan sumsum tulang dan biopsi sumsum tulang, yang merupakan dasar terpenting untuk diagnosis penyakit ini. Pada kasus yang secara klinis dicurigai sebagai anemia aplastik dengan pemeriksaan sumsum tulang yang tidak lazim, beberapa tusukan dan biopsi dari beberapa tempat harus dilakukan. Fungsi hati, virologi, serum folat dan vitamin B12 serta tes autoantibodi juga diperlukan. Sitometri aliran untuk mikroklon paroxysmal sleep haemoglobinuria (PNH) dan pengujian sitogenetik darah perifer dan sumsum tulang dapat membantu lebih lanjut mengkonfirmasi diagnosis anemia aplastik dan menyingkirkan gangguan lain dengan manifestasi klinis dan laboratorium yang serupa. Tes kerapuhan kromosom yang diinduksi oleh diepoxybutane (tes DEB) harus secara rutin dilakukan pada anak-anak dan pasien muda di bawah usia 50 tahun untuk menyingkirkan anemia Fanconi. Komite Inggris untuk Standar dalam Hematologi merekomendasikan tes berikut untuk diagnosis reanemia: 1. Hitung darah lengkap dan jumlah retikulosit 2. Apusan darah tepi 3. HbF% pada anak-anak 4. Apusan aspirasi sumsum tulang, biopsi sumsum tulang, dan pemeriksaan kromosom sel hematopoietik sumsum tulang 5. Analisis kerusakan kromosom darah perifer untuk pasien yang berusia kurang dari 50 tahun untuk menyingkirkan anemia Fanconi 6. Sitometri aliran untuk protein jangkar GPI 7. Tes feritin urin untuk protein jangkar GPI abnormal atau tes Ham 8. Konsentrasi folat serum dan vitamin B12 9. Fungsi hati 10. Pengujian virus, termasuk virus hepatitis A, virus hepatitis B, virus hepatitis C, EBV, HIV, CMV, dll. 11 . Antibodi anti-nuklir dan anti-dsDNA 12.Rontgen dada 13 . Ultrasonografi perut dan ekokardiografi 14. Jika pasien secara klinis kompatibel tetapi tidak merespons terapi imunosupresif, tes panjang telomer darah perifer atau analisis mutasi terkait telomer diperlukan untuk menyingkirkan diskeratosis kongenital. AA juga dapat terjadi pada kondisi fisiologis atau patologis tertentu, atau dalam hubungannya dengan gangguan lain, dan mungkin memiliki presentasi atipikal. Misalnya, AA selama kehamilan, AA yang terkait dengan hepatitis, AA yang dipersulit oleh sindrom Silhan, AA yang dipersulit oleh tuberkulosis, dll. Selain anemia, perdarahan dan infeksi, AA juga menunjukkan gejala, tanda dan fitur laboratorium yang terkait dengan komplikasi, yang tidak sulit dikenali dengan pemeriksaan yang cermat. Namun demikian, karena ginjal mengeluarkan lebih banyak eritropoietin selama anemia, maka sumsum tulang melepaskan sel darah merah muda ke darah perifer lebih awal. Faktanya, sebagian besar pasien dengan kekambuhan kembali memiliki volume darah perifer rata-rata pada batas atas normal atau sedikit meningkat. Adanya sel darah merah berinti dalam apusan darah tepi pada pasien dengan penyakit remitting yang tidak diobati biasanya jarang terjadi dan memerlukan pertanyaan yang cermat tentang riwayat pengobatan sebelumnya, kecurigaan penyakit lain dan diferensiasi yang cermat. Jumlah retikulosit absolut kurang dari 100x109/L pada pasien anemia harus dipertimbangkan sebagai kemungkinan penyebab kegagalan hematopoietik sumsum tulang. Sumsum tulang adalah atrofi hematopoietik sentripetal, dan proses perlemakan sumsum merah hematopoietik sering disertai dengan fokus hematopoietik sisa, sehingga hasil apusan aspirasi sumsum tulang tunggal seringkali bukan cerminan yang benar dan objektif dari hematopoiesis sumsum tulang. Tujuan yang lebih penting dari apusan adalah untuk membuat diagnosis banding dan untuk menilai tingkat keparahan kegagalan hematopoietik. Sumsum tulang mungkin menunjukkan perubahan morfologi yang sedikit abnormal dalam perkembangan sel darah merah muda, sementara garis keturunan granulosit dan morfologi megakariosit sebagian besar biasa-biasa saja. Untuk menilai diagnosis diferensial hematopoiesis mielopoietik dan sindrom myelodysplastic (MDS), penting untuk mempertimbangkan respons terhadap terapi dan efek agen terapeutik, terutama faktor pertumbuhan sel (misalnya EPO, G-CSF, dll.), pada perubahan morfologi. Nilai diagnostik butiran sumsum tulang dan tetesan lemak sumsum harus diperhitungkan untuk diagnosis penyakit remitting. steatosis sumsum yang signifikan tidak sesuai dengan usia, serta butiran sumsum yang kosong dan peningkatan yang nyata pada sel non-haematopoietik, cenderung mendukung diagnosis penyakit remitting. Cairan sumsum tulang tipis dengan tetesan minyak yang meningkat, tetapi jarang sulit untuk diaspirasi dengan tusukan, dan "aspirasi kering" sumsum tulang harus diperhatikan untuk fibrosis sumsum tulang atau metastasis sumsum tulang, dll. Biopsi sumsum tulang membutuhkan spesimen jaringan sumsum tulang yang baik setidaknya sepanjang 1 sampai 2 cm. Selain pewarnaan rutin struktur jaringan sumsum tulang, tingkat proliferasi sel berinti, penilaian proporsi sel dari setiap garis keturunan dan pemeriksaan sel abnormal, pewarnaan imunohistokimia dengan antibodi terhadap CD34, CD117, CD68, myeloperoxidase dan lisozim berguna dalam membedakan rechondroplasia dari MDS. Peningkatan proporsi sel CD34+ di sumsum tulang dan kecenderungan sel CD34+ membentuk kluster/kelompok menunjukkan bahwa kegagalan hematopoietik disebabkan oleh MDS daripada penyakit remittent. 50% pasien dengan penyakit remittent dan beberapa pasien dengan MDS risiko menengah dan rendah mungkin memiliki klon PNH mikroskopis tanpa manifestasi klinis hemolisis, dan tidak adanya protein jangkar hematopoietik CD55 dan CD59 dengan flow cytometry berguna dalam menilai ukuran klon PNH. Adanya klon mikro PNH dan deteksi mutasi PIG-A berdasarkan metode biologi molekuler yang sensitif tidak dapat membedakan antara reangiogenesis dan MDS; pengurangan yang nyata pada sel hematopoietik sumsum tulang pada reangiogenesis menyulitkan untuk mendapatkan gambaran sitodiferensiasi yang memadai, yang dapat dengan mudah menyebabkan kegagalan tes sitogenetik rutin. Banyak kelainan hematologis dan non-haematologis lainnya yang mungkin memiliki manifestasi klinis yang mirip dengan MDS dan perlu dibedakan, tetapi dengan anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium yang sesuai, tidak sulit untuk membedakannya. Pada anak-anak dan dewasa muda, penyakit remiten yang didapat dan kegagalan hematopoietik bawaan tidak hanya memiliki prognosis yang berbeda, tetapi juga memiliki strategi dan pendekatan pengobatan yang berbeda secara signifikan, dan perbedaan di antara keduanya terkadang sangat sulit. Kegagalan hematopoietik myeloid kongenital adalah kelompok langka kelainan heterogen secara genetik yang ditandai dengan anomali somatik bawaan, kegagalan hematopoietik sumsum tulang dan kerentanan terhadap neoplasia, yang dimanifestasikan oleh hemoglobinopenia perifer dan hipoplasia sumsum tulang, terutama pada anemia Fanconi (FA) dan diskeratosis kongenital (DC). Penyakit ini dikaitkan dengan perkembangan sejumlah anomali. Pasien dengan kelainan somatik lebih kecil kemungkinannya untuk terlewatkan, tetapi sekitar 20% pasien FA mungkin tidak memiliki kelainan somatik, dan beberapa mungkin tidak mulai mengembangkan perubahan hematologis dalam reperfusi mereka sampai dewasa (usia maksimum onset telah dilaporkan 49 tahun), membuat mereka rentan terhadap underdiagnosis dan misdiagnosis. Batas usia atas untuk skrining telah direvisi ke atas dari 35 tahun menjadi 50 tahun. Sel-sel dari pasien dengan FA menunjukkan kerusakan kromosom spontan dan sangat sensitif terhadap agen penghubung silang DNA seperti diepoxybutane (DEB) dan mitomycin (MMC). Limfosit darah perifer dari pasien FA yang diobati dengan DEB dan MMC memiliki kerusakan kromosom yang lebih signifikan dan merupakan standar emas saat ini untuk diagnosis FA. Uji kerusakan kromosom dapat digunakan pada darah perifer atau sel sumsum tulang, sel amniotik, sel korionik, sel darah janin dan fibroblas kulit. Selain itu limfosit dari pasien FA diblokir pada fase G2/M dan memiliki fase G2 yang berkepanjangan secara signifikan. Penerapan flow cytometry untuk mendeteksi siklus sel menunjukkan bahwa mereka terakumulasi dalam fase G2/M dan dapat digunakan dalam diagnosis FA. Penerapan uji immunoblotting, yang tidak akan mendeteksi FANCD2-L tanpa adanya protein dalam kompleks inti FANCD2-L, memungkinkan pemeriksaan cepat terhadap penghapusan protein dalam kompleks inti untuk diagnosis FA dan penentuan awal kemungkinan jenis FA. Tes komet adalah elektroforesis gel sel tunggal untuk mendeteksi kerusakan DNA secara cepat dan juga dapat digunakan untuk pasien dan pembawa FA. Pada pasien dengan tes DEB limfosit atau MMC normal dan kecurigaan klinis FA yang tinggi, tes DEB fibroblast atau MMC lebih lanjut harus dilakukan untuk menyingkirkan tes DEB limfosit negatif palsu karena mutasi sel FA yang menyebabkan pemulihan sel somatik (sic recovery) menjadi normal. Pasien dengan DC yang khas sering muncul dengan tiga serangkai tanda: diskeratosis kuku kaki, hiperpigmentasi kulit dan leukoplakia mukosa mulut, yang lebih mudah didiagnosis; mereka yang muncul dengan kegagalan sumsum tulang tanpa kelainan fisik yang jelas, lebih sulit untuk didiagnosis. Panjang telomer dari berbagai subset leukosit darah tepi dengan flow cytometry dan fluorescence in situ hybridization saat ini merupakan metode diagnostik terbaik[5] . Analisis gabungan panjang telomer dari berbagai subset leukosit (limfosit total, sel T naif CD45RA + / CD20-, dan sel B CD20 +) sangat sensitif dan spesifik untuk diagnosis DC dan dapat digunakan untuk membedakannya dari kegagalan hematopoietik sumsum tulang lainnya. Empat gen telah diidentifikasi terkait dengan perkembangan DC: DKC1, yang terkait dengan X-linked, TERC dan TERT, yang dominan autosomal, dan NOP10, yang resesif autosomal, dan deteksi mutasi pada gen-gen ini akan lebih berguna dalam diagnosis DC. Karena sebagian besar unit saat ini tidak menawarkan pengujian panjang telomer leukosit dan pengujian mutasi terkait DC sebagai tes klinis rutin, disarankan agar tes ini dilakukan setidaknya pada pasien yang telah gagal dalam terapi imunosupresif untuk membantu mengklarifikasi diagnosis dan mengembangkan rencana pengobatan ulang. V. Kenangan dengan MDS hipoproliferatif dan leukemia hipoproliferatif: Literatur melaporkan bahwa 63%, 24%, 13%, dan 36% pasien dengan AML dan MDS masing-masing memiliki proliferasi sumsum tulang yang sangat aktif dan sangat aktif (Hiperseluler), aktif (Normoseluler) dan hipoproliferatif (Hiposeluler). Bahkan setelah mengoreksi usia, AML dan MDS dengan sumsum tulang hipoproliferatif masih mencapai 2,2% dan 7%. AML hipoproliferatif dan MDS hipoproliferatif juga sering menunjukkan sitopenia darah perifer yang signifikan, dan kriteria morfologi konvensional berdasarkan identifikasi morfologi kelainan perkembangan dan % jumlah sel primitif sangat sulit digunakan untuk membedakannya dari reperfusi karena pengurangan yang ditandai dalam sel berinti di sumsum tulang. Kelompok Kolaborasi FAB merekomendasikan metode berikut untuk membedakan AML/MDS hipoproliferatif dari penyakit remittent (Tabel 2). 1. Apusan darah perifer dengan granulosit primitif yang jelas harus dianggap sebagai MDS hipoproliferatif atau AML. 2. Jika proporsi granulosit dalam sumsum tulang dengan hematopoiesis patologis (misalnya granulositopenia, penyimpangan pseudo-Pelger), melebihi 10% granulosit, MDS hipoproliferatif atau AML harus dipertimbangkan. 3. Jika hematopoiesis patologis terdapat dalam sumsum tulang dan granulosit primitif antara 1% dan 20%, diagnosisnya adalah MDS; 4. Garis keturunan granulositik dan megakariositik dari sumsum tulang AA tidak dapat menunjukkan kelainan morfologi, tetapi garis keturunan merah memungkinkan hematopoiesis patologis sedang, seperti sel darah merah multinukleat, vesikel H-J dalam sitoplasma, dan jembatan antar sel (jembatan antar sel adalah manifestasi dari hematopoiesis sitopatik - ini adalah penjelasan dan tidak akan dimasukkan dalam teks). 5. Adanya sel darah merah remaja bergranula besi bercincin di sumsum tulang (>5 granula di area perinuklear atau >1/3 di sekitar area perinuklear) merupakan tanda hematopoiesis patologis di garis keturunan merah sumsum tulang dan tidak dapat didiagnosis sebagai AA.
6. Biopsi sumsum tulang yang divalidasi setidaknya 1 hingga 2 CM jaringan sumsum tulang harus diperoleh untuk memastikan diferensiasi antara retrolen atau gangguan kegagalan sumsum tulang lainnya di bawah mikroskop cahaya 100x.
7. Biopsi sumsum tulang yang mendeteksi lebih dari 2 kelompok sel primitif (setidaknya 3 atau lebih sel primitif) pertumbuhan harus dipertimbangkan untuk MDS atau AML.
Diagnosis penyakit remiten tidak memiliki indikator spesifik tunggal. Pada pasien dengan sitopenia darah utuh perifer dengan kegagalan hematopoietik sumsum tulang, riwayat yang cermat, pemeriksaan fisik dan tes laboratorium yang diperlukan untuk menyingkirkan penyakit lain yang menyebabkan presentasi serupa harus dilakukan sebelum diagnosis penyakit remiten dapat dibuat. Setelah diagnosis penyakit remiten dibuat, diagnosis lebih lanjut mengenai tingkat keparahan penyakit remiten harus dibuat berdasarkan parameter darah perifer dan area hematopoietik sumsum tulang untuk menetapkan rencana pengobatan. Pasien dengan klon sitogenetik abnormal atau klon PNH mikroskopis harus dipantau dari waktu ke waktu untuk memantau transformasi penyakit. Baik anak-anak maupun dewasa muda dengan penyakit remiten harus disubtipe untuk kegagalan hematopoietik sumsum tulang bawaan, dengan transplantasi sel induk hematopoietik yang direkomendasikan untuk pasien berat dan sangat berat. Pasien yang diagnosisnya tidak sepenuhnya dikonfirmasi oleh data yang dikumpulkan atau yang kasusnya tidak lazim dapat dirujuk ke konsultasi ahli multidisiplin.
Tabel 1 Tahapan keparahan gangguan berulang
Kriteria diagnostik
SAA
Sumsum tulang
Luas sel sumsum tulang < 25% dari normal; jika < 50% dari normal, sel hematopoietik harus < 30%. Indikator darah perifer Setidaknya dua dari berikut ini: granulosit < 0,5 X 109 /L; retikulosit terkoreksi < 1% atau retikulosit < 20 X 109 /L secara absolut; trombosit < 20 X 109 /L. Penumpukan yang sangat berat (VSAA) Neutrofil < 0,2 X 109 /L, kriteria lainnya seperti untuk SAA Kekambuhan yang tidak parah (NSAA) Kriteria SAA tidak terpenuhi Tabel 2. Diagnosis banding kekambuhan kembali Apusan darah tepi Menghitung klasifikasi 100 sel Hitung proporsi granulosit dengan perkembangan abnormal Periksa keberadaan granulosit primitif Pemeriksaan sumsum tulang Jumlah 500 sel Periksa adanya hematopoiesis patologis pada garis keturunan granulosit, eritrosit dan megakariosit dan hitung proporsinya dalam garis keturunan tersebut. Pewarnaan besi untuk memeriksa keberadaan granulosit besi bercincin Biopsi sumsum tulang Untuk memeriksa komposisi seluler sumsum tulang periksa perpindahan sel primitif (ALIP), imunohistokimia yang direkomendasikan: CD34, CD117, MPO Pewarnaan retikulin untuk mengetahui adanya mielofibrosis Tes lainnya FISH untuk sitogenetika Pemeriksaan sitometri aliran Pemeriksaan klon PNH