I. Epidemiologi dan faktor risiko
Sebagian besar kanker penis adalah karsinoma sel skuamosa (SCC), sementara jenis lainnya jarang terjadi. Kanker penis terjadi pada preputium bagian dalam dan kepala penis dan memiliki berbagai subtipe histologis yang secara patologis mirip dengan karsinoma sel skuamosa dari asal jaringan lainnya.
Insiden kanker penis di Eropa dan Amerika Utara rendah (<1 per 100.000) dan meningkat seiring bertambahnya usia. Usia puncak onset adalah 60 tahun, tetapi juga terjadi pada pria yang lebih muda. Di beberapa bagian Amerika Selatan, Asia Tenggara dan Afrika, insiden kanker penis tinggi, terhitung 1 sampai 2% keganasan pada pria. Di Amerika Serikat, total angka kejadian yang disesuaikan dengan usia menurun dari 0,84 per 100.000 pada tahun 1973 menjadi 0,58 per 100.000 pada tahun 2002. Ada perbedaan ras dalam kejadian kanker penis, dengan Hispanik memiliki tingkat tertinggi. Tingkat kejadian di Eropa relatif datar, tetapi telah meningkat di Denmark dan Inggris. Insiden kanker penis lebih tinggi di daerah-daerah di mana human papillomavirus (HPV) endemik. Fenomena ini menunjukkan bahwa HPV mungkin bertanggung jawab atas perbedaan geografis ini. Sepertiga kasus dikaitkan dengan efek karsinogenik terkait HPV. DNA dari HPV terdeteksi dalam jaringan kanker penis pada 30-40% kasus dan bervariasi di antara subtipe histologis: karsinoma sel skuamosa mirip sel basal (76% positif), campuran karsinoma sel skuamosa subtipe mirip sel basal verrucous (82% positif), dan karsinoma verrucous (39% positif). Karsinoma sel skuamosa penis berkutil adalah HPV negatif, dan HPV mungkin merupakan faktor onkogenik umum pada beberapa subtipe karsinoma skuamosa penis. Jenis HPV yang paling umum pada karsinoma sel skuamosa penis adalah HPV 16 (72%), HPV 6 (9%) dan HPV 18 (6%). Kasus HPV-positif versus HPV-negatif menunjukkan tingkat kelangsungan hidup spesifik tumor yang lebih tinggi (93% vs 78%), tetapi hasilnya tidak konsisten: kejadian kanker penis tidak secara signifikan terkait dengan kanker serviks. Sunat secara signifikan terkait dengan kejadian kanker penis (odds ratio [OR]: 11,4), sementara sunat bukan merupakan faktor karsinogenik. Faktor risiko epidemiologis lainnya termasuk merokok (risiko meningkat 4,5 kali lipat), tingkat pendidikan rendah dan status sosial ekonomi yang buruk. Insiden lumut sklerosis (glans oklusif kering) relatif tinggi pada kasus kanker penis, tetapi tidak terkait dengan faktor-faktor yang merugikan Sunat neonatal mengurangi insiden kanker penis, sedangkan sunat dewasa tidak. Insiden terendah kanker penis telah dilaporkan pada orang Yahudi Israel (0,3 per 100.000). Sunat dapat menghilangkan 50% jaringan dari mana kanker penis berasal. Sunat neonatal tidak protektif (OR: 0,41) terhadap karsinoma in situ (CIS; OR: 1,0) dan kurang protektif (OR: 0,79) pada pria yang tidak disunat. II. Patologi dan penilaian Masih belum diketahui berapa banyak lesi prakanker penis yang berubah menjadi karsinoma sel skuamosa (Tabel 1). Tabel 1 - Lesi prakanker penis yang secara insidental terkait dengan SCC penis・Sudut kulit penis・Papulosis seperti Bowen・Lesi prakanker lumut sklerosis (glans kering oklusif) (lebih dari 1/3 berubah menjadi SCC invasif) ・Lesi sarkomatoid epitelial grade 3・Lesi akromegali masif (tumor Buschke-Lowenstein) ・ Eritema proliferatif Kelela・Penyakit Bowen・Penyakit Peget berbeda Tipe-tipe histologis memiliki pola pertumbuhan yang berbeda, derajat invasivitas klinis dan asosiasi HPV dan telah dibedakan (Tabel 1 dan 2). Sejumlah besar tipe campuran juga ada. Tabel 2: Subtipe histologis, frekuensi dan prognosis kanker penis Frekuensi subtipe (%) Prognosis SCC48-65 yang tidak biasa berdasarkan lokasi tumor, stadium, grading karsinoma mirip sel basal 4-10 prognosis buruk, metastasis limfatik inguinal awal yang sering terjadi karsinoma verrucous 7-10 prognosis baik, metastasis karsinoma verrucous langka 3-8 prognosis baik, karsinoma papiler non-metastasis 5-15 prognosis baik, metastasis karsinoma karsinosarkoma langka 1-3 prognosis sangat buruk, metastasis vaskular awal karsinoma campuran 9-10 Kelompok heterogen karsinoma pseudoproliferatif <1< td="">palpable, berhubungan dengan lumut sklerosis, metastasis tidak dilaporkan karsinoma tipe tunneling <1 varian karsinoma verrucous dengan prognosis baik, metastasis tidak dilaporkan karsinoma tipe duktal pseudoglandular <1 Tumor bergradasi tinggi, metastasis dini, prognosis buruk karsinoma sel basal campuran verrucous-basal 9-14 prognosis buruk, potensi metastasis tinggi (lebih tinggi dari karsinoma mirip verrucous, lebih rendah dari karsinoma mirip sel basal) karsinoma adenoskuamosa <1< td="">tumor bergradasi tinggi, potensi metastasis tinggi tetapi mortalitas rendah karsinoma mirip epidermal mukus <1< td="">sangat invasif, prognosis buruk karsinoma penis karsinoma sel jernih tipe 1-2 sangat jarang, terkait dengan HPV Terkait dengan HPV, agresif, metastasis dini, prognosis buruk, metastasis limfatik yang sering terjadi TNM staging membagi T1 menjadi dua kelompok berdasarkan derajat infiltrasi limfovaskular dan grading (Tabel 3). Metastasis kelenjar getah bening yang meluas di luar kapsul diklasifikasikan sebagai pN3. metastasis kelenjar getah bening retroperitoneal diklasifikasikan sebagai metastasis jauh ekstra-organ.
Tabel 3: Stadium kanker penis Tumor primer (T) TX Tumor primer tidak dapat dinilai T0 Tidak ditemukan tumor primer Tis karsinoma in situ Ta Karsinoma non-invasif T1 Tumor yang menyerang jaringan ikat subkutan T1a Menyerang jaringan ikat subkutan tanpa infiltrasi limfovaskular dan tidak berdiferensiasi atau tidak terdiferensiasi (T1G1-2) T1b Menyerang jaringan ikat subkutan yang dikombinasikan dengan infiltrasi limfovaskular dan berdiferensiasi buruk atau tidak terdiferensiasi ( T1G3-4)T2 invasi tumor korpus kavernosumT3 invasi tumor uretraT4 invasi tumor jaringan yang berdekatanKelenjar getah bening lokal (N)NX kelenjar getah bening lokal tidak dapat dinilaiN0 tidak ditemukan metastasis kelenjar getah bening lokalN1 metastasis kelenjar getah bening lokal tunggalN2 metastasis kelenjar getah bening inguinal superfisial multipel atau bilateralN3 metastasis kelenjar getah bening inguinal atau panggul dalam unilateral atau bilateral Metastasis metastasis jauh (M)M0 tidak ditemukan metastasis jauhM1 jauh Klasifikasi pT pementasan patologis metastatik konsisten dengan klasifikasi T klinis.
Klasifikasi pN berdasarkan biopsi atau operasi pengangkatan kelenjar getah bening lokal (pN) pNX kelenjar getah bening lokal tidak dapat dinilai pN0 tidak ada metastasis kelenjar getah bening lokal pN1 metastasis kelenjar getah bening inguinal tunggal pN2 metastasis kelenjar getah bening inguinal multipel atau bilateral pN3 metastasis kelenjar getah bening pelvis, unilateral atau bilateral atau metastasis kelenjar getah bening ekstra metastasis jauh (pM) pM0 tidak ada metastasis jauh pM1 metastasis jauh penilaian histopatologi (G ) Penilaian diferensiasi GX tidak dapat dinilai G1 terdiferensiasi dengan baik G2 terdiferensiasi sedang G3-4 terdiferensiasi buruk atau tidak terdiferensiasi
Meskipun ada perbedaan dalam kekambuhan lokal (35% vs 17%) dan mortalitas (30% vs 21%) antara invasi korpus kavernosum uretra dan korpus kavernosum penis, keduanya adalah pT2. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kelangsungan hidup jangka panjang antara tumor stadium T2 dan T3, stadium N1 dan N2. Selain itu, prognosis tidak lebih buruk untuk tumor dengan invasi pT3 pada uretra distal.
Biopsi dan histologi
Diagnosis kanker penis sering tidak perlu dipertanyakan lagi, tetapi dalam kasus-kasus yang sulit atau ketika pengobatan non-radikal dilakukan, konfirmasi histologis diperlukan. Semua lesi kecil harus diangkat, setidaknya 3 sampai 4 lesi besar harus diangkat, dan semua kelenjar getah bening dan margin bedah harus diambil sampelnya. Laporan patologi harus mencakup pengetikan histologis, stadium, invasi perineural dan vaskular serta margin bedah.
Ukuran sampel biopsi rata-rata adalah 0,1 cm, dan dalam 91% kasus sulit untuk menilai kedalaman invasi. Meskipun jaringan biopsi jarum sudah cukup, biopsi eksisi dianjurkan. Luas margin bedah tergantung pada grade tumor dan penilaian risiko, dan tidak adanya tumor dalam jarak 5 mm dari margin dianggap memadai.
IV. Faktor prognostik
Derajat invasi perineural dan limfatik serta penilaian patologis merupakan faktor prognostik untuk kanker penis. Penilaian tumor sangat tergantung pada pengamat. Beberapa kanker penis memiliki prognosis yang baik, seperti kanker verrucous, papiler, verrucous, pseudoproliferatif dan tunneling. Jenis kanker penis ini menyebabkan kerusakan lokal tetapi jarang bermetastasis. Kanker penis yang berisiko tinggi adalah seperti sel basal, sarkomatoid, adenosquamous dan hipofraksi, yang dapat bermetastasis lebih awal. Kanker penis berisiko menengah termasuk kanker verrucous skuamosa, campuran dan pleomorfik yang umum. Kanker penis yang terbatas pada kulup memiliki prognosis yang lebih baik.
V. Biologi molekuler
Hanya ada sedikit data yang menghubungkan aberasi kromosom dengan perilaku biologis karsinoma sel skuamosa penis. Perubahan jumlah salinan DNA pada karsinoma skuamosa penis mirip dengan yang terjadi pada karsinoma skuamosa jaringan lainnya. Perubahan nomor salinan yang rendah dikaitkan dengan tingkat kelangsungan hidup yang rendah. Perubahan genetik yang terletak di lokus 8q24 memainkan peran penting.
Perubahan epigenetik yang dihasilkan dari metilasi CDKN2A pada CpG, yang mengkodekan dua protein penekan tumor (p16INK4A dan p14ARF), telah diidentifikasi. 62% kanker penis invasif memiliki penghapusan alel p16, perubahan yang terkait dengan metastasis kelenjar getah bening dan prognosis; penghapusan alel p53 terlihat pada 42% kanker penis invasif dan menunjukkan prognosis yang buruk.
VI. Diagnosis dan stadium
Pemeriksaan fisik meliputi palpasi penis dan area selangkangan. Ultrasonografi atau pencitraan resonansi magnetik (MRI) dengan ereksi buatan dapat memberikan informasi mengenai tingkat infiltrasi tumor. Presentasi klinis kanker penis sering terlihat jelas, tetapi mungkin tertutupi oleh encopresis.
Kemungkinan mikrometastasis pada kelenjar getah bening inguinalis normal adalah sekitar 25%. Teknik pencitraan saat ini memiliki keyakinan yang rendah dalam mendeteksi mikrometastasis tersebut. Ultrasonografi (7,5 MHz), CT, MRI dan pencitraan PET-CT 18F-fluorodeoxyglucose (18F-FDG-PET/CT) tidak secara akurat mendeteksi metastasis yang tersembunyi ini, satu-satunya pengecualian adalah pada pasien obesitas tanpa temuan positif pada palpasi.
Perawatan diagnostik kelenjar getah bening inguinalis normal didasarkan pada faktor risiko patologis, termasuk infiltrasi limfatik, staging dan grading, dan peta kolumnar tidak dapat diandalkan. Untuk pasien dengan risiko metastasis limfatik menengah atau tinggi, tahap infiltrasi limfatik perlu diklarifikasi.
Pada pasien dengan kelenjar getah bening inguinalis yang besar, kemungkinan metastasis limfatik tinggi. Jumlah kelenjar getah bening harus dicatat pada pemeriksaan fisik, terlepas dari apakah kelenjar getah bening tersebut bergerak atau tidak. Stadium kelenjar getah bening panggul dan penyakit sistemik ditentukan oleh CT abdominopelvic dan rontgen dada atau CT. Untuk kelenjar getah bening inguinalis yang teraba, 18F-FDG-PET/CT dapat mengkonfirmasi ada atau tidaknya metastasis.
Tidak ada penanda tumor yang tersedia untuk kanker penis. Antigen SCC meningkat pada kurang dari 25% kasus dan tidak memprediksi perkembangan penyakit metastasis, tetapi dapat mengindikasikan kelangsungan hidup bebas tumor pada pasien kelenjar getah bening positif.
VII. Pengobatan tumor primer
Tujuan pengobatan adalah pengangkatan total jaringan tumor dan, jika memungkinkan, pelestarian organ. Kekambuhan lokalnya memiliki efek yang kecil pada kelangsungan hidup jangka panjang, sehingga pendekatan pengawetan organ dapat dibenarkan.
Uji klinis terkontrol dari berbagai terapi masih kurang dan tingkat keseluruhan bukti yang tersedia masih rendah. Pendekatan pengawetan penis lebih baik dalam hal menjaga fungsi dan estetika. Ketika pengobatan non-bedah dipertimbangkan, pementasan lokal dengan diagnosis histologis sangat penting.
Dalam hal pengobatan, tumor primer dan kelenjar getah bening lokal penting untuk pementasan bedah.
7.1 Pengobatan karsinoma non-invasif pada epidermis
Untuk karsinoma in situ, kemoterapi lokal dengan imiquimod atau 5-fluorouracil (5-FU) lebih disukai; terapi ini memiliki toksisitas yang rendah dan tingkat respons lengkap 57%. Tindak lanjut yang ketat diperlukan dan kemoterapi tidak dapat diulang jika terjadi kegagalan pengobatan. Perawatan lainnya termasuk perawatan laser, rekonstruksi epidermal glans lengkap atau parsial (pengangkatan lengkap epidermis sefalika dan pencangkokan kulit yang menebal). 20% kasus memiliki tumor yang agresif dan memerlukan konfirmasi histologis.
Untuk kerusakan invasif tingkat rendah (Ta/T1a), dianjurkan untuk mempertahankan penis. Untuk tumor yang terbatas pada kulup, hanya sunat yang diperlukan. Bagian beku intraoperatif dari tepi potongan direkomendasikan. Untuk kanker penis yang lebih kecil, eksisi kulup dan kepala penis memiliki tingkat kekambuhan lokal terendah (2%) dari semua pendekatan dan margin negatif dalam jarak 5 mm dianggap memadai.
Pilihan pengobatan didasarkan pada ukuran tumor, histologi, stadium, posisi dalam kaitannya dengan lubang uretra dan keinginan pasien. Terapi laser tersedia dengan laser neodymium-doped – yttrium aluminium garnet (Nd:YAG) atau laser karbondioksida, yang dapat digunakan untuk meningkatkan visibilitas tumor melalui diagnosis fotodinamik. Tingkat kekambuhan lokal untuk CIS/T1 dengan laser CO2 adalah 14-23% dan untuk laser Nd:YAG 10-48%. Tingkat kekambuhan lokal berkisar dari 0-6% untuk rekonstruksi kepala penis lengkap atau sebagian hingga 7-8% untuk eksisi kepala penis.
Tidak ada bukti yang cukup mengenai apakah prognosis berbeda antara prosedur yang berbeda untuk pengawetan penis. Pengobatan pengawetan organ, termasuk bedah rekonstruksi, meningkatkan kualitas hidup tetapi memiliki risiko kekambuhan yang lebih tinggi daripada penektomi parsial (5-12% vs 5%). Kekambuhan lokal dari pembedahan pengawetan organ hanya berdampak kecil pada kelangsungan hidup jangka panjang.
7.2 Radioterapi untuk stadium T1/T2
Untuk tumor stadium T1-2 berdiameter <4cm, radioterapi eksternal yang dikombinasikan dengan brachytherapy atau brachytherapy saja lebih efektif. Brachytherapy memiliki tingkat kontrol lokal sebesar 70-90%. Meskipun tingkat kekambuhan lokal lebih tinggi daripada reseksi penis parsial, kekambuhan dapat dikendalikan dengan operasi perbaikan. Komplikasi lebih umum terjadi, dengan striktur uretra pada 20-35% kasus dan 10-20% kasus Kepala penis bersifat nekrotik; striktur yang disebabkan logam terjadi pada lebih dari 40% aplikasi brachytherapy. 7.3 Pembedahan kelenjar getah bening lokal Diseksi kelenjar getah bening lokal menentukan kelangsungan hidup jangka panjang pasien. Metastasis kelenjar getah bening lokal dapat disembuhkan. Diseksi kelenjar getah bening inguinalis radikal (ILND) dapat menjadi pilihan pengobatan, tetapi pengobatan yang biasa dilakukan adalah kemoterapi multimodal. Penyebaran limfatik pada setiap kanker penis primer bisa unilateral atau bilateral. Ini menyebar pertama kali ke kelompok kelenjar getah bening inguinalis superfisial dan dalam, dengan area superior dan intermediate yang paling sering terlibat. Hal ini diikuti oleh penyebaran ke kelenjar getah bening panggul ipsilateral. Tidak ada penyebaran metastasis silang yang dilaporkan dan kelenjar getah bening panggul tidak terpengaruh tanpa adanya invasi kelenjar getah bening inguinal ipsilateral. Invasi kelenjar getah bening aorta para-abdominal dan para-ventrikel merupakan indikasi metastasis sistemik. Pasien dengan kelenjar getah bening negatif yang menjalani ILND profilaksis memiliki tingkat kelangsungan hidup yang lebih tinggi daripada mereka yang menjalani ILND kuratif untuk kekambuhan tumor lokal (masing-masing >90%, <40%). Membandingkan hasil pengobatan pasien yang negatif kelenjar getah bening dengan ILND dengan radioterapi zona inguinal dan terapi konservatif masing-masing, tingkat kelangsungan hidup keseluruhan tertinggi ditemukan untuk perawatan bedah (masing-masing 74%, 66%, 63%). Pengobatan konservatif kelenjar getah bening yang normal secara klinis membawa risiko kekambuhan karena 25% pasien memiliki metastasis yang tersembunyi. Pembedahan kelenjar getah bening yang normal didasarkan pada stadium patologis dan adanya infiltrasi limfovaskular. stadium pTa/pTis dan kanker tingkat rendah memiliki risiko metastasis yang rendah. Sebaliknya, pT1 yang terdiferensiasi dengan baik memiliki risiko sedang. pT2 atau lebih tinggi dan semua kanker G3 berisiko tinggi. Oleh karena itu, pengobatan konservatif hanya diindikasikan untuk pasien dengan kanker penis berisiko rendah dan kelenjar getah bening normal. Hasil sitologi aspirasi jarum tidak dapat diandalkan kecuali untuk metastasis okultisme. Untuk pasien dengan risiko menengah hingga tinggi dengan kelenjar getah bening yang sulit dijangkau, tersedia dua metode diagnostik invasif: ILND yang dimodifikasi dan biopsi kelenjar getah bening sentinel dinamis (DSNB). DSNB didasarkan pada hipotesis bahwa drainase limfatik penis selalu memperkenalkan kelenjar getah bening inguinalis yang secara anatomis terpisah dari yang lain. Pada 97% kasus, kelenjar getah bening sentinel dapat dideteksi dengan menyuntikkan koloid berlabel technetium 99 atau probe gamma ke area tumor. Sensitivitas tinggi 90-94% telah dilaporkan untuk metode ini. Dalam meta-analisis campuran dari 18 penelitian, sensitivitasnya adalah 88% dengan metode ini saja dan 90% dengan penambahan biru paten. Kedua metode ini bisa melewatkan metastasis yang tidak terlihat. Bahkan di pusat-pusat medis yang berpengalaman, tingkat negatif palsu DSNB bisa setinggi 12-15%, sedangkan tingkat negatif palsu ILND yang dimodifikasi tidak diketahui. Jika metastasis limfatik terdeteksi oleh salah satu metode, ILND radikal ipsilateral diperlukan. Kelenjar getah bening inguinalis yang teraba (cN1/cN2) berisiko tinggi mengalami metastasis. Antibiotik profilaksis tidak boleh digunakan dan sebagai gantinya harus dilakukan sitologi aspirasi jarum dengan panduan ultrasound. Hal ini juga membantu untuk menentukan stadium kelenjar getah bening panggul. Pada pasien dengan kelenjar getah bening positif, 18F-FDG-PET/CT dapat mengidentifikasi metastasis. Pada pasien dengan pembesaran kelenjar getah bening, biopsi kelenjar getah bening sentinel dinamis tidak dapat diandalkan dan tidak boleh digunakan. Pasien dengan kelenjar getah bening positif harus menjalani ILND radikal, yang memiliki insiden komplikasi yang tinggi dalam hal drainase limfatik dan penyembuhan luka. Insiden yang tinggi hingga 50% dan indeks massa tubuh yang tinggi merupakan faktor risiko yang penting, dan laporan terbaru menunjukkan tingkat komplikasi sekitar 25%. Pengobatan ILND radikal efektif, tetapi tingginya insiden komplikasi dapat menyebabkan pengurangan penggunaannya. Ukuran kepadatan kelenjar getah bening bisa menjadi prediktor komplikasi. Manipulasi bedah eksisi jaringan dan diseksi pembuluh limfatik memerlukan kehati-hatian. Pemotongan pembuluh limfatik tidak dapat dilakukan dengan menggunakan elektrofusi dan harus dilakukan sebagai ligasi atau menggunakan klem. Selain itu, misalnya pembalutan tekanan pada daerah inguinalis, pengisapan vakum dan penggunaan antibiotik profilaksis dapat mengurangi kejadian komplikasi pasca operasi. Komplikasi yang paling umum dilaporkan adalah infeksi luka (1,2-1,4%), nekrosis flap (0,6-4,7%), limfoedema (5-13,9%) dan pembentukan limfokel (2,1-4%). Penggunaan ILND laparoskopi dan robot-assisted telah dilaporkan, tetapi tidak jelas apakah itu lebih baik. Ditemukan dua atau lebih kelenjar getah bening positif atau satu kelenjar getah bening yang diperpanjang secara ekstrakapsular (pN3), yang memerlukan diseksi kelenjar getah bening panggul ipsilateral. Kelenjar getah bening panggul positif pada 23% kasus dengan lebih dari 2 kelenjar getah bening inguinalis positif dan pada 56% kasus dengan 3 kelenjar getah bening inguinalis positif atau metastasis ekstrakapsular. Jika kelenjar getah bening panggul positif, prognosisnya lebih buruk daripada metastasis kelenjar getah bening inguinalis saja (tingkat kelangsungan hidup spesifik tumor selama 5 tahun masing-masing 71,0% dan 33,2%) dan diseksi kelenjar getah bening panggul dapat dilakukan pada saat yang sama atau lebih lambat. Jika pembedahan diputuskan, waktu tunggu yang tidak perlu harus dihindari jika memungkinkan. Untuk pasien dengan stadium pN2/pN3, kemoterapi ajuvan dianjurkan. Kesimpulan ini didasarkan pada studi retrospektif yang menunjukkan tingkat kelangsungan hidup yang lebih tinggi dengan kemoterapi ajuvan dibandingkan dengan kontrol historis tanpa kemoterapi ajuvan (84% vs 39%). Adanya kelenjar getah bening inguinalis yang besar dan tetap tidak diragukan lagi bahwa metastasis ada dan biopsi bersamaan untuk konfirmasi histologis tidak diperlukan. Kasus yang dicurigai memerlukan biopsi eksisi atau biopsi tusukan sentral. Prognosis untuk pasien ini buruk dan penyembuhannya sulit dicapai. Pembedahan langsung tidak dianjurkan. ILND radikal setelah kemoterapi neoadjuvan direkomendasikan dan memiliki tingkat kelangsungan hidup jangka panjang sebesar 37%. 7.4 Penanganan kekambuhan kelenjar getah bening Pengobatan kekambuhan lokal sama seperti untuk kanker stadium cN1/cN2 primer. Pasien dengan jenis kekambuhan lokal dan pementasan non-invasif ini memiliki struktur limfatik yang terganggu dan berisiko tinggi mengalami metastasis yang tidak teratur. Prognosisnya buruk, dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 16%, jika kelenjar getah bening inguinalis kambuh setelah ILND radikal kuratif. Tidak ada pengobatan yang optimal dan kemoterapi ajuvan baru dan diseksi kelenjar getah bening radikal masih direkomendasikan. 7.4.1 Radioterapi untuk metastasis kelenjar getah bening Radioterapi untuk metastasis kelenjar getah bening inguinalis tidak direkomendasikan karena kurangnya bukti yang dapat diandalkan. Tidak ada perbaikan onkologis yang dilaporkan dengan radioterapi ajuvan atau radioterapi neoadjuvan pada pasien dengan kelenjar getah bening positif. Sebuah uji coba prospektif yang membandingkan radioterapi inguinal dengan ILND radikal menunjukkan bahwa pembedahan lebih efektif. Studi kasus retrospektif lainnya menunjukkan bahwa kemoterapi ajuvan lebih baik daripada radioterapi ajuvan pada pasien yang positif kelenjar getah bening. Analisis pengujian epidemiologi dan hasil akhir termasuk 2458 pasien menunjukkan bahwa radioterapi ajuvan tidak dianggap meningkatkan kelangsungan hidup spesifik tumor, baik dengan pembedahan saja atau dengan pembedahan yang dikombinasikan dengan radioterapi. Radioterapi ajuvan ke pangkal paha dapat menjadi pilihan untuk pengobatan paliatif dalam kasus di mana reseksi bedah tidak memungkinkan. 7.4.2 Kemoterapi Kemoterapi ajuvan untuk metastasis kelenjar getah bening dapat meningkatkan kelangsungan hidup. Untuk tindakan kuratif, diperlukan terapi tiga obat termasuk cisplatin. Vincristine, bleomycin dan methotrexate (terapi VBM) dapat digunakan, sementara cisplatin dan 5-FU dapat digunakan dengan kemanjuran yang sama dan toksisitas yang lebih rendah. Terapi berbasis paclitaxel (cisplatin, 5-FU yang dikombinasikan dengan paclitaxel dan doxorubicin) telah menghasilkan tingkat kelangsungan hidup bebas tumor hingga 52%, seperti halnya rejimen paclitaxel-cisplatin. Tidak ada bukti yang mendukung penggunaan kemoterapi ajuvan pada fase pN1 dan ini terbatas pada uji klinis. Pengobatan ajuvan baru untuk kelenjar getah bening inguinalis yang lebih besar (cN3) diusulkan sebagai terapi kombinasi tiga kali lipat termasuk cisplatin dan paclitaxel. Waktu kelangsungan hidup mediannya telah dilaporkan 17 bulan. Dalam kasus perkembangan tumor, adanya metastasis tumor viseral dan skor status fungsional sistemik ≥1, seperti yang diusulkan oleh Kelompok Kolaborasi Onkologi AS Timur, merupakan faktor prognostik independen. Terapi berbasis cisplatin lebih efektif daripada terapi bebas cisplatin dan ditingkatkan oleh paclitaxel. Hanya satu laporan yang menyarankan tingkat respons 30% daripada tingkat kelangsungan hidup dengan rejimen lini kedua paclitaxel saja. Reseptor faktor pertumbuhan epidermal (EGFR) diekspresikan di hampir semua SCC penis, dan terapi bertarget anti-EGFR dengan pamucizumab dan cetuximab telah digunakan dengan beberapa keberhasilan. Hasil serupa telah dicapai dengan tirosin dan inhibitor enzim. 7.5 Tindak lanjut 74% kekambuhan sering terjadi dalam waktu dua tahun setelah pengobatan awal, seperti halnya 66% kekambuhan lokal, 86% kekambuhan lokal dan 100% kekambuhan jauh. Secara keseluruhan, 92,2% kekambuhan terjadi dalam 5 tahun pertama pengobatan, dengan kekambuhan lokal atau fokus primer baru terjadi setelah 5 tahun. Tindak lanjut yang ketat dalam dua tahun pertama pengobatan sangat penting dan harus ditindaklanjuti setidaknya selama lima tahun lagi. Tindak lanjut juga harus dilanjutkan setelahnya, tetapi dapat dibebaskan bagi pasien yang menghadiri pemeriksaan medis rutin. Pada pasien dengan kelenjar getah bening negatif, tindak lanjut harus mencakup pemeriksaan fisik penis dan selangkangan; pencitraan tidak diindikasikan. Setelah perawatan laser atau kemoterapi lokal, hasil histologis perlu diperoleh untuk menentukan status anaplastik. Pasien yang telah menjalani tindakan kuratif untuk metastasis kelenjar getah bening inguinalis harus menjalani CT atau MRI setiap 3 bulan selama 2 tahun setelah operasi. 7.5.1 Pengulangan Kekambuhan lokal lebih mungkin terjadi dengan pembedahan pengawetan organ dan tingkat kekambuhan setinggi 27% dalam waktu 2 tahun setelah pembedahan. Penektomi parsial memiliki tingkat kekambuhan lokal 4-5%. Pasien harus dididik untuk sering melakukan pemeriksaan medis. Kekambuhan lokal paling tinggi dengan pengobatan konservatif (9%) dan terendah pada kasus dengan invasi kelenjar getah bening tetapi kelenjar getah bening negatif (2,3%). Dalam kasus yang meragukan, penerapan USG dan sitologi aspirasi jarum dapat meningkatkan deteksi dini kekambuhan lokal. Dalam kasus dengan kelenjar getah bening positif di mana ILND diterapkan dan tidak ada terapi ajuvan yang tersedia, tingkat kekambuhan lokal adalah 19%. 7.6 Kualitas hidup Disfungsi seksual, masalah saluran kencing dan masalah estetika adalah tantangan pasca perawatan untuk pasien dengan kelangsungan hidup jangka panjang. Salah satu studi tentang hasil perawatan laser menunjukkan penurunan yang signifikan dalam perilaku seksual tetapi kualitas hidup yang umumnya memuaskan; yang lain melaporkan bahwa tidak ada pasien yang melaporkan disfungsi ereksi atau seksual. Setelah phallopexy, 79% pasien melaporkan tidak ada perbedaan dalam ereksi spontan, kekerasan atau kemampuan untuk melakukan penetrasi. Setelah phallopexy parsial, 55,6% pasien memiliki fungsi ereksi yang cukup baik selama hubungan seksual, tetapi kurang puas. Setelah penektomi total atau parsial, rekonstruksi penis lengkap dapat dilakukan pada beberapa kasus. VIII. Kesimpulan Sekitar 80% kanker penis dapat disembuhkan. Penektomi parsial memiliki dampak negatif pada harga diri dan fungsi seksual pasien. Dengan kemajuan dalam pengobatan, opsi pengawetan organ diakui karena keuntungannya dalam hal meningkatkan kualitas hidup dan fungsi seksual. Jika memungkinkan, opsi pengawetan organ harus direkomendasikan. Rujukan ke pusat yang berpengalaman dianjurkan dan dukungan psikologis penting.