Kanker vulva relatif jarang terjadi, terhitung sekitar 4% dari semua tumor ganas pada sistem genital wanita. Hal ini terjadi terutama pada wanita pasca-menopause dan kejadiannya meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Sembilan puluh persen kanker vulva primer adalah karsinoma sel skuamosa, tetapi ada juga melanoma ganas, adenokarsinoma, karsinoma sel basal, karsinoma verrucous, sarkoma dan keganasan vulva langka lainnya. Sebagian besar karsinoma sel skuamosa terjadi di labia majora, tetapi mereka juga dapat terjadi di labia minora.
Namun, hal ini juga dapat terjadi pada labia minora, klitoris dan perineum.
Vulvar intraepithelial neoplasia (VIN) adalah lesi pra-kanker yang terjadi pada wanita muda dan mungkin berhubungan dengan lesi serupa pada serviks dan vagina.
1. Jenis VIN yang umum: verrucous, seperti sel basal dan campuran, terkait dengan infeksi human papillomavirus (HPV) dalam banyak kasus.
2. VIN diferensial: terutama terlihat pada wanita yang lebih tua, sering dikaitkan dengan tinea sklerosis dan / atau hiperplasia epitel skuamosa.
Pilihan terbaik untuk pengobatan VIN adalah eksisi superfisial pada kulit yang terkena, yang dapat dikombinasikan (atau tidak) dengan perawatan laser. Kanker vulva dulunya diobati terutama dengan pembedahan, tetapi selama 20 tahun terakhir radioterapi dan kemoterapi yang relatif sedikit digunakan telah berkembang. Kecenderungan dalam pengobatan kanker vulva telah menjadi individual dengan keterlibatan multidisiplin dan pasien harus berkonsentrasi untuk datang ke pusat kanker ginekologi dengan spesialis yang memiliki pengalaman yang relevan.
I. Diagnosis dan stadium
Kanker vulva didefinisikan sebagai tumor dengan lesi primer yang terletak di vulva. Tumor sekunder yang berasal dari genital atau ekstra-genital pada vulva harus disingkirkan dan bukti histologis tumor harus tersedia pada saat diagnosis. Keterlibatan kelenjar getah bening inguinalis dan femoralis adalah tempat penyebaran regional tumor dan keterlibatan kelenjar getah bening panggul (iliaka eksternal, iliaka internal, foramen occulta dan kelenjar getah bening iliaka umum) harus dianggap sebagai metastasis jauh. Diagnosis harus dikonfirmasi oleh biopsi patologis sebelum pengobatan dapat ditentukan. Biopsi baji atau Keyes dilakukan dengan bius lokal pada pasien rawat jalan (Keyes
biopsi mengacu pada penggunaan pahat berbentuk pena dengan cincin tajam di ujungnya untuk mengangkat jaringan dengan memutar pahat untuk biopsi, terutama untuk lesi yang membutuhkan kedalaman biopsi tertentu) biasanya cukup. Biopsi harus mencakup beberapa jaringan interstitial subkutan, tetapi sebaiknya tidak seluruh lesi, karena jika tidak, sulit untuk menentukan tingkat eksisi ketika merumuskan rencana perawatan. Jika lesi biopsi irisan berdiameter ≤2 cm dan kedalaman infiltrasi interstitial <1 mm, seluruh lesi harus dipotong untuk penampang serial untuk menentukan kedalaman infiltrasi.
Tes lainnya termasuk.
1. Pap smear jika ada di serviks.
2. kolposkopi serviks dan vagina, karena lesi epitel skuamosa biasanya melibatkan area lain.
3. CT scan daerah panggul dan inguinal berguna untuk mendeteksi pembesaran kelenjar getah bening di daerah yang sesuai.
Hitung darah lengkap, biokimia dan rontgen dada secara rutin dilakukan sebelum operasi.
II. Pengobatan
(i) Penanganan VIN: Ada berbagai penanganan untuk VIN. Langkah pertama adalah menetapkan bahwa lesi secara eksklusif intraepitelial dengan cara biopsi multi-titik. Pasien dengan lesi multisentris memerlukan biopsi multipel. Setelah lesi didiagnosis pada kedua sisi vulva, eksisi lokal superfisial dari epitel vulva harus dilakukan, dengan tepi eksisi memanjang 0,5-1,0 cm di luar pembengkakan. Eksisi lokal juga dimungkinkan untuk lesi yang melibatkan labia minora, tetapi penguapan laser lebih efektif. Perawatan laser sering merusak folikel rambut, menyebabkan vulva kehilangan rambut kemaluan yang menutupi dan rambut kemaluan berhenti tumbuh. Perawatan laser juga diindikasikan untuk lesi pada klitoris. Lesi yang besar dapat diobati dengan vulvektomi superfisial (pengelupasan kulit vulva) dan implan flap kulit tipis.
(ii) Karsinoma skuamosa invasif pada vulva: Pengobatan kanker vulva harus bersifat individual. Tidak ada pembedahan standar, dan pembedahan yang paling konservatif digunakan sejauh mungkin sambil memastikan efektivitas pengobatan.
1. Kanker vulva mikroinvasif (stadium IA): eksisi lokal yang luas dilakukan pada stadium IA. Jika eksisi lokal menunjukkan prognosis yang buruk (infiltrasi saraf atau area vaskular), eksisi yang lebih luas diperlukan. Pengangkatan kelenjar getah bening inguinalis biasanya tidak diperlukan.
2. Kanker vulva stadium awal (stadium IB-II).
(1) Pengobatan lesi primer: Untuk mengurangi dampak pengobatan pada kehidupan fisik, mental dan seksual pasien, biasanya dipilih eksisi lokal lebar yang lebih konservatif daripada vulvektomi lebar. Prosedur ini sama efektifnya dengan vulvektomi lebar dalam mencegah kekambuhan lokal. Margin bedah harus meluas setidaknya 1 cm di luar margin lesi hingga kedalaman di bawah septum genitourinari, yaitu pada tingkat fasia yang luas dan menutupi lapisan fasia simfisis pubis. Jika lesi dekat dengan uretra, uretra distal dapat dieksisi sepanjang 1 cm jika inkontinensia tidak diharapkan. Jika VIN juga ada, jaringan kulit superfisial di lokasi lesi VIN harus dieksisi untuk mengontrol gejala, menyingkirkan infiltrat superfisial di tempat lain dan mencegah perkembangan menjadi karsinoma invasif.
(2) Pengelolaan kelenjar getah bening inguinal: Pasien dengan kekambuhan di daerah inguinal memiliki tingkat kematian yang sangat tinggi; oleh karena itu, pengelolaan kelenjar getah bening inguinal yang tepat merupakan faktor penting dalam mengurangi angka kematian akibat kanker vulva stadium awal. Semua pasien dengan stadium IB dan II dan infiltrasi interstitial lebih dari 1mm harus menjalani setidaknya diseksi kelenjar getah bening inguinal ipsilateral. Tumor stadium IB yang terbatas pada satu sisi vulva memiliki peluang kurang dari 1% untuk mengembangkan metastasis kelenjar getah bening kontralateral, sehingga diseksi kelenjar getah bening inguinal unilateral adalah tepat. Tumor yang terletak di garis tengah dan melibatkan labia minora anterior harus diobati dengan limfadenektomi inguinal bilateral. Limfadenektomi inguinal bilateral juga memungkinkan untuk tumor besar pada satu sisi, terutama jika kelenjar getah bening positif pada sisi yang sama. Studi tentang kelenjar getah bening anterior sedang berlangsung. Karena tingkat kekambuhan yang tinggi di daerah inguinalis setelah diseksi kelenjar getah bening inguinalis saja, maka dianjurkan untuk melakukan diseksi simultan pada kelenjar getah bening inguinalis dan femoralis. Kelenjar getah bening femoralis terletak di sekitar vena femoralis di fossa ovalis, sehingga tidak perlu mengangkat lapisan fasia saat mengangkat kelenjar getah bening femoralis. Teknik sayatan rangkap tiga menghasilkan penyembuhan luka yang lebih baik setelah operasi. Eksisi keseluruhan (dari kelenjar getah bening vulva dan inguinal) juga merupakan pilihan, terutama untuk lesi yang terletak di dalam dan di sekitar klitoris. Untuk menghindari nekrosis kulit, seluruh jaringan fasia superfisial subkutan harus dipertahankan. Patologi setelah diseksi kelenjar getah bening inguinalis menunjukkan kelenjar getah bening positif dan radioterapi pasca operasi ke panggul dan daerah inguinalis lebih efektif daripada diseksi kelenjar getah bening panggul. Mereka yang memiliki 1 (mungkin 2) mikrometastasis (<5mm) tidak memerlukan radioterapi ajuvan dan memiliki prognosis yang baik setelah operasi saja. Radioterapi panggul dan inguinal bilateral diindikasikan pada kasus-kasus berikut.
(i) Metastasis yang besar (diameter >5mm) dalam satu kelenjar getah bening inguinalis.
(ii) penyebaran ekstrakapsular dari kelenjar getah bening metastatik.
(iii) Dua (mungkin tiga) atau lebih kelenjar getah bening inguinal dengan mikrometastasis (<5mm). Untuk sebagian besar kasus, lokasi radioterapi harus mencakup area kelenjar getah bening inguinalis dan setidaknya kelenjar getah bening panggul bagian bawah, termasuk percabangan pembuluh iliaka umum. Dalam kasus keterlibatan kelenjar getah bening inguinalis yang luas atau dugaan metastasis kelenjar getah bening panggul, bagian atas bidang radioterapi harus diperluas. Salah satu teknik radioterapi dipilih menurut kondisi fisik pasien dan luasnya lesi. Radioterapi harus dirancang dalam tiga dimensi dengan menggunakan teknik computed tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) berkualitas tinggi. Dalam kombinasi dengan fototerapi, yang sering digunakan untuk mengobati kelenjar getah bening regional dan menghindari iradiasi berlebihan pada femur apikal, semua kelenjar getah bening inguinalis dangkal dan dalam harus disertakan. Pada pasien kurus, iradiasi berlebihan pada kelenjar getah bening inguinalis superfisial akibat penyinaran berkas foton berenergi tinggi perlu dihindari. Setelah iradiasi berkas elektron dipilih, area kelenjar getah bening femoralis perlu disinari dengan dosis yang memadai. Dalam beberapa tahun terakhir, penggunaan Modified Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) atau sistem komputasi desain terbalik lainnya untuk pengobatan kanker vulva telah dimulai. Meskipun teknik-teknik ini dapat membantu mengurangi efek samping radioterapi akut pada kulit dan jaringan lunak di sekitarnya, namun desain rencana perawatan dan perhitungan dosis adalah kompleks, dengan insiden overdosis yang tidak disengaja yang tinggi pada area target, dan sebaiknya dilakukan oleh dokter dengan keahlian yang cukup. Dosis radioterapi harus ditentukan sesuai dengan luasnya lesi primer dan lesi residu. Untuk metastasis yang terdeteksi secara mikroskopis setelah diseksi kelenjar getah bening inguinalis, total 50 Gy dan dosis terbagi 1,8-2,0 Gy biasanya memadai. Jika terdapat beberapa kelenjar getah bening positif atau bukti penyebaran ekstrakapsular, dosis hingga 60 Gy dapat diberikan untuk mengurangi beban tumor. Peran radioterapi bersamaan dalam pengobatan kelenjar getah bening inguinal dan pelvis tidak diketahui. 3. Kanker vulva stadium lanjut (stadium III-IV): pengobatan multidisiplin terpadu sangat penting. (1) Manajemen kelenjar getah bening: pangkal paha harus diklarifikasi sebelum menentukan rencana pengobatan secara keseluruhan. Status kelenjar getah bening inguinalis harus diklarifikasi sebelum menentukan rencana pengobatan secara keseluruhan. CT panggul pra operasi atau MRI harus dilakukan untuk membantu menentukan luasnya lesi kelenjar getah bening panggul atau inguinal. MRI panggul juga berguna untuk memahami luas anatomi lesi primer, tetapi tidak dilakukan secara rutin. Jika tidak ditemukan kelenjar getah bening yang mencurigakan pada CT, diseksi kelenjar getah bening inguinal bilateral dilakukan. Jika pemeriksaan histologis akhir positif untuk kelenjar getah bening, radioterapi pasca operasi ke pangkal paha dan panggul harus ditambahkan sesuai dengan pedoman pengelolaan lesi dini. Jika kelenjar getah bening negatif, radioterapi inguinal dan pelvis tidak diperlukan. Jika pasien tidak cocok untuk pembedahan, radioterapi juga diindikasikan untuk mengobati tumor primer dan kelenjar getah bening inguinal dan pelvis. Pembedahan kelenjar getah bening sistematis sebaiknya dihindari pada mereka yang memiliki kelenjar getah bening positif karena dapat menyebabkan limfoedema parah bila dikombinasikan dengan radioterapi pasca operasi. Dianjurkan agar hanya kelenjar getah bening inguinalis dan pelvis yang membesar yang diangkat dan radioterapi pasca-operasi diberikan ke daerah inguinalis dan pelvis. Jika kelenjar getah bening inguinalis mengalami ulserasi atau tetap dan pencitraan tidak menunjukkan invasi vaskular otot atau femoralis, diseksi kelenjar getah bening harus dilakukan. Jika reseksi tidak memungkinkan, diagnosis harus dikonfirmasi dengan biopsi sebelum radioterapi, dikombinasikan (atau tidak) dengan kemoterapi. Dalam beberapa kasus, diseksi kelenjar getah bening inguinalis mungkin diperlukan pada akhir radioterapi. (2) Penanganan tumor primer: Biasanya kelenjar getah bening inguinalis diangkat terlebih dahulu dan tumor primer ditangani kemudian. Jika tumor primer dapat diangkat melalui pembedahan dengan margin negatif dan tanpa kerusakan pada sfingter yang menyebabkan inkontinensia feses, operasi ini bermanfaat. Jika pembedahan memerlukan anus buatan atau pengalihan aliran kemih, yang terbaik adalah mengobati tumor dengan radioterapi atau kemoterapi sebelum pembedahan untuk mengurangi luasnya operasi pengangkatan tumor atau lesi residu yang terlihat dengan mata telanjang. Radioterapi bersamaan telah banyak digunakan pada pasien dengan lesi besar yang eksisi pembedahannya dapat merusak struktur sentral perineum (anus, uretra), dan remisi lengkap tanpa operasi telah dilaporkan setelah radioterapi dan kemoterapi. Kebutuhan untuk radioterapi bersamaan ke kelenjar getah bening inguinalis dan panggul ditentukan berdasarkan status kelenjar getah bening inguinalis yang ditentukan sebelum pengobatan. Kemoterapi neoadjuvan dengan cisplatin dan 5-fluorouracil pada pasien dengan kanker vulva stadium lanjut yang melibatkan uretra dan anus membantu mempertahankan sfingter anal dan/atau uretra. 5-fluorouracil dan mitomycin C umumnya digunakan sebagai kemoterapi bersamaan selama radioterapi lesi stadium lanjut. (3) Prosedur radioterapi: Jika kelenjar getah bening inguinalis positif dan peralatan radioterapi yang sesuai tersedia, radioterapi ajuvan harus diberikan sedini mungkin. radioterapi awal harus mencakup panggul, kelenjar getah bening inguinalis dan lokasi primer dengan dosis total minimal 50 Gy. area kelenjar getah bening inguinalis harus sepenuhnya tertutup. Beberapa dokter lebih memilih posisi belah paha, tetapi pelindung vulva harus disediakan untuk menghindari overdosis kulit. Area yang besar atau berisiko tinggi biasanya dipilih untuk menyandingkan medan elektron untuk mencapai dosis radiasi yang memadai baik ke permukaan maupun lapisan yang lebih dalam. Lesi vulva yang besar mungkin memerlukan 60-70 Gy untuk mencapai kontrol lokal dan meskipun berbagai prosedur radioterapi telah dilaporkan baru-baru ini, hubungan kuantitatif antara dosis dan kontrol lesi lokal tidak pasti. Jika lesi dekat dengan margin bedah (<5 mm) dan margin tidak dapat dieksisi ulang, radioterapi pasca operasi dapat ditambahkan. Meskipun radioterapi pasca-operasi dapat meningkatkan kontrol lokal pada pasien berisiko tinggi, sebagian besar kekambuhan lokal dapat diatasi dengan operasi ulang atau radioterapi. Oleh karena itu, signifikansi peningkatan kelangsungan hidup secara keseluruhan tidak jelas. Brachytherapy dapat digunakan dalam beberapa kasus untuk mengobati margin positif, tetapi teknik ini memerlukan pengalaman untuk menghindari nekrosis. Sebagai alternatif, bidang bedah dapat diterapi dengan terapi medan elektron yang disandingkan atau iradiasi eksternal konformal. Pengobatan keganasan vulva yang langka 1. Melanoma vulva: Melanoma vulva adalah tumor ganas kedua yang paling umum pada vulva setelah karsinoma sel skuamosa vulva. Sebagian besar terletak pada klitoris atau labia minora. Direkomendasikan sistem pementasan mikroskopis yang dimodifikasi oleh Clark atau Breslow. Kecuali untuk lesi berpigmen pada vulva yang ditemukan sangat dini dan tidak berubah selama bertahun-tahun, semua harus dipotong untuk biopsi. Pengobatan melanoma kulit sekarang cenderung lebih konservatif, dan melanoma vulva juga cenderung diobati secara lebih konservatif dengan pembedahan. Lesi primer harus dieksisi secara ekstensif secara lokal, dengan margin minimal 1 cm dari lesi. Peran diseksi kelenjar getah bening masih kontroversial. Sebuah uji coba terkontrol acak klinis multisenter yang prospektif membagi pengobatan pasien dengan melanoma yang cukup dalam (kedalaman 1-4 mm) ke dalam kelompok diseksi kelenjar getah bening elektif dan kelompok kontrol. Sebanyak 740 pasien diikutsertakan, dan tingkat kelangsungan hidup lebih tinggi pada diseksi kelenjar getah bening selektif daripada kelompok kontrol untuk pasien berusia ≤60 tahun, dengan infiltrasi sedalam 1-2 mm dan tidak ada ulserasi pada permukaan tumor. 2. Adenokarsinoma Bartholin: Tumor ganas yang terjadi pada kelenjar Bartholin dapat berupa karsinoma sel metastatik atau skuamosa, baik di saluran atau di kelenjar itu sendiri. Karsinoma kistik adenoid dan karsinoma adenoskuamosa juga telah dilaporkan. Secara keseluruhan, adenokarsinoma vulva biasanya berkembang lebih dari 10 tahun lebih awal daripada karsinoma skuamosa invasif. Biasanya didiagnosis setelah pengangkatan kista kelenjar Bartholin yang telah memiliki riwayat penyakit yang panjang. Vulvektomi ekstensif dan diseksi kelenjar getah bening inguinal bilateral adalah pengobatan standar untuk adenokarsinoma kelenjar Bartholin. Diseksi kelenjar getah bening inguinalis Ipsilateral dan episiotomi subekstensif sama efektifnya untuk lesi awal. Karena lesi terletak di fossa rektum skiatik dan dalam, margin sayatan mungkin dekat dengan tumor dan radioterapi pasca operasi dapat mengurangi kemungkinan kekambuhan lokal, terutama pada tumor yang lebih besar. Jika kelenjar getah bening inguinalis positif pada sisi yang sama, radioterapi ke daerah kelenjar getah bening inguinalis bilateral dan panggul dapat mengurangi kekambuhan lokal. Untuk lesi kistik adenoid, eksisi lokal yang ekstensif juga merupakan pilihan pengobatan. Radioterapi lokal pascaoperasi tambahan direkomendasikan dalam kasus margin potongan positif atau infiltrasi neurohypophyseal. 3. Penyakit Paget Vulva: Mayoritas penyakit Paget vulva adalah intraepitelial, kadang-kadang muncul sebagai adenokarsinoma invasif. Hal ini terjadi terutama pada wanita menopause atau pasca-menopause. Sebagian besar pasien mengeluhkan ketidaknyamanan vulva dan pruritus, dan pemeriksaan fisik sering kali tampak seperti eksim. Diagnosis definitif sering dibuat dengan biopsi dan biasanya dikaitkan dengan lesi intraepitelial atau karsinoma invasif. Eksisi lokal superfisial diperlukan untuk penyakit Paget intraepitelial. Sering kali sulit untuk mendapatkan margin bedah yang jelas karena perubahan histologis yang mendasarinya sering melebihi luasnya lesi yang terlihat secara klinis. Eksisi ekstensif lesi intraepitelial baru-baru ini telah dipersempit dan dapat diikuti dengan eksisi bedah jika gejala atau lesi yang terlihat secara klinis berkembang kemudian. Penanganan tumor yang telah menginvasi atau menyebar ke uretra atau anus sangat sulit dan mungkin memerlukan penanganan laser. Dalam kasus adenokarsinoma basal, bagian yang menginfiltrasi harus dilokalisasi secara ekstensif dengan margin sayatan setidaknya 1 cm dari margin lesi. Lesi unilateral harus diobati dengan diseksi kelenjar getah bening inguino-femoralis ipsilateral dan radioterapi ajuvan dengan mengacu pada indikasi radioterapi untuk karsinoma skuamosa.