Mari kita mulai dengan mengingat kembali kata-kata Bacon yang terkenal: Setiap orang berhutang budi pada profesinya untuk mencatat apa pun yang telah dilakukannya yang mungkin berguna bagi orang lain. -Francis Bacon (1561-1626) Departemen Bedah Saraf, Helsinki, Finlandia Profesor Juha Hernesniemi saat ini dikenal sebagai otoritas internasional terkemuka dalam bidang penyakit serebrovaskular dan pemimpin ikonik dalam pengobatan bedah mikro penyakit serebrovaskular. Saya telah mendapatkan manfaat dari belajar dengan Profesor Juha Hernesniemi di Departemen Bedah Saraf di Pusat Medis Helsinki di Finlandia pada bulan November 2014. Tumor pineal sangat beragam dan sering kali muncul dengan gejala klinis yang parah. Karena adanya sistem vena dalam yang vital dan otak tengah serta struktur mesencephalic di daerah pineal, reseksi tumor pineal merupakan prosedur yang sangat kompleks dan berisiko dalam bedah saraf dan diakui sebagai salah satu yang paling menantang dalam komunitas bedah saraf. Di sini, saya menyajikan secara rinci pengalaman Profesor Juha Hernesniemi dalam perawatan bedah mikro tumor pineal (119 kasus dari tahun 1980 hingga 2007). Pendekatan bedah pertama yang dilakukan oleh Horsley, Brummer dan Schloff memiliki hasil yang sangat buruk. Delapan tahun kemudian, Dandy menggunakan pendekatan transkallosal untuk mengangkat tiga tumor pineal, tetapi hasilnya masih buruk. pada tahun 1926, Krause menggunakan pendekatan supratentorial untuk mengangkat tiga tumor pineal tanpa ada kematian akibat pembedahan. Pada tahun 1931, Van Wagenen mengusulkan pendekatan ventrikel transkortikal-lateral ke daerah pineal melalui ventrikel parietal dan lateral kanan. Selanjutnya, Suzuki menggunakan pendekatan ini untuk menyelesaikan 19 reseksi tumor pineal pada tahun 1965, dengan hanya dua kasus tanpa komplikasi pasca operasi. Dengan perkembangan teknik bedah saraf mikro, pendekatan supratentorial (diusulkan oleh Krause dan diperbaiki oleh Stein) dan pendekatan fisura longitudinal oksipital transkranial (diusulkan oleh Poppen dan diperbaiki oleh Yasargil) telah secara signifikan mengurangi tingkat morbiditas dan mortalitas bedah. Selain itu, kemajuan dalam teknik neuroimaging, pengetahuan anatomi yang lebih baik, dan perawatan perioperatif dan teknik anestesi yang lebih baik telah menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam manajemen bedah lesi di daerah pineal, dengan angka kematian yang mendekati nol. Kelompok Profesor Juha Hernesniemi yang terdiri dari 119 kasus, 107 tumor pineal, 6 malformasi vena Galen, 4 hemangioma kavernosus, dan 2 AVM, ditangani terutama dengan pendekatan supratentorial, dan pemahaman serta penerapan prinsip-prinsip pembedahan oleh Profesor Juha mengikuti filosofi Francis Bacon dan Drake: “sederhana, cepat, dan mempertahankan normal. “sederhana, cepat, dan mempertahankan anatomi normal.” [Pertimbangan anatomi daerah pineal] Vena serebral yang dalam dan struktur saraf yang mengelilingi kelenjar pineal sangat kompleks dan menimbulkan masalah yang signifikan dalam merancang pendekatan bedah. Anatomi bedah area ini berfokus pada vena dalam seperti vena Galen dan cabang-cabangnya, dan Chaynes menjelaskan anatomi vaskular ini dengan sangat rinci, yang membuatnya lebih mudah untuk fokus pada anatomi bedah. Pendekatan supratentorial cocok untuk pengangkatan lesi pineal karena sebagian besar vena besar ini terletak di atas pendekatan ini. Aspek dorsal dari daerah pineal adalah kolam tegmental, yang berbentuk kerucut, dan bagian atasnya adalah permukaan bawah kompresi korpus kalosum. Bagian atas dinding anterior daerah pineal terdiri dari kelenjar pineal, segitiga kekang dan bagian medial kekang medial dan, di sebelah lateral, bagian medial thalamus occipitalis. Bagian tengah dinding anterior kelenjar pineal terdiri dari tutup perineum kolam tetrapiramidal, sedangkan badan kelenjar pineal terletak di antara pasangan colliculi superior. Bagian bawah dinding anterior kelenjar pineal terdiri dari lidah bumi yang terletak di garis tengah dan tangkai superior otak kecil di kedua sisinya. Bagian bawah daerah pineal terdiri dari sisi ventral superior otak kecil. Permukaan lateral daerah pineal terdiri dari: di bagian anterior, tangkai forniks, dan di bagian posterior, permukaan medial lobus oksipitalis (di bawah tekanan korpus kalosum). Sudut antara pangkal dan puncak daerah pineal: vena Galen memasuki sinus rektus. Vena Galen dan cabang-cabangnya] Vena Galen berasal dari beberapa milimeter di belakang kelenjar pineal, dan vena itu sendiri bervariasi panjangnya dari beberapa milimeter hingga 1 inci. vena Galen berjalan ke arah posterior dan lateral dan mengalir ke sinus rektus (yang berjarak sekitar 1 cm dari puncak kelenjar pineal). Menurut penelitian Chaynes, pembuluh darah yang menerima drainase dari vena Galen meliputi Vena serebral internal: berasal dari batas posterior foramen Monro dan bergabung dengan vena septum dan vena talamus. Dua vena serebral internal berjalan di atas atap tiga ventrikel tanpa vena penghubung di antara keduanya. Vena serebral internal berjalan di bawah tekanan korpus kalosum, mencapai kelenjar pineal lateral, dan kemudian berjalan ke atas untuk bergabung dengan vena Galen. 2. Vena serebelar sentral anterior dan vena cacing tanah superior: vena ini berjalan di celah serebelar tengah dan di atas tangkai serebelar superior. Vena ini dapat bergabung dengan vena Galen secara terpisah atau sebagai batang (yaitu vena serebelar superior). 3. Vena Basilika: mengikuti saluran optik di bagian medial posterior dan inferior, berjalan ke arah lateral di antara tangkai otak kecil dan girus pengait, dan akhirnya masuk ke dalam kolam tegmental. Pertemuannya dengan vena Galen terletak di bawah titik pertemuan vena serebri internal. 4. Vena oksipital medial: vena ini berasal dari aspek medial inferior lobus oksipital, mengaliri aspek medial lobus oksipital, berjalan ke arah anteromedial dan bergabung dengan bagian lateral vena Galen. Arteri yang berhubungan dengan pendekatan serebelar superior inferior dan pendekatan fisura longitudinal melalui tirai serebelar] 2 arteri koroid posterior: cabang medial dan lateral. Arteri koroidal medial posterior berasal dari bagian medial posterior dari arteri serebri posterior proksimal (di dalam kolam interpeduncular), kemudian berjalan di dalam kolam sirkumfleksa (sejajar dengan arteri serebri posterior), memasok darah ke kolikulus superior-inferior dan kelenjar pineal, dan kemudian mengikuti jaringan koroidal dari tiga ventrikel. Arteri koroidal medial posterior melipat ke belakang di foramen Monro dan memasuki pleksus koroid di ventrikel lateral, di mana ia beranastomosis dengan arteri koroidal lateral posterior dan memasok darah ke nukleus talamus anterior, badan genikulat medial, dan oksipital talamus. Arteri koroid lateral posterior berasal dari arteri serebri posterior, berjalan di dalam kolam krikoid, memasuki pleksus koroid ventrikel lateral melalui celah koroid, dan membentuk cabang anastomosis dengan arteri koroid medial posterior dan arteri koroid anterior. Arteri koroid lateral posterior bertanggung jawab atas suplai darah ke tubuh genikulatum lateral dan bagian dari talamus. Arteri tegmental atau parietal berasal dari arteri serebral posterior dan bergabung secara medial dengan arteri komunikasi posterior. Arteri ini berjalan di dalam kolam sirkumfleksa dan bertanggung jawab atas suplai darah ke kolikulus superior. Cabang-cabang arteri serebelar superior bertanggung jawab atas suplai darah ke kolikulus inferior. Arteri oksipital medial adalah cabang yang diperpanjang dari arteri serebri posterior dan memberikan arteri talar ke dalam sulkus talar dan arteri parieto-oksipital ke dalam sulkus parieto-oksipital. Pendekatan cerebellar inferior inferior mengharuskan kepala difleksikan 30° ke depan (sekitar 2 lebar jari melintang antara rahang dan klavikula). Sudut ini memungkinkan posisi tirai serebelar yang hampir horizontal dan memudahkan manipulasi dokter bedah. Sayatan kulit adalah sayatan median atau paramedian, dimulai dari punggungan oksipital eksternal dan memanjang ke arah daerah serviks-oksipital, dengan panjang sekitar 3-5 cm. Otot-otot serviks posterior dilucuti dan ditarik ke lateral untuk mengekspos tulang oksipital. Dua retraktor otomatis melengkung digunakan secara rutin dan, jika memungkinkan, otot-otot di garis tengah tidak dilucuti untuk menghindari perdarahan. Kraniotomi Sebuah lubang dibor secara medial pada aspek parietal superior dari punggungan oksipital eksternal. Pada pasien muda, hanya satu lubang saja sudah cukup. Pada pasien yang lebih tua, dibutuhkan dua atau tiga lubang karena adanya perlekatan dural. Hal ini memerlukan perhatian khusus pada lokasi sinus sink, yang kerusakannya dapat mengakibatkan hasil yang fatal dan bencana, sehingga tugas utama selama kraniotomi adalah melindungi sinus sink dan sinus transversal di kedua sisi. Saat melucuti dura yang menempel pada punggungan oksipital internal, kami menggunakan penyerang melengkung khusus. Sebuah flap tulang kecil dibebaskan di sekitar penggilingan sinus transversal. Emboli udara akibat perdarahan vena tidak jarang terjadi selama prosedur ini, meskipun dapat dipantau dengan Doppler prekordial atau berdasarkan penurunan konsentrasi karbondioksida akhir ekspirasi (kurang dari 3,0 mmHg). Lokasi perdarahan vena dapat dideteksi dengan cepat melalui kompresi dan penutupan vena jugularis. Pembukaan dura dan pengangkatan tumor Dura biasanya dipotong dengan pola “Y”, sedangkan untuk kraniotomi paramedian, flap dura ditarik ke arah sinus transversal (unilateral) dan untuk dura hemisfer serebelum kanan dan kiri, flap dura ditarik ke arah sinus transversal dan garis pertemuan sinus untuk fiksasi. Sinus median falx serebelar kadang-kadang dapat dihindari, dan jika tidak dapat dihindari, penjahitan yang hati-hati, kauterisasi elektrokoagulasi bipolar, dan penggunaan lem biologis diperlukan untuk menghentikan perdarahan. Faktanya, perdarahan ini tidak terlihat jelas pada posisi duduk, sedangkan pada posisi tengkurap tidak. Vena serebelar superior dan vena penguras pada permukaan otak kecil dapat dipotong dengan elektrokoagulasi untuk mengekspos bidang operasi dengan lebih baik, yang tidak menyebabkan komplikasi pasca operasi. Lebih aman untuk memotong vena yang menguras sedekat mungkin dengan otak kecil, daripada dekat dengan tirai otak kecil. Tentu saja, penting untuk melindungi pembuluh darah yang menguras ini sebanyak mungkin untuk mengurangi kemungkinan perdarahan infark vena pasca operasi. Setelah pemisahan lengkap arachnoid dan vena drainase antara otak kecil dan vermis serebelum, jaringan serebelum kemudian turun ke bawah secara alami, sehingga menciptakan pandangan bedah yang sangat baik tanpa menarik jaringan otak. Jika perlu, kolam oksipital dapat dibuka dan cairan serebrospinal dilepaskan untuk lebih memperlihatkan bidang pembedahan. Di sepanjang jalur pembedahan, kolam arachnoid dorsal otak tengah dicapai, dibuka untuk melepaskan cairan serebrospinal dan selanjutnya memperluas ruang pembedahan untuk pemisahan lebih lanjut. Pada titik ini, sangat penting untuk mengidentifikasi dengan jelas pembuluh darah dalam di dalam kolam arachnoid yang berwarna biru tua. Vena serebelar anterior sentral diekspos dan, jika perlu, dielektrokoagulasi untuk memungkinkan pemaparan penuh vena Galen dan anatomi di bawahnya. Ini adalah bagian terpenting dari prosedur ini. Kadang-kadang membran arakhnoid di area ini menebal secara tidak normal akibat iritasi tumor, sehingga menyulitkan pembedahan. Biasanya, kami memulai pembedahan secara lateral dan, setelah menemukan vena serebelar sentral anterior, kami menelusurinya kembali ke sumbernya, dengan berhati-hati agar tidak merusak arteri koroid posterior dalam prosesnya. Tumor pertama-tama diisolasi dari sisi lateral dan dekompresi intra-tumor dilakukan dengan menggunakan pengisapan dan elektrokoagulasi hingga bagian posterior dari ketiga ventrikel terlihat. Pisau hisap ultrasonik tidak terlalu membantu dalam pembedahan tumor pineal, karena kecilnya ruang operasi yang tersedia untuk prosedur ini, terutama saat menangani aspek anterior tumor, yang membutuhkan instrumen ekstra panjang. Dalam beberapa kasus, kami juga hanya mengangkat sebagian tumor karena sifatnya yang ganas dan telah mengikis struktur vital di sekitarnya. Permukaan tumor sering kali ditutupi oleh lapisan membran arakhnoid yang tebal, yang menyembunyikan tumor. Setelah selaput arakhnoid dibuka dengan gunting mikroskopis dan tang bipolar, tumor dapat terlihat dan sebagian tumor dapat segera dipotong untuk pemeriksaan patologi. Reseksi intra-tumor dilakukan dengan menggunakan hisap dan elektrokoagulasi bipolar dengan elektrokoagulasi simultan pada pembuluh darah di dalam tumor. Setelah dekompresi tumor yang memadai telah selesai, dinding kapsul tumor sepenuhnya dibebaskan dari pembuluh darah di sekitarnya menggunakan teknik pemisahan air. Pembuluh darah trofoblas yang masuk ke dalam tumor dapat dipotong dengan elektrokoagulasi. Bagian posterior dari ketiga ventrikel dibuka sepenuhnya untuk mengeluarkan cairan serebrospinal guna menciptakan ruang tambahan untuk memisahkan jaringan tumor yang tersisa. Perhatian yang besar harus diberikan saat menangani komisura posterior dan sudut-sudut yang mendasarinya, karena perdarahan sekecil apa pun di area ini dapat menjadi bencana. Oleh karena itu, bahkan pembuluh darah terkecil di area ini harus dipotong dengan elektrokoagulasi untuk menghindari robeknya pembuluh darah ini saat menarik tumor. Akhirnya, endoskopi digunakan untuk eksplorasi. Menurut pengalaman kami, hemostasis cukup sulit dilakukan pada dua kasus, yaitu pada bayi dengan ganglioneuroma dan pada pasien wanita dengan hemangiopericytoma. Kesimpulannya, haemostasis yang cermat adalah yang terpenting, karena gumpalan terkecil di dalam ventrikel trigeminal pun dapat menyebabkan hidrosefalus akut. Pendekatan ini terutama digunakan untuk menangani malformasi vaskular dan meningioma di daerah pineal. Awalnya, digunakan flap berbentuk “U”, yang pertama kali digunakan oleh Yasargil. Saat ini, kami menggunakan sayatan paramedian lurus, dengan panjang sekitar 7-8 cm, dengan dua retraktor otomatis untuk membuka sayatan, satu di atas dan satu di bawah. Biasanya kami memilih pendekatan dari sisi kanan. Kraniotomi dilakukan dengan mengebor satu lubang di garis tengah dan kemudian menggunakan pisau frais untuk membebaskan 3-4 cm flap tulang setelah memisahkan flap tulang subdural dengan hati-hati. Pada orang tua, 2 lubang sering kali diperlukan. Pembedahan dura Dura dibedah di bawah mikroskop. Jika sinus sagital tergores, maka akan diperbaiki dengan jahitan non-invasif. Lobus oksipital ditarik secara perlahan dengan elektrokoagulasi bipolar untuk memperlihatkan area di bawah tekanan korpus kalosum. Biasanya tidak ada perdarahan selama prosedur ini karena hanya ada sedikit pembuluh darah yang menjembatani di lobus oksipital. Setelah melindungi lobus oksipital dengan kapas, retraktor ditempatkan. Korpus kalosum posterior dan kolam arachnoid dorsal otak tengah dibuka dan cairan serebrospinal dilepaskan untuk menciptakan ruang yang cukup untuk menyelesaikan reseksi tumor. Jika perlu, falx dan tirai serebelar dapat dibuka dengan menggunakan pisau atau gunting mikroskopis. Cara teraman dan termudah untuk membedah tirai serebelar adalah dengan membuat sayatan sepanjang 1 cm di garis tengah, posterior ke anterior, yang menghindari kerusakan vena serebelar superior vena pontine, yang sering dikorbankan jika pendekatan dilakukan dari bawah tirai. Panjang sayatan tirai serebelar harus cukup untuk memungkinkan kita melihat vena pontine secara langsung; sayatan yang terlalu kecil akan menyulitkan hemostasis. Perhatian yang besar harus diberikan untuk menghindari kerusakan pada vena yang lebih besar yang terhubung ke vena Galen yang besar. Di sini, perhatian perlu diberikan untuk melindungi vena Rosenthal, yang sering disalahartikan sebagai kolam arachnoid otak tengah bagian belakang berwarna biru tua. Vena oksipital internal dan vena periportal posterior juga ditemukan, dan kerusakan pada vena ini sering menyebabkan hemianopia isotropik lateral dan infark vena. Hemostasis vena: elektrokoagulasi dan lem fibrin (lem fibrin adalah metode yang sangat efektif untuk menangani perdarahan vena).