I. Definisi dan Etiologi Iskemia Tungkai Akut (ALI) adalah penurunan perfusi tungkai secara tiba-tiba dari etiologi apa pun yang berpotensi membahayakan kelangsungan hidup tungkai. Berbeda dengan Iskemia Tungkai Kritis Kronis (CLI), durasi ALI tidak lebih dari 2 minggu. Durasi gejala terkait dengan tingkat keparahan iskemia dan seberapa dini perhatian medis diberikan. Ada banyak penyebab ALI (lihat Tabel 1), termasuk trombosis rekonstruksi/trombosis cangkok, emboli, trombosis arteri autologus, trombosis/ trombosis pelengkap aneurisma perifer, dan trauma (termasuk yang berasal dari medis), dengan trombosis cangkok sebagai penyebab ALI yang paling sering terjadi. Tingkat keparahan gejala tergantung pada penyebabnya, dengan emboli, trombosis/trombosis aneurisma perifer, dan trauma sebagai penyebab paling umum timbulnya nyeri hebat secara tiba-tiba pada tahap awal (dalam beberapa jam) dan trombosis arteri cangkok atau autologus pada tahap selanjutnya (beberapa hari). Timbulnya gejala awal terkait dengan jumlah sirkulasi kolateral, atau apakah trombus berkepanjangan dan melibatkan cabang-cabang kolateral yang penting yang menyebabkan obstruksi saluran keluar. Cheng Wei, Departemen Bedah Vaskular, Rumah Sakit Anzhen Beijing Dibandingkan dengan penyakit bedah vaskular/bedah endovaskular lainnya, prognosis ALI masih belum optimis, dan karena alasan ini, pengenalan dan manajemen yang tepat sangat penting. Manifestasi klinis 1. Manifestasi klinis umum ALI sebagian besar dirangkum sebagai 5P atau 6P: nyeri (pain), tidak berdenyut (pulselessness), pucat (pallor), sensasi abnormal (paresthesia), kelumpuhan (paralysis) dan perubahan suhu kulit (poikilothemia). Nyeri harus dipahami dalam hal waktu timbulnya, lokasi, derajat, dan perubahan lokasi dan derajat nyeri dari waktu ke waktu. Tidak berdenyut: Hilangnya denyut pada arteri kaki menunjukkan, tetapi tidak memastikan, ALI, dan palpasi juga tidak mengecualikan ALI. pengukuran tekanan arteri pergelangan kaki di samping tempat tidur sangat informatif, dan ketiadaan sinyal Doppler pada kaki sangat berkorelasi dengan diagnosis ALI. tASC-II (Dokumen Konsensus Intrer-Masyarakat Trans-Atlantik tentang Pengelolaan Arteri Perifer). tentang Manajemen Penyakit Arteri Perifer (TASC) rekomendasi #29 menekankan bahwa semua pasien yang dicurigai menderita ALI harus segera dinilai dengan Doppler untuk mengetahui adanya sinyal aliran darah karena denyut nadi dan pemeriksaan fisik yang tidak akurat [C]. Pucat: Dibandingkan dengan sisi yang sehat, ALI umumnya memiliki perubahan warna dan suhu lokal serta pengisian vena yang lambat atau kempis. Hipestesia terjadi pada lebih dari separuh pasien, dan parestesia adalah tanda penyakit lanjut. 2. Etiologi dan manifestasi klinis Meskipun semua ALI menekankan pada 5P atau 6P, manifestasi klinis bervariasi dari satu etiologi ke etiologi lainnya. Aspek ini dapat dikelompokkan menjadi emboli arteri akut, trombosis arteri akut dan ALI akibat trauma. Emboli arteri akut memiliki onset akut dengan rasa sakit yang parah, sebagian besar terjadi secara tiba-tiba saat beraktivitas, dengan bidang rasa sakit yang bergeser ke bawah dari waktu ke waktu. Emboli arteri akut terjadi pada pembuluh darah yang relatif sehat tanpa sirkulasi kolateral yang signifikan, sehingga risiko cedera permanen dapat timbul setelah 6 jam-8 jam onset. Pasien-pasien ini sering kali memiliki riwayat fibrilasi atrium, serangan jantung lama atau aneurisma di arteri hulu. Emboli sebagian besar berasal dari jantung dan saat ini sebagian besar disebabkan oleh penyakit jantung aterosklerosis. Trombosis berdasarkan stenosis arteri ringan atau tidak signifikan pada pasien-pasien ini, dan waktu timbulnya sering kali tidak akurat. Pasien memiliki kelainan sensorik yang sangat jelas dan sering mengalami klaudikasio intermiten, PTA/PCTA, adanya faktor risiko aterosklerosis (usia lanjut, hipertensi, diabetes, merokok), stroke, kondisi hiperkoagulasi, dan riwayat amputasi. Karena trombosis adalah penyebab paling umum dari ALI, monografi baru “5Ps/6Ps” mencantumkan kelainan sensorik sebagai gejala pertama [2]. ALI yang disebabkan oleh trauma, yang paling sering terlihat pada cedera majemuk, mudah terlewatkan karena tertutupi oleh cedera sistemik lainnya atau kurangnya pengalaman. Sebagai contoh, fraktur femur bagian bawah dan tengah, fraktur dataran tinggi tibialis, dan dislokasi lutut mudah dikombinasikan dengan cedera arteri, yang dapat berupa gangguan kontinuitas pembuluh darah, gangguan parsial, atau jebakan endotel sederhana, hematoma intermural yang menekan lumen yang sebenarnya, atau inversi endotel. ALI yang diinduksi secara medis sering kali tidak menjadi spesialisasi pada contoh pertama dan juga mudah salah didiagnosis. Evaluasi derajat iskemia Derajat iskemia tungkai terutama ditentukan oleh adanya nyeri saat istirahat, kehilangan sensorik atau defisit motorik. SVS (The Society for Vascular Surgery) dan TASC-II menganjurkan penggunaan Kriteria Rutherford (lihat Tabel 2) untuk menilai derajat iskemia pada ALI. Kriteria Rutherford dibagi menjadi tiga jenis [3]. Tipe I: Kelangsungan hidup anggota tubuh ada dan diobati dengan manajemen elektif/pengobatan konservatif. Tipe II: Kelangsungan hidup anggota tubuh terancam dan diperlukan rekanalisasi untuk mempertahankan anggota tubuh. Tipe III: Tungkai berada dalam kondisi iskemia yang tidak dapat disembuhkan. Dengan modifikasi, Tipe II dibagi lagi menjadi IIa dan IIb. IIa berarti kelangsungan hidup ekstremitas tidak segera terancam (dalam hitungan hari hingga minggu); IIb berarti kelangsungan hidup ekstremitas sangat terancam dan revaskularisasi segera (dalam hitungan jam) harus dilakukan untuk mempertahankan ekstremitas. Diagnosis dan diagnosis banding Diagnosis ALI mencakup tiga elemen: 1. Ada atau tidaknya penyakit yang menyerupai ALI 2. Adanya etiologi non-ASO. 3. Pada etiologi aterosklerotik, emboli atau trombosislah yang menyebabkan ALI. Etiologi ALI atau etiologi ALI dingin (lihat Tabel III). Cedera arteri atau jebakan Cedera arteri yang jelas mudah didiagnosis, dan cedera arteri pada cedera majemuk mudah terlewatkan, sehingga denyut arteri hilir dan pemeriksaan Doppler di samping tempat tidur harus dilakukan secara rutin untuk patah tulang atau dislokasi sendi yang spesifik pada lokasi tertentu. Cedera arteri yang berasal dari medis juga mudah terlewatkan, dan pasien yang baru saja menjalani diagnosis atau perawatan invasif dan mengalami obstruksi arteri femoralis harus diwaspadai terhadap kemungkinan cedera yang berasal dari medis. Jebakan aorta yang merobek ke bawah dapat melibatkan aorta abdominalis dan arteri iliaka. Hipertensi dengan nyeri yang tiba-tiba seperti robekan parah di daerah interskapular atau punggung merupakan indikasi yang jelas dari jebakan aorta akut. Obstruksi arteri iliaka akut harus dipertimbangkan sebagai kemungkinan jebakan. Keracunan ergot Keracunan ergot yang menyebabkan ALI jarang terjadi dan dapat melibatkan bagian mana pun dari arteri dan menyebabkan trombosis, tetapi jarang membahayakan kelangsungan hidup anggota tubuh. ALI arteriopati HIV dapat terjadi pada pasien dengan imunosupresi berat dan jumlah CD4 di bawah 250/cm3, yang dikaitkan dengan infiltrasi sel trofoblas akut dan kronis pada dinding pembuluh darah di ekstremitas dan protein virus dalam limfosit. Penatalaksanaan utama meliputi embolisasi, pengalihan dan trombolisis. Terdapat angka yang tinggi untuk reoklusi dan amputasi. ALI biasanya lebih parah dan gangguan arteri N biasanya terlihat pada orang yang lebih muda, sedangkan penyakit epikistik terlihat pada orang yang lebih tua. Diagnosis dapat dipastikan dengan USG atau CTA. Aneurisma N dengan trombosis sering didiagnosis sebagai emboli arteri akut. Pengisian penuh aneurisma dengan trombus atau “kaki sampah” yang berulang dapat menyebabkan ALI. 50％ Aneurisma N bersifat bilateral dan arteri femoralis sering kali melebar, sehingga ultrasonografi dapat dengan cepat memastikan diagnosis. Tromboemboli Paling sering terlihat pada pasien dengan aritmia atrium, serangan jantung lama, gagal jantung kongestif, dan penyakit katup jantung. Cacat septum atrium atau septum ventrikel dengan trombosis vena yang terjadi bersamaan juga dapat menyebabkan emboli arteri. Pasien sering kali memiliki riwayat klaudikasio intermiten. Arteriografi menunjukkan beberapa cacat pengisian, tanda “bulan melengkung” pada ujung proksimal embolus dan sedikit atau tidak ada cabang samping. Trombosis arteri Pasien-pasien ini sering mengalami stenosis aterosklerotik lokal. Mereka ditandai dengan onset yang relatif lambat, mati rasa mungkin merupakan keluhan yang menonjol, klaudikasio intermiten dan adanya faktor risiko aterosklerosis. Selain pemeriksaan umum dan tes fungsi organ vital yang diperlukan, ALI terutama menekankan pada pencitraan, dengan Doppler warna sebagai salah satu tes yang paling umum, dan DSA, CT dan MRA juga sering digunakan. Pasien harus dinilai sebelum pemeriksaan untuk mengetahui apakah ia dapat mentoleransi atau memiliki waktu untuk menjalani tes yang relevan. V. Pengobatan ALI Tujuan awal pengobatan ALI adalah untuk mencegah perpanjangan trombus dan perburukan iskemia. Oleh karena itu, antikoagulan segera dengan natrium heparin diindikasikan. Setelah diagnosis, ada dua jenis pengobatan utama: intrakaviter dan bedah. Meskipun tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung pelestarian anggota tubuh yang lebih baik atau tingkat kematian dalam 30 hari, ada konsensus yang muncul bahwa meningkatkan sirkulasi lebih diutamakan daripada mempertahankan patensi yang jauh. Perawatan endoluminal. Komponen utama terapi endoluminal untuk ALI adalah trombolisis yang diarahkan dengan kateter (catheter-directed thrombolysis, CDT), dan kemajuan lain dalam bidang ini berpusat pada cara membuat trombolisis lokal lebih cepat dan lebih aman untuk memulihkan sirkulasi. Trombolisis sistemik tidak memiliki tempat dalam manajemen ALI. CDT dilakukan dengan anestesi lokal dengan menusuk arteri femoralis kontralateral (atau dalam kasus luar biasa, arteri brakialis) dan memutar bukit untuk memasukkan kateter trombolitik yang berlubang secara multilateral (sistem infus unifuse) ke segmen yang sakit. Pembubaran trombus dicapai dengan infus agen trombolitik bertekanan rendah secara terus menerus. Urokinase, aktivator fibrinogen tipe jaringan rekombinan dan streptokinase biasanya digunakan, dengan urokinase yang paling sering digunakan. Selama trombolisis, antikoagulasi sesuai dan natrium heparin 200-500 U/jam dipompa terus menerus. Selama trombolisis, pertahankan APTT pada 2-2,5 kali normal dan Fib plasma ≥ 1,5 g/L. Pada pasien dengan hipoproteinemia, dosis trombolitik harus dimulai dari batas bawah dan penyebab penurunan Hb yang signifikan harus diidentifikasi dan diobati dengan tepat. Kontraindikasi terhadap trombolisis harus diperhatikan sebelum terapi trombolitik (lihat Tabel IV). Indikasi CDT untuk ALI berlaku terutama untuk pasien dengan derajat iskemia tipe I – tipe IIa. Karena perangkat dan teknik telah meningkat, memungkinkan untuk menghilangkan trombus dalam waktu yang lebih singkat, beberapa iskemia yang lebih parah juga telah diobati dengan CDT. Ada lebih dari selusin merek perangkat di bidang ini (lihat Tabel V), yang, dalam hal fungsi, terbagi dalam dua kategori utama: “aspirasi” atau “hanya mikrofragmentasi”, yang secara kolektif diklasifikasikan sebagai trombektomi mekanis, karena adanya Karena risiko “kaki sampah” distal dan cedera, hanya dua jenis yang disetujui untuk digunakan pada pembuluh darah perifer adalah Sistem Teralis dan Sistem Angiojet. Sistem Trellis: Setelah kateter Sistem Trellis dipasang, balon di setiap ujung kateter Trellis dibuka untuk mengisolasi trombus dari sirkulasi sebelum trombolisis dimulai. Aliran agen trombolitik melalui bagian pembuluh yang terisolasi dipercepat dengan menggunakan kawat berosilasi khusus, dan fragmen trombus akhirnya disedot keluar dari tubuh. Sistem ini dikenal sebagai trombolisis terisolasi dan memiliki keunggulan trombolisis cepat, dosis agen trombolitik yang rendah, komplikasi yang lebih sedikit, dan kemungkinan emboli saluran keluar yang lebih kecil [5]. Sistem Angiojet: Ini dilakukan dengan menggunakan zona tekanan negatif di sekitar semburan cairan berkecepatan tinggi di mana trombus jatuh dan dipecah serta dihisap keluar dari tubuh. Studi retrospektif menyimpulkan bahwa Angiojet + CDT ajuvan harus menjadi pilihan pertama dalam pengobatan ALI. Kesimpulannya, penggunaan CDT sebagai inti, bersama dengan penggunaan perangkat tambahan, memungkinkan koreksi iskemia akut yang minimal invasif dan cepat; dan faktor anatomis lokal yang telah terbukti menyebabkan ALI setelah trombolisis (misalnya stenosis, ulserasi, obstruksi anastomosis) dapat ditangani sebagai pilihan darurat atau elektif, intraluminal, atau terbuka, tergantung pada kondisi sistemik dan kondisi medis pasien. Rochester, STILE dan TOPAS). Tingkat amputasi dan kematian lebih rendah pada kelompok CDT dibandingkan dengan kelompok bedah terbuka. Karena alasan ini, TASC-II merekomendasikan CDT sebagai pilihan pengobatan “awal” untuk ALI. Perawatan terbuka Indikasi dan metode untuk perawatan terbuka ALI sudah mapan. Namun, pada kasus akut, kondisi umum pasien yang buruk dan persiapan pasien yang tergesa-gesa telah menyebabkan angka kematian perioperatif dan amputasi yang tinggi pada bedah terbuka. Konsep “prosedur hibrida” dan prioritas meningkatkan sirkulasi di atas patensi menjadi lebih diterima. Penekanan pada “jendela waktu” dalam pembedahan tradisional secara bertahap berkurang. Namun, ada beberapa ALI yang lebih baik dilakukan pembedahan terbuka, seperti cedera akut, terutama pada kasus cedera majemuk; trombosis aneurisma N dengan saluran keluar paten; dan penyumbatan cangkok pintas ekstra-anatomis di atas pangkal paha (anastomosis saluran keluar ujung-ke-ujung). Pilihan manajemen terbuka untuk penyebab ALI yang tidak traumatis harus dipandu oleh kontraindikasi dan waktu pembedahan. Sebelum operasi terbuka berakhir, kecuali terdapat bukti yang cukup bahwa sirkulasi yang tepat telah pulih, angiografi atau ultrasonografi harus dilakukan secara rutin untuk mencegah lesi sisa. Amputasi Derajat iskemik tipe III, kecuali pada kasus yang jarang terjadi (waktu iskemik <3 jam), menganjurkan amputasi satu tahap, dengan bidang amputasi biasanya di atas lutut (pada 80 & xFF05;). Manajemen pasca operasi Diseksi dan dekompresi kompartemen fasia: pada pasien dengan ALI setelah aliran darah berhasil dipulihkan, insiden diseksi kompartemen fasia adalah sekitar 5,3％, dengan insiden hingga 25％ di rumah sakit tersier. Sindrom kompartemen fasia muncul dengan nyeri, edema, dan kelainan sensorik yang tidak proporsional dengan tanda-tanda lokal. Tekanan kompartemen fasia ≥20 mmHg merupakan indikasi untuk diseksi, dan keempat kompartemen harus dibedah dan didekompresi secara memadai. Saraf tibialis berjalan di kompartemen posterior yang dalam dan kegagalan dekompresi kompartemen ini (yang dapat dengan mudah terlewatkan) dapat menyebabkan gangguan fungsional yang parah pada tungkai yang terkena. Rhabdomyolysis: Mioglobin terdeteksi dalam urin pasien dengan ALI dengan kadar hingga 20 & xFF05;. Gagal ginjal akut terjadi pada separuh pasien dengan kreatin kinase lebih dari 5000 unit/L. Mioglobin urin > 1142 nmol / l (> 20 mg / dl) merupakan indikasi gagal ginjal akut, dan rhabdomyolysis bermanifestasi sebagai urin berwarna teh, peningkatan kreatin kinase serum, atau mioglobin urin positif. Pengobatan utamanya adalah hidrasi yang memadai, alkalinisasi urin dan menghilangkan sumber mioglobin. Manfaat manitol dan plasmaferesis belum diketahui. Hasil klinis dan angka kematian ALI rawat jalan berkisar antara 15-20; dengan komplikasi utama berupa perdarahan. Amputasi mayor mencapai 25 & xFF05;, tingkat diseksi kompartemen fasia adalah 5-25 & xFF05; dan insufisiensi ginjal mencapai 20 & xFF05;, dan sinyal aliran Doppler kaki atau ABI harus ditinjau secara rutin setelah operasi. Antikoagulan heparin digunakan perioperatif, warfarin diperbarui selama 3-6 bulan, dan antikoagulan jangka panjang diindikasikan untuk tromboemboli arteri; dalam penelitian terkontrol secara acak, kemungkinan terjadinya iskemia tungkai berulang setelah operasi. Terapi antiplatelet harus dipertimbangkan pada mereka yang tidak dapat mengikuti antikoagulasi jangka panjang (misalnya perdarahan). Sumber embolus, jantung atau arteri, harus dicari pasca operasi, tetapi sumber embolus tidak dapat ditelusuri pada banyak pasien. VII. Prospek ALI Dengan penerimaan progresif disposisi hibrida dan prioritas meningkatkan sirkulasi daripada mengejar tingkat patensi yang jauh, strategi pengobatan untuk ALI bergerak ke arah, dan seharusnya, CDT untuk melisiskan trombus segar - menangani lesi yang dikaburkan oleh trombus. Penerapan payung saluran keluar menjadi bagian dari pengobatan. Agen trombolitik baru, yang dapat membuat trombolisis lebih efektif dan nyaman.