Displasia fibromuskular sebagai penyakit pertama kali dilaporkan oleh Ledbetter dkk. pada tahun 1938, dan istilah hiperplasia fibromuskular atau fibroplasia digunakan pada masa-masa awal penyakit ini. Baru pada tahun 1965, Hunt dkk. menyarankan bahwa penyakit ini tidak selalu bersifat hiperplastik secara histologis, dan istilah fibromuscular dysplasia (FMD) diciptakan; FMD sekarang didefinisikan sebagai penyakit pembuluh darah idiopatik, segmental, non-inflamasi, non aterosklerosis yang terutama menyerang arteri kecil dan menengah, yang mengakibatkan stenosis dan aneurisma. Meskipun prevalensi PMA arteri ginjal masih belum diketahui, dan bukti menunjukkan bahwa ada penundaan yang signifikan antara deteksi gejala dan diagnosis PMA arteri ginjal, pengobatan PMA arteri ginjal sering tidak optimal karena kurangnya pemahaman tentang PMA arteri ginjal oleh sebagian besar praktisi perawatan kesehatan, yang mengarah pada penurunan kualitas hidup pasien dan pengembangan gejala sisa yang berpotensi serius, seperti hipertensi refrakter, aneurisma pecah, atau jebakan arteri. Presentasi klinis bervariasi dari tanpa gejala hingga mirip dengan vaskulitis sistemik, yang sering kali menyebabkan diagnosis yang salah. Epidemiologi PMK arteri ginjal terutama menyerang wanita berusia antara 15 dan 50 tahun, dengan prevalensi penyakit ini empat kali lebih tinggi pada wanita dibandingkan pria, PMK juga terlihat pada bayi, anak-anak, dan orang tua. PMK arteri ginjal bahkan telah dilaporkan sebagai penyebab umum hipertensi sekunder pada orang tua. Di Eropa dan Amerika Serikat, sekitar 10 persen hipertensi vaskular ginjal disebabkan oleh PMK, tetapi tidak ada statistik di Cina. Hipertensi arteri ginjal menyumbang 1-2% dari populasi hipertensi, dan dalam hal ini, prevalensi PMK bergejala diperkirakan sekitar 0,4%, sedangkan PMK asimtomatik dapat mempengaruhi hingga 5% wanita dewasa. Patogenesis Patogenesis PMK tidak jelas, dan telah ditetapkan secara sementara bahwa PMK terkait dengan faktor lingkungan dan mungkin memiliki kecenderungan genetik. Berbagai hipotesis mekanis, hormonal, dan genetik telah diajukan. Riwayat merokok dan hipertensi dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit ini. Faktor genetik mungkin memainkan peran penting dalam perkembangan PMK. Kerabat tingkat pertama dari pasien dengan PMK arteri ginjal memiliki prevalensi penyakit yang lebih tinggi daripada individu normal, menunjukkan bahwa PMK arteri ginjal mungkin merupakan penyakit keturunan. Beberapa masyarakat Eropa dan Amerika saat ini sedang berkolaborasi dalam upaya menemukan penanda genetik untuk PMK arteri ginjal. Penatalaksanaan OW Kincaid dkk. pertama kali mengusulkan penatalaksanaan PMK arteri ginjal pada tahun 1968, dan Harrison dan McCormack mengusulkan penatalaksanaan PMK yang terkenal pada tahun 1971, yang mengidentifikasi tiga jenis PMK berdasarkan dinding pembuluh darah yang terlibat: PMK intima, PMK intramural, dan PMK epikardial, yang masih digunakan sampai sekarang. Dengan pendalaman pemahaman tentang PMK, beberapa ahli telah merangkum klasifikasi PMK arteri ginjal dan karakteristiknya sebagai berikut: Klasifikasi Insidensi Patologi Performa pencitraan Displasia intima-media Fibroplasia tipe intima-media 75C80% Tonjolan fibromuskular dengan penipisan atau penebalan area lesi yang bergantian, mengandung kolagen, dan di beberapa area dapat disertai dengan elastisitas cacat intima-media. Paling sering terjadi pada arteri ginjal bagian tengah dan distal, perubahan ini berbentuk seperti manik-manik, dengan diameter “manik-manik” yang lebih besar dari diameter arteri normal. Pada sebagian kecil pasien, terjadi pembentukan aneurisma. Hiperplasia fibrosa perimembran 10C15% Endapan kolagen yang besar di sisi luar membran tengah (di persimpangan membran tengah dan luar), membentuk cincin jaringan elastis yang homogen. Stenosis fokal (kadang-kadang beberapa stenosis), dengan “manik-manik” yang lebih kecil dari diameter arteri normal. Hiperplasia intima-media 1C2% Hiperplasia sel otot polos saja tanpa fibroplasia Stenosis konsentris halus fokal (mirip dengan PMK intima-media) Hiperplasia jaringan fibrotik intima-media <10% Deposit kolagen bulat atau eksentrik di intima-media, dengan sel stroma mesenkimal yang tersusun tidak teratur di dalam stroma longgar jaringan ikat subintima-media. Tidak ada komponen lipid atau inflamasi. Selaput elastis bagian dalam yang rusak atau tumpang tindih. Stenosis panjang yang halus atau stenosis berpita fokal Hiperplasia jaringan fibrosa epitel <1% Kolagen padat menggantikan jaringan fibrosa epitel dan dapat meluas ke jaringan di sekitarnya. Stenosis tubular yang sangat terbatas Penting untuk dicatat bahwa berbagai subtipe patologis PMK tidak saling terpisah, dan berbagai stenosis dapat dideteksi dengan angiografi pada pasien yang sama, dengan studi awal menunjukkan bahwa sebanyak dua pertiga kasus memiliki lebih dari satu lapisan yang terlibat dalam arteri yang sakit. Dengan digantikannya perawatan bedah dengan prosedur intervensi, stadium histologis jarang dilaporkan. Sebuah tinjauan terbaru terhadap literatur histopatologi menunjukkan distribusi usia dan jenis kelamin pasien yang serupa, lokasi lesi yang serupa seperti yang dilaporkan sebelumnya, dan temuan bahwa ada tingkat persilangan yang tinggi antara displasia mesangial dan jenis lainnya. Manifestasi klinis Manifestasi klinis PMK dapat bervariasi dari tanpa gejala hingga penyakit sistemik (mirip dengan vaskulitis nekrotikans), PMK terjadi terutama pada arteri ginjal dan arteri karotis interna, tetapi dapat terjadi pada semua pembuluh darah di tubuh. Gejalanya bervariasi, tergantung pada segmen arteri yang terlibat, derajat stenosis, dan jenis lesi. Kejadian PMK di berbagai tempat tidur vaskular ditunjukkan pada tabel berikut: Arteri yang terlibat Frekuensi (%) Arteri ginjal Bilateral 60C75 35 Pembuluh darah otak (arteri karotis, arteri vertebralis) Gabungan aneurisma intrakranial 25-30 7-50 Pembuluh darah multipel 28 Pembuluh darah yang tersisa (arteri iliaka, arteri femoralis superfisialis, arteri N, arteri tibiofibularis, arteri mesenterika, arteri hepatika, arteri limpa, arteri koroner, arteri subklavia, arteri brakialis, dan sebagainya. Prevalensi PMK di berbagai tempat tidur vaskular PMK arteri ginjal sering terjadi pada wanita muda dan muncul terutama sebagai hipertensi refrakter yang tiba-tiba, menyumbang sekitar 10% dari hipertensi vaskular ginjal. Hal ini lebih sering terjadi di sisi kanan daripada di sisi kiri, dan sekitar 35% adalah lesi bilateral. Kadang-kadang murmur sistolik atau diastolik dapat didengar di daerah epigastrium atau lumbal. Kadang-kadang murmur dapat menjadi satu-satunya gejala, tetapi tidak memiliki sensitivitas dan spesifisitas untuk mendiagnosis PMK arteri ginjal. Bila terdapat jebakan arteri atau infark arteri ginjal, hal ini dapat bermanifestasi sebagai nyeri pinggang, hematuria, dan hipertensi akut. Pasien mungkin mengalami hipokalaemia akibat aktivasi sistem renin angiotensin (RAAS) sebagai akibat dari stenosis arteri ginjal, yang menyebabkan aldosteronisme sekunder. Penelitian telah menunjukkan bahwa pasien dengan PMK arteri ginjal unilateral secara signifikan mengurangi ketebalan kortikal ginjal dan panjang ginjal, tetapi jarang mengalami insufisiensi ginjal. Oleh karena itu, mereka tidak menunjukkan peningkatan kreatinin seperti pada stenosis arteri ginjal aterosklerotik. Perjalanan alamiah PMK arteri ginjal telah dijelaskan dalam beberapa penelitian, yang menunjukkan bahwa komplikasi PMK arteri ginjal meliputi pembentukan aneurisma, jebakan arteri, oklusi arteri ginjal (terutama akibat jebakan), dan infark ginjal. Secara umum diterima bahwa lesi mesangial arteri ginjal bersifat stabil dan memiliki prognosis yang baik, sedangkan penyakit intima atau ekstima dapat berkembang dan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal yang progresif. Dosis dan jenis obat hipertensi tidak berkorelasi secara signifikan dengan apakah arteri renalis telah berkembang. Pada pasien dengan PMK arteri ginjal, insufisiensi ginjal jarang terjadi, meskipun atrofi kortikal ginjal dapat mencapai 63%. Diagnosis Karena sebagian besar pasien tidak memiliki gejala klinis yang jelas, PMK ditemukan “secara kebetulan” karena alasan lain seperti pencitraan atau pemeriksaan fisik yang menunjukkan adanya murmur vaskular. meskipun prognosis pasien dengan PMK arteri ginjal pada umumnya baik, aneurisma dan jebakan sering dianggap sebagai komplikasi PMK arteri ginjal, yang dapat menyebabkan konsekuensi serius. Karena PMK adalah penyakit sistemik (sekitar 28% pasien melibatkan banyak pembuluh darah), jebakan arteri karotis spontan adalah penyebab umum stroke pada orang muda dan setengah baya, dan sekitar 15% kasus dikaitkan dengan PMK karotis. Oleh karena itu, diagnosis dini PMK sangat penting. Petunjuk diagnostik PMK terutama menyerang wanita berusia 15-50 tahun. Petunjuk berikut ini menunjukkan adanya stenosis arteri ginjal akibat PMK: (1) Hipertensi dengan usia onset kurang dari 30 tahun (Kelas I, Tingkat Bukti B) (2) Memburuknya tekanan darah yang sebelumnya terkendali dengan baik (Kelas I, Tingkat Bukti C) (3) Hipertensi maligna atau refraktori pada orang dewasa muda (Kelas I, Tingkat Bukti C) (4) Perkembangan hipertensi setelah pemberian penghambat enzim angiotensin (ACEI) atau penghambat reseptor angiotensin (ARB). (4) azotemia atau penurunan fungsi ginjal setelah mengonsumsi angiotensin inhibitor (ACEI) atau penghambat reseptor angiotensin (ARB) (Kelas I B) (5) atrofi ginjal yang tidak dapat dijelaskan atau perbedaan ukuran ginjal sebesar 37,5px atau lebih (Kelas I B) (6) timbulnya edema paru yang tidak dapat dijelaskan secara tiba-tiba (terutama jika disertai dengan azotemia) (Kelas I B) (7) Berikut ini adalah bukti Kelas II: (1) gagal jantung atau angina pektoris yang tidak dapat dijelaskan; (2) murmur sistolik atau diastolik pada daerah epigastrium atau punggung. Pencitraan DUS adalah metode skrining yang baik untuk PMK arteri ginjal. tes ini adalah yang paling murah dari tes pencitraan dan dapat mendeteksi kecepatan aliran proksimal serta kecepatan aliran tengah dan distal, dan memberikan informasi yang berhubungan dengan penyakit seperti lokasi dan luasnya stenosis, ukuran ginjal, dan obstruksi. Tes ini tidak mengharuskan pasien untuk menyesuaikan obat antihipertensi atau menggunakan media kontras yang berpotensi toksik. Kelemahan DUS adalah sensitivitasnya yang rendah dalam mendiagnosis stenosis arteri pararenalis, memakan waktu, sangat bergantung pada tingkat keahlian pemeriksa, dan sangat dipengaruhi oleh kondisi pasien (misalnya, obesitas dan gas usus). Di negara kita, di mana USG cukup populer, sulit untuk mendiagnosis PMK dalam waktu singkat. CTA memainkan peran yang semakin meningkat dalam diagnosis dan tindak lanjut PMK arteri ginjal, dengan sensitivitas dan spesifisitas yang baik, dan CTA sering digunakan pada pasien yang DUS-nya tidak dapat divisualisasikan dengan baik (misalnya, obesitas atau gas perut yang berlebihan). Resolusi gambar CTA dapat ditingkatkan dengan menggunakan CT spiral multi-baris. Dibandingkan dengan MRA, keunggulan CTA adalah resolusi spasial yang tinggi; tidak adanya efek aliran sehingga tidak terjadi overestimasi derajat stenosis arteri; dan kemampuan untuk memvisualisasikan jaringan yang mengalami pengapuran dan stent logam (misalnya stent endovaskular dan cangkok stent). Kekurangannya termasuk radiasi dari sinar pengion dan kebutuhan untuk menggunakan zat kontras yang mengandung yodium, yang berpotensi nefrotoksik. Oleh karena itu, penggunaannya pada pasien dengan insufisiensi ginjal terbatas. MRA sedikit kurang akurat dibandingkan CTA untuk mengevaluasi PMK pada arteri ginjal, tetapi dapat digunakan pada pasien dengan insufisiensi ginjal dan juga dapat menunjukkan ketebalan dinding arteri untuk identifikasi poliarteritis. MRA yang disempurnakan dengan gadolinium sebagai agen kontras dapat meningkatkan kualitas gambar, mengurangi waktu pengembangan, mengurangi artefak gerakan karena aktivitas pasien, dan meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas. Telah dilaporkan memiliki sensitivitas 97% (95% CI: 83%, 100%) dan spesifisitas 93% (95% CI: 66%, 100%) untuk diagnosis PMK aorta ginjal. Kerugiannya adalah sulit untuk membedakan lesi vaskular pada cabang-cabang arteri ginjal, dan terdapat kasus positif palsu dalam praktiknya. Baru-baru ini, Prchal dkk. menyimpulkan bahwa MRA meningkatkan risiko sklerosis sistemik nefrogenik dan oleh karena itu tidak boleh digunakan pada pasien dengan laju filtrasi glomerulus (GFR) <30 mL/(menit/1,73 m2 ). Selain itu, MRA tidak boleh digunakan pada pasien dengan cangkok logam (misalnya, katup jantung mekanis, klip aneurisma otak, alat pacu jantung) dan harus dikontraindikasikan pada pasien dengan klaustrofobia. DSA Terlepas dari kelebihan masing-masing tes ini, angiografi transkateter tetap merupakan metode yang paling akurat untuk mendiagnosis PMK. DSA tidak hanya menunjukkan aorta ginjal, tetapi juga secara akurat menunjukkan pembentukan aneurisma dan anatomi pembuluh darah cabang dengan resolusi spasial 0,2-0,3 mm dan dapat diproyeksikan dari berbagai sudut. Kerugiannya adalah bahwa meskipun perkembangan PMK arteri ginjal terjadi pada hingga 37% pasien dengan PMK arteri ginjal, seringkali sulit untuk mengevaluasi perkembangan lesi berdasarkan pencitraan saja, terutama pada pasien dengan PMK mesenterika, di mana adanya beberapa penyempitan dan pelebaran membuat sulit untuk menentukan apakah stenosis baru telah terbentuk, dan estimasi visual stenosis sangat bervariasi di antara para pemeriksa, sehingga sulit untuk mengukur secara akurat tingkat stenosis arteri,. Sulit untuk mengukur derajat stenosis arteri secara akurat untuk memberikan penilaian kuantitatif. Sulit untuk membedakan antara PMK dan arteritis dengan pencitraan saja, dan indikator lain harus dikombinasikan. Pada pencitraan, PMK mesenterika memiliki karakteristik "seperti manik-manik" di bagian tengah dan distal arteri ginjal (Gambar 1), yang umumnya tidak sulit untuk didiagnosis, tetapi sekitar 15% lesi PMK arteri ginjal tidak memiliki fitur "seperti manik-manik", dan sering kali terdapat dalam berbagai bentuk, dan berbagai jenis dapat hidup berdampingan (Gambar 2). PMK harus dibedakan dari penyakit-penyakit berikut ini: stenosis arteri ginjal aterosklerotik (ARAS), arteritis Takayasu, stenosis arteri Ehrlich (ERA), dan penyakit-penyakit arteri lainnya. arteritis, sindrom EhlersCDanlos (tipe vaskular), sindrom Alport, pheochromocytoma, sindrom Marfan, dan penyakit lainnya. Sindrom Marfan, sindrom Alport, pheochromocytoma, sindrom Marfan. Terapi obat adalah pengobatan lini pertama untuk hipertensi sekunder akibat PMK arteri ginjal dan harus mengikuti pedoman hipertensi. Obat-obatan yang tersedia termasuk ACEI, ARB, penghambat saluran kalsium, penghambat β dan sebagainya. Sedangkan untuk hipertensi yang baru timbul akibat PMK pada pasien muda, angioplasti transluminal perkutan (PTA) mungkin merupakan pengobatan lini pertama yang lebih disukai karena kemungkinan besar dapat menyembuhkan hipertensi. Pengobatan lain termasuk terapi antiplatelet dan penurun lipid saat ini didasarkan terutama pada pengalaman dengan PTA koroner dan mungkin bermanfaat dalam mengurangi pembentukan komplikasi atau restenosis setelah PTA. Karena kurangnya uji klinis yang membandingkan kemanjuran pengobatan farmakologis dengan revaskularisasi pada hipertensi akibat PTA, maka kebutuhan akan intervensi agresif pada PTA tanpa gejala masih belum dapat disimpulkan. Revaskularisasi harus dipertimbangkan pada kasus-kasus stenosis berdiameter ≥50% (atau 60%) dengan: (1) hipertensi yang baru saja terjadi (walaupun tekanan darah terkontrol dengan baik secara medis); (2) hipertensi yang menetap; (3) intoleransi terhadap obat antihipertensi; (4) kesulitan mengontrol tekanan darah karena kepatuhan yang buruk; dan (5) pengecilan ukuran ginjal yang terkena dampak akibat iskemia. Saat ini, PTA telah menggantikan pengobatan bedah sebagai pengobatan pilihan untuk pasien dengan indikasi, karena PTA lebih murah daripada hemodialisis bedah, tidak terlalu invasif, memiliki waktu pemulihan yang lebih singkat, dapat dilakukan pada pasien rawat jalan, dan memiliki tingkat kematian yang lebih rendah terkait dengan operasi; yang lebih penting lagi, jika intervensi tidak berhasil, masih dapat diobati dengan terapi bedah. Perbaikan dalam desain kawat pemandu, kateter, dan balon, serta peningkatan tingkat keterampilan tenaga medis, telah memungkinkan dilakukannya angioplasti, bahkan untuk lesi arteri ginjal yang kompleks, dan angioplasti telah terbukti sama efektifnya untuk stenosis pada batang dan cabang arteri ginjal. 5. Kemajuan Karena penelitian tentang PMK membutuhkan data kasus dalam jumlah besar, The FMD Society of America telah didirikan untuk meningkatkan kesadaran masyarakat tentang PMK dan untuk menggalang dana bagi registrasi PMK internasional. Saat ini terdapat tujuh registrasi PMK di Amerika Serikat dan satu di Eropa. Penelitian yang ada saat ini difokuskan untuk mengungkap mekanisme patofisiologis PMK, mengidentifikasi gen yang menjadi predisposisi PMK, menilai risiko PMK secara lebih akurat, dan meningkatkan diagnosis dan kuantifikasi PMK arteri ginjal. Penelitian terapeutik akan melibatkan penggunaan perangkat perlindungan distal pada saat intervensi untuk mencegah emboli distal. Sebuah registri dan model tindak lanjut yang seragam harus digunakan setelah merawat pasien dengan PTA untuk mengidentifikasi dengan jelas dampak prognostik dari jenis PMK, arteri yang terlibat, dll., pada prognosis seperti hipertensi.