Pencegahan primer penyakit jantung koroner adalah pencegahan kejadian kardiovaskular pertama dengan mengendalikan atau mengurangi faktor risiko kardiovaskular yang sudah ada sebelumnya sebelum kejadian koroner klinis terjadi atau ketika aterosklerosis koroner berada dalam tahap subklinis. Studi Interheart tahun 2004 menegaskan bahwa penyakit jantung koroner dapat dicegah dan dikendalikan dengan mengendalikan 8 faktor risiko kardiovaskular: kolesterol tinggi, merokok, tekanan darah tinggi, diabetes, obesitas, kurang berolahraga, kurangnya sayuran dan buah-buahan dalam diet, dan stres. Kurang olahraga, kurang sayuran dan buah-buahan dalam diet dan stres dapat mengurangi risiko infark miokard akut di masa depan hingga 90%. Tujuan intervensi pencegahan primer tetap untuk mengurangi risiko kejadian koroner, terutama sindrom koroner akut, yang, selain faktor risiko kardiovaskular tradisional, terkait erat dengan aktivasi trombosit dan inflamasi, dan oleh karena itu terapi antiplatelet dan anti-inflamasi pada pasien yang berisiko selama fase subklinis aterosklerosis koroner secara teoritis diperlukan.
Saat ini, aspirin banyak digunakan secara klinis, dan kemanjurannya dalam pencegahan sekunder penyakit kardiovaskular telah terbukti mengurangi risiko kejadian kardiovaskular serius sebesar 25% dan risiko infark miokard non-fatal (serangan jantung), stroke non-fatal, dan semua kejadian vaskular masing-masing sebesar 1/3, 1/4, dan 1/6. Pengobatan aspirin mengurangi serangan jantung akut sebesar 40 dan stroke akut sebesar 10 per bulan per 1.000 pasien dengan penyakit kardiovaskular akut. Kemanjuran aspirin dalam pencegahan sekunder tidak kontroversial karena biayanya hanya 0,2 stroke hemoragik per 1.000 pasien yang menggunakan obat selama 1 tahun.
Namun, kebutuhan aspirin dosis rendah untuk pencegahan primer pada orang tanpa penyakit kardiovaskular komorbid telah menjadi kontroversi. Di satu sisi, laporan tahun 2006 oleh Komite Nasional Prioritas Pencegahan (NCPP) menempatkan penggunaan aspirin (untuk pria ≥40 tahun dan wanita ≥50 tahun) sebagai salah satu dari tiga tindakan pencegahan penyakit primer dengan efikasi dan efektivitas biaya terbaik (di samping imunisasi anak dan penghentian merokok). Laporan ini juga menunjukkan bahwa puluhan juta orang Amerika mengonsumsi aspirin, dengan tingkat penggunaan 50%. Di sisi lain, meta-analisis baru-baru ini yang diterbitkan di Lancet pada bulan Mei 2009 oleh Kolaborasi Uji Klinis Antitrombotik Internasional (ATT) mempertanyakan keefektifan pencegahan primer dengan aspirin, yang menimbulkan kekhawatiran yang meluas. Hasil uji coba Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis (AAA), yang dipresentasikan pada pertemuan ESC tahun 2009, telah memperkuat kebutuhan untuk pencegahan primer dengan aspirin.
Fokus pencegahan primer dengan aspirin adalah apakah aspirin dosis rendah harus digunakan untuk pencegahan primer pada populasi paruh baya dan lansia tanpa penyakit kardiovaskular komorbid (baik yang sehat maupun yang memiliki faktor risiko). Siapa yang bisa mendapatkan manfaat dari pencegahan primer dengan aspirin? Kelompok mana yang tidak diuntungkan?
I. Manfaat pencegahan primer dengan aspirin lebih besar daripada risikonya
AAA adalah studi klinis acak tersamar ganda (RCT) dengan tindak lanjut selama 8,2 tahun. 3350 pasien Inggris dengan ABI ≤0,95 dan tidak ada gejala aterosklerosis diacak ke kelompok aspirin 100mg / hari dan kelompok plasebo. Kedua kelompok memiliki karakteristik dasar yang serupa dengan ABI rata-rata 0,86, SBP 147mmHg, kolesterol total 6,2mmol / l dan tingkat merokok 33%. HASIL: Tidak ada penurunan kejadian kardiovaskular untuk titik akhir primer dan sekunder (HR 1,02; 95% CI, 0,76 sampai 1,36) dan peningkatan kejadian perdarahan, tetapi tidak ada perbedaan statistik (HR 1,26; 95% CI, 0,62 sampai 2,65). Meta-analisis ATT yang diterbitkan di Lancet pada bulan Mei 2009 mencakup total enam studi pencegahan primer: BMD (British Studi Dokter Pria), PHS (Physician Health Study), TPT (Thrombosis Prevention Study), HOT (Hypertension Optimal Treatment Study), PPP (Primary Prevention Study) dan WHS (Women’s Health Study), dengan hasil sebagai berikut: pencegahan primer aspirin mengurangi kejadian kardiovaskular yang serius sebesar 12% (HR 0,88; 95% CI, 0,82 sampai 0,94), dengan kejadian non-fatal Studi AAA sedikit berubah dari meta-analisis ATT yang digabungkan, dengan penurunan 11% pada kejadian titik akhir primer (HR 0,89; 95% CI, 0,83 sampai 0,95) dan peningkatan kejadian perdarahan yang pada dasarnya tidak berubah (HR 1,51; 95% CI, 1,30 sampai 1,82). 1,29 hingga 1,78). Hasilnya menunjukkan bahwa kelompok aspirin pencegahan primer memiliki 0,6 kejadian kardiovaskular serius lebih sedikit dan 0,3 kejadian perdarahan lebih banyak per 1000 orang yang diobati daripada kelompok plasebo. Kelompok obat pencegahan sekunder mengurangi kejadian kardiovaskular serius sebanyak 15 kasus per 1000 kasus dibandingkan dengan kelompok plasebo, sementara meningkatkan perdarahan sebanyak 0,9 kasus. Perlu dicatat bahwa risiko rata-rata 10 tahun kejadian kardiovaskular pada populasi keseluruhan studi ATT hanya 5,1% dan risiko 10 tahun kejadian kardiovaskular pada populasi WHS, yang menyumbang lebih dari separuh kasus dalam enam studi, hanya 2,5%, sedangkan efikasi pada kelompok risiko yang lebih tinggi tentu akan lebih tinggi dari ini.
Kedua, manfaatnya lebih besar bagi mereka yang berisiko lebih tinggi mengalami kejadian kardiovaskular
Sebuah meta-analisis British Medical Journal tahun 2002 menunjukkan bahwa seiring dengan meningkatnya risiko penyakit jantung koroner pada pasien, manfaat aspirin meningkat sementara risikonya tetap sama, dengan mereka yang memiliki risiko kejadian kardiovaskular selama 10 tahun 6% yang menerima aspirin memiliki manfaat dua kali lipat lebih besar dari risikonya. Tabel 1 mencantumkan delapan RCT hingga saat ini tentang pencegahan kardiovaskular primer dengan aspirin dan hasil utamanya, yang menunjukkan efikasi yang secara signifikan lebih baik daripada rata-rata pada orang berusia di atas 65 tahun, mereka yang menderita diabetes dan mereka yang menderita hipertensi.
Tabel 1 Uji coba pencegahan kardiovaskular primer aspirin dan hasil utamanya
Tahun publikasi
Percobaan
Populasi studi
Usia rata-rata (tahun)
Hasil primer (HR, 95% CI) atau (p-value)
2009
AAA
ABI 40 tahun, merokok, dislipidaemia, hipertensi (130/80 mmHg), riwayat keluarga dengan penyakit kardiovaskular, proteinuria mikro atau signifikan, orang berusia 30-40 tahun dengan diabetes mellitus terutama dengan faktor risiko kardiovaskular lainnya harus dipertimbangkan untuk terapi aspirin.
Pedoman ACCP 8 AS
Untuk pencegahan primer pada pasien dengan risiko kejadian jantung sedang, terapi aspirin 75-100 mg/d direkomendasikan dibandingkan tanpa terapi antitrombotik atau terapi antagonis vitamin K (VKA) (tingkat rekomendasi 1A).
Pedoman JNC7 AS
Pertimbangkan aspirin pada pasien hipertensi dengan tekanan darah terkontrol.
Pedoman ASH AS 2008
Terapi antiplatelet dengan aspirin (dosis 75-162 mg/d) umumnya diindikasikan pada pasien dengan hipertensi dan diabetes.
Pedoman ADA AS 2009
Aspirin (75-162mg/d) harus digunakan untuk pencegahan primer risiko penyakit kardiovaskular pada pasien dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2 dengan salah satu dari faktor risiko berikut: usia >40 tahun, riwayat keluarga dengan penyakit kardiovaskular, hipertensi, merokok, dislipidaemia dan proteinuria.
Konsensus Pakar Tiongkok 2009
1. Pria berusia 45-79 tahun dengan risiko 10 tahun penyakit jantung koroner ≥ 4%-12% dan tidak ada faktor risiko tinggi untuk perdarahan gastrointestinal.
2. Wanita berusia 55-79 tahun dengan risiko stroke 10 tahun ≥3%-11% dan tidak ada faktor risiko perdarahan gastrointestinal.
3.Pasien dengan diabetes >40 tahun atau 30 tahun dengan 1 faktor risiko kardiovaskular lainnya, seperti riwayat keluarga dengan penyakit kardiovaskular onset dini, hipertensi, merokok, dislipidaemia atau albuminuria.
4, menderita hipertensi, tetapi tekanan darah pada dasarnya terkontrol (40 tahun dengan dua atau lebih faktor risiko, >50 tahun dengan satu atau lebih faktor risiko; wanita >50 tahun dengan dua atau lebih faktor risiko, >60 tahun dengan satu faktor risiko, risiko penyakit kardiovaskular 10 tahun mereka lebih dari 6-10%, faktor risiko meliputi: hipertensi, diabetes, hiperlipidemia, obesitas, merokok dan riwayat keluarga penyakit jantung koroner (Aspirin dosis kecil biasanya dikonsumsi untuk pencegahan penyakit kardiovaskular pada kerabat tingkat pertama pria berusia 50 tahun wanita paruh baya dan populasi lansia karena kurangnya bukti manfaat. Kita harus memberikan aspirin untuk pencegahan primer pada populasi di mana manfaat klinisnya lebih besar daripada risikonya, dan mereka yang memiliki risiko 10 tahun penyakit kardiovaskular >6-10% menurut pedoman nasional (termasuk mereka yang memiliki hipertensi, diabetes, dan beberapa faktor risiko lainnya) harus dipertimbangkan untuk aspirin dosis rendah untuk pencegahan penyakit kardiovaskular. Ketika melakukan skrining populasi berisiko tinggi, pendekatan kami untuk penilaian risiko penyakit kardiovaskular mungkin lebih sesuai untuk konteks nasional. Studi klinis yang sedang berlangsung akan menjelaskan lebih lanjut peran aspirin dalam pencegahan primer penyakit kardiovaskular pada populasi yang berbeda.