Hipertensi merupakan ancaman serius bagi kesehatan manusia, dan prevalensi yang tinggi serta kesulitan dalam mengendalikan penyakit ini telah menyebabkan kekhawatiran yang meluas dalam komunitas medis. Sebagai faktor risiko tinggi untuk penyakit kardiovaskular, hipertensi sering dikombinasikan dengan satu atau lebih penyakit kronis seperti penyakit jantung koroner, diabetes dan stroke, dan tingkat kematian akibat penyakit kardiovaskular telah meningkat menjadi yang tertinggi dari semua penyakit. Oleh karena itu, pengendalian tekanan darah yang agresif dan efektif sangat penting untuk meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang harapan hidup rata-rata populasi yang terkena dampak.
Meskipun manfaat penurunan tekanan darah yang agresif jelas, apa yang merupakan target yang wajar telah menjadi bahan perdebatan di komunitas medis, dan baik JNC7 dan Pedoman Eropa 2007 untuk Pengelolaan Hipertensi merekomendasikan penurunan tekanan darah hingga di bawah 140/90 mmHg pada pasien dengan hipertensi tanpa komplikasi dan 130/80 mmHg pada pasien dengan hipertensi tanpa komplikasi. mmHg atau kurang. Pendekatan tradisional “semakin rendah, semakin baik” telah ditantang oleh sejumlah studi klinis dalam beberapa tahun terakhir, namun, dan uji klinis baru telah menemukan bahwa ketika tekanan darah turun di bawah ambang batas tertentu, kejadian kejadian kardiovaskular dan kematian secara keseluruhan meningkat daripada menurun. Hal ini dikenal sebagai fenomena kurva-J, dan titik kritis di mana tekanan darah turun, juga dikenal sebagai titik-J.
Mengingat kompleksitas kondisi klinis pasien hipertensi, artikel ini akan mengulas nilai target untuk menurunkan tekanan darah pada pasien dengan penyakit jantung iskemik, pasien diabetes, pasien dengan penyakit serebrovaskular, pasien dengan penyakit ginjal kronis dan pasien lansia dengan hipertensi masing-masing.
1. Pasien dengan penyakit jantung iskemik
Tidak seperti organ penting lainnya, perfusi darah di arteri koroner terjadi terutama selama fase diastolik jantung, yang berarti bahwa begitu tekanan darah diturunkan, perfusi koroner akan lebih sensitif terhadap perubahan tekanan diastolik. Hal ini telah dikonfirmasi oleh studi klinis.
Namun, penelitian terbaru menunjukkan bahwa kurva berbentuk J yang sama ada untuk tekanan darah sistolik dan penyakit jantung iskemik. Selain analisis post hoc Invest oleh Messerli dkk. pada tahun 2006, studi ONTARGET 2009 terhadap 25.588 pasien hipertensi, berusia 55 tahun dan lebih tua, dengan gabungan penyakit arteri koroner, penyakit serebrovaskular atau diabetes mellitus dengan kerusakan organ akhir, ditindaklanjuti dengan pengobatan antihipertensi menemukan bahwa ketika tekanan darah sistolik berkurang di bawah 130 mmHg, manfaatnya terutama berasal dari stroke. Risiko infark miokard dan kematian kardiovaskular tidak menurun dan bahkan meningkat. Mengingat hasil ini, Sleight mengusulkan bahwa “penelitian di masa depan harus bertujuan untuk menilai dampak pengurangan tekanan darah sistolik pada pasien berisiko tinggi dengan tekanan darah sistolik dalam kisaran 130-150 mmHg.”
2. Pasien diabetes
Aterosklerosis lebih banyak terjadi pada populasi diabetes daripada populasi non-diabetes dan terutama mempengaruhi aorta, arteri koroner dan arteri serebral, yang menyebabkan penyakit jantung koroner, stroke iskemik atau hemoragik dan sekarang dianggap sebagai faktor risiko independen untuk mortalitas kardiovaskular.
Meskipun banyak studi klinis dalam beberapa tahun terakhir telah mengungkapkan kurva berbentuk J antara tekanan darah rendah, terutama tekanan darah diastolik, dan kejadian kejadian kardiovaskular, beberapa ahli masih mempertanyakan fenomena ini. Sumber utama keraguan adalah sebagai berikut: beberapa studi klinis tidak mengamati kurva berbentuk J; sebagian besar uji klinis di mana kurva berbentuk J diamati menggunakan analisis post-hoc, yang tidak diragukan lagi mempengaruhi kredibilitas hasil; dalam analisis post-hoc Invest yang dilakukan oleh Messerli et al. pada tahun 2006, disarankan bahwa beberapa pasien yang terdaftar memiliki tekanan darah diastolik awal yang rendah. dan, oleh karena itu, secara konsisten ada kejadian kejadian kardiovaskular yang lebih tinggi pada populasi ini sendiri, dengan atau tanpa pengobatan antihipertensi. Hal ini juga mengacaukan hasil analisis.
Dengan demikian, ada banyak perdebatan tentang kurva berbentuk J dalam terapi antihipertensi pada pasien diabetes dan risiko kardiovaskular tinggi, dan ini perlu diselidiki secara mendalam dalam uji klinis prospektif yang besar dengan berbagai tingkat penurunan tekanan darah.
3. Pasien dengan penyakit serebrovaskular
Seperti arteri koroner, otak memiliki pengaturan diri vaskular yang kuat, dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti sistem saraf simpatik, sistem renin-angiotensin-aldosteron, tekanan parsial oksigen darah arteri dan tekanan parsial karbon dioksida. Perbedaannya adalah, perfusi darah dalam pembuluh darah otak sebagian besar tergantung pada tekanan sistolik dan kurang dipengaruhi oleh tekanan diastolik. Mekanisme fisiologis ini menjelaskan mengapa Messerli dkk. dan Sleight dkk. tidak mengamati kurva berbentuk J antara tekanan darah diastolik dan sistolik dan stroke. Selain itu, studi ONTARGET oleh Sleight et al, sementara mengingatkan orang untuk menurunkan tekanan darah yang berlebihan pada pasien dengan risiko kardiovaskular tinggi, mengungkapkan bahwa pasien dengan tekanan darah sistolik di bawah 130 mmHg bisa mendapatkan keuntungan dari pengurangan stroke. Penelitian sebelumnya juga menemukan bahwa pasien dengan penyakit serebrovaskular sebelumnya dapat memperoleh manfaat dari penurunan tekanan darah secara intensif.
Yusuf dkk. mengacak 20.332 pasien dengan riwayat stroke iskemik baru-baru ini untuk menerima telmisartan (80 mg / d) dan kelompok plasebo, dengan stroke berulang sebagai titik akhir primer dan kejadian kardiovaskular utama dan diabetes onset baru sebagai titik akhir sekunder. Pada tindak lanjut rata-rata 2,5 tahun, hasil penelitian menunjukkan bahwa pengobatan antihipertensi dengan telmisartan pada pasien dengan riwayat stroke iskemik baru-baru ini tidak secara signifikan mengurangi risiko stroke berulang, kejadian angin kardiovaskular utama dan diabetes mellitus yang baru muncul. Meskipun temuan ini kontroversial, hal ini juga menunjukkan bahwa lebih banyak bukti diperlukan untuk menentukan apakah “semakin rendah, semakin baik” sesuai untuk pengobatan pasien penyakit serebrovaskular.
4. Pasien dengan penyakit ginjal kronis
Penyakit ginjal kronis dan hipertensi saling menguatkan. Penyakit ginjal kronis dikaitkan dengan peningkatan rangsangan simpatis dan retensi air dan natrium dalam perkembangan hipertensi, sementara hipertensi dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut dari fungsi ginjal dan mempercepat proses penyakit ginjal stadium akhir. Oleh karena itu, pengobatan hipertensi telah menjadi salah satu aspek terpenting dari berbagai modalitas manajemen untuk penyakit ginjal kronis.
Sebagian besar pedoman hipertensi merekomendasikan bahwa tekanan darah harus diturunkan hingga di bawah 130/80 mmHg pada pasien dengan penyakit ginjal kronis. Studi MDRD, studi AASK dan studi REIN-2, yang mendaftarkan pasien dengan penyakit ginjal kronis atau penyakit ginjal non-diabetes, semuanya menggunakan penyakit ginjal stadium akhir sebagai pengamatan utama dan menunjukkan bahwa penurunan tekanan darah secara intensif tidak menunda perkembangan penyakit ginjal stadium akhir untuk manfaat tambahan bagi pasien ini.
Untuk pasien dengan nefropati dengan kuantifikasi protein urin 24 jam lebih besar dari 1g, menurunkan tekanan darah hingga di bawah 125/75mmHg telah direkomendasikan di masa lalu. Namun, kesimpulan ini, yang sebagian besar didasarkan pada analisis post-hoc dari studi MDRD, tidak meyakinkan dan oleh karena itu detail ini dihapus oleh JNC7. Hal ini terlepas dari fakta bahwa salah satu meta-analisis pasien dengan penyakit ginjal yang diobati dengan dialisis menyatakan bahwa penurunan tekanan darah sistolik/diastolik 4,5/2,3 mmHg menghasilkan penurunan 29% kejadian kardiovaskular, penurunan 20% kematian semua penyebab dan penurunan 29% kematian kardiovaskular. Namun, tidak ada jawaban yang jelas mengenai nilai target yang tepat dari pengurangan tekanan darah. Selain itu, ada kekurangan uji coba prospektif seperti itu, sehingga target untuk menurunkan tekanan darah pada pasien dengan proteinuria tidak meyakinkan.
Faktanya, tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa target tekanan darah di bawah 130/80 mmHg pada pasien dengan penyakit ginjal kronis dapat menyelamatkan nyawa, melindungi ginjal atau mengurangi kejadian kardiovaskular. Mengingat hal ini, Agarwal yakin bahwa target tekanan darah yang wajar bagi sebagian besar pasien dengan penyakit ginjal kronis harus kurang dari 140/90 mmHg.
5. Hipertensi pada lansia
Seperti disebutkan di atas, tekanan darah diastolik yang rendah dapat mempengaruhi perfusi koroner dan menyebabkan peningkatan risiko penyakit jantung iskemik, sementara tekanan darah sistolik yang tinggi telah terbukti berhubungan dengan kejadian kardiovaskular. Kurva berbentuk J telah terbukti ada untuk tekanan darah sistolik tinggi dan kejadian kardiovaskular. Wang dkk. menemukan bahwa pada orang dewasa yang lebih tua dengan tekanan darah diastolik kurang dari 70 mmHg, pengobatan antihipertensi masih mengurangi kejadian kejadian kardiovaskular, stroke, dan infark miokard, dan manfaatnya meningkat seiring bertambahnya usia. Disarankan bahwa manfaat kardiovaskular terutama melalui penurunan tekanan darah sistolik.
Studi HYVET oleh Beckett dkk. mendaftarkan pasien hipertensi berusia 80 tahun ke atas dengan target BP 150/80 mmHg dan menunjukkan bahwa bahkan pasien hipertensi berusia 80 tahun ke atas dapat memperoleh manfaat dari penurunan BP. Ada juga bukti bahwa persentase pasien hipertensi berusia di atas 65 tahun yang mendapat manfaat tidak kurang dari pasien yang relatif muda. Dengan demikian pengobatan antihipertensi yang agresif juga dapat memberikan manfaat kardiovaskular pada lansia.
Pedoman hipertensi Cina tahun 2005 yang saat ini digunakan di Cina menyarankan bahwa tekanan darah sistolik harus diturunkan hingga di bawah 150 mmHg pada orang tua, dengan pengurangan lebih lanjut jika ditoleransi, dan pembaruan pedoman hipertensi Eropa tahun 2009 menunjukkan bahwa orang tua dengan hipertensi juga harus diobati dengan terapi antihipertensi yang agresif, tetapi menunjukkan bahwa tidak ada studi klinis untuk mendukung manfaat menurunkan tekanan darah sistolik hingga di bawah 140 mmHg.
Oqihara dkk. mendaftarkan 1500 pasien hipertensi berusia 60 tahun ke atas yang telah mentoleransi monoterapi candesartan setidaknya selama 8 minggu dan mempertahankan tekanan darah mereka di bawah 140/90 mmHg selama 3 tahun masa tindak lanjut dan menemukan bahwa semakin tinggi tekanan darah, semakin tinggi kejadian kejadian kardiovaskular cenderung. Dan tingkat kejadian kardiovaskular secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan tekanan darah sistolik pasca perawatan di bawah 120 mmHg dibandingkan dengan pasien berusia 75 tahun ke atas dengan tekanan darah sistolik pasca perawatan antara 120 dan 139 mmHg. Sebagai alternatif, penurunan tekanan darah yang agresif pada lansia tidak dianjurkan bersamaan dengan penurunan tekanan darah yang berlebihan pada mereka.
6. Kesimpulan
Singkatnya, nilai target untuk menurunkan tekanan darah bervariasi antar populasi dan saat ini tidak meyakinkan di banyak daerah. Selain itu, kondisi klinis pasien hipertensi sering kali kompleks dan bervariasi, dan menimbang pro dan kontra penurunan tekanan darah pada pasien dengan kombinasi kondisi kronis yang berbeda akan menjadi fokus penelitian di masa depan. Penting juga untuk menyadari bahwa meskipun ketersediaan kombinasi obat yang efektif, persentase pasien yang mencapai nilai target pedoman masih rendah, dan oleh karena itu penting untuk mengambil langkah-langkah proaktif untuk mengembangkan rencana pengobatan individual untuk populasi hipertensi yang berbeda, sambil menekankan perlunya untuk tidak menurunkan tekanan darah secara berlebihan.