Sejak advokasi awal Halsted (1894) tentang kanker payudara radikal, rekonstruksi payudara autologus juga telah dilakukan dengan pengisian cangkok lemak autologus (Czerny, 1895), transfer flap jaringan lokal, cangkok flap tubular abdomen (Millard, 1976), flap gluteus maximus bebas (Fujino, 1976), flap latissimus dorsi (Schneider, 1977), transverse rectus abdominis myocutaneous flap (TRAM flap) (Hartrampf, 1982), dan deep inferior epigastric perforator (DIEP) (Allen, 1982), (Hartrampf, 1982), dan perforator epigastrium inferior dalam (DIEP) (Allen, 1994). 1. Pembentukan flap. Metode rekonstruksi payudara autologus saat ini dapat dibagi menjadi dua kategori: flap berujung dan flap bebas. Flap utama adalah flap latissimus dorsi dan flap TRAM, sedangkan flap bebas adalah flap DIEP dan flap TRAM bebas. 2. Tutup latissimus dorsi. Karena jumlah jaringan yang disediakan oleh flap latissimus dorsi sedikit, flap latissimus dorsi sering kali dikombinasikan dengan prostesis untuk rekonstruksi payudara. Bergantung pada ukuran kulit yang diperlukan untuk rekonstruksi payudara, sepotong kulit berbentuk oval akan dibawa melewati flap dan diangkat untuk mencapai dinding dada melalui terowongan subkutan. Otot latissimus dorsi secara tepat dipasang pada lipatan inframammae untuk memberikan kutub bawah yang lebih penuh untuk payudara yang direkonstruksi. Pektoralis mayor dipotong pada ujung inferior otot pektoralis, pektoralis mayor diangkat ke atas dan prostesis dimasukkan ke dalam permukaan dalam otot pektoralis mayor dan latisimus dorsi. Karena tingginya tingkat kontraktur selubung implan sebesar 26-75%, sulit untuk mencapai hasil jangka panjang yang baik dengan satu implan permanen pada flap latissimus dorsi. Jika prostesis yang dapat diperluas digunakan dan prostesis permanen diganti setelah tiga bulan, tingkat kontraktur dapat dikurangi hingga 6%. 3. Pembesaran flap latissimus dorsi. Kulit dapat diperpanjang dari garis aksila posterior ke tulang belakang, lemak subkutan dari rhomboid ke tulang belakang iliaka, dan penghentian latissimus dorsi dapat dipotong atau dipertahankan tergantung pada tingkat kekencangan pembuluh darah. Flap dilepas dan diputar 180°, melewati terowongan subkutan dan dipasang ke dinding dada. Jika kepala humeri otot latissimus dorsi terputus, maka dapat dipasang pada tepi luar bagian dalam pektoralis mayor, dan tepi anterior ujung bebas flap dapat dipasang di dekat tulang dada. Karena peningkatan volume jaringan, payudara berukuran kecil hingga sedang (cup A hingga C) dapat direkonstruksi tanpa memerlukan implan. Namun, untuk payudara yang lebih besar, volume jaringannya masih kurang. Metode ini memungkinkan pembentukan kontur luar payudara yang lebih baik sesuai dengan lipatan inframammary. Karena keterbatasan ujungnya, ujung distal flap mungkin tidak mencapai area yang sesuai selama pembentukan dan dapat menyebabkan nekrosis distal jika flap didesain terlalu panjang. Jika flap dirancang terlalu panjang, maka dapat menyebabkan nekrosis distal. Flap juga mungkin terlalu berat, sehingga menarik ujung pembuluh darah dan menyebabkan nekrosis flap. 4. Penutup TRAM tradisional (penutup TRAM berujung). Flap di ujung ipsilateral, kontralateral atau bilateral dengan arteri dinding perut superior, diputar 180° dan dilewatkan melalui terowongan subkutan ke area penerima. Flap TRAM ipsilateral tidak melewati daerah glabellar selama proses pembentukan dan menyebabkan gangguan yang relatif kecil pada depresi alami daerah glabellar dan lipatan inframerah. Flap TRAM dengan arteri dinding perut superior kontralateral sebagai ujungnya lebih mengganggu bentuk payudara, tetapi tidak terlalu mengganggu aliran darah ke ujungnya, yang dapat dikurangi dengan mengurangi volume terowongan sehingga hanya melewati ujungnya. Flap dengan arteri dinding perut superior bilateral sebagai ujungnya cocok untuk pasien dengan bekas luka longitudinal di perut bagian tengah yang membutuhkan rekonstruksi payudara yang lebih besar, menyediakan volume jaringan yang lebih besar dan memastikan aliran darah ke flap. Flap TRAM berujung tunggal sering kali dilepas sebelum dibentuk karena ketidakstabilan suplai darah ke zona IV. Ada dua metode untuk membentuk flap TRAM di zona resipien: diagonal vertikal dan horizontal. Flap TRAM dengan arteri dinding perut superior kontralateral sebagai ujungnya sering kali dibentuk dalam barisan miring vertikal, dengan ujung distal flap dipasang pada tepi atas ruang toraks anterior, kemudian tepi dalam, bawah, dan luar dipasang, kelebihan jaringan dilipat dan ditempatkan secara terpusat, dan sayatan ditutup dengan jahitan setelah pengangkatan kulit ari sesuai dengan cacat kulit. Flap TRAM dengan arteri abdomen superior ipsilateral sebagai ujungnya dapat dibentuk secara horizontal dengan mengangkat bagian atas flap dan menempatkannya di bawah kulit untuk membentuk bagian atas payudara, dengan bagian tengah flap dijahit berlawanan satu sama lain di belakang flap sehingga kedua sisinya bersatu dan menonjol ke depan untuk membentuk proyeksi pusat payudara. Pembentukan diagonal vertikal mengisi defek subklavia dan ujungnya tidak terpengaruh oleh radioterapi, sedangkan pembentukan horizontal memungkinkan terciptanya payudara yang lebih besar. Flap TRAM dengan ujung kurang simetris dibandingkan dengan flap TRAM bebas dalam hal volume, posisi lipatan inframammae, dan kontur payudara karena kontrol volume jaringan yang buruk dan keterbatasan kontur flap oleh ujung. Karena terowongan subkutan yang diperlukan untuk mencapai area resipien dan otot rektus abdominis yang besar di bagian ujung, bentuk lipatan inframerah dan daerah glabellar benar-benar terganggu dan memerlukan rekonstruksi bedah tahap kedua. Flap TRAM dengan ujung mengandung lebih banyak jaringan otot dan memiliki suplai darah yang lebih buruk daripada flap TRAM bebas, sehingga lebih rentan terhadap nekrosis lemak dan membuat payudara yang direkonstruksi menjadi kurang lentur daripada flap TRAM bebas. 5. Penutup TRAM dan penutup DIEP gratis. Baik flap TRAM bebas maupun flap DIEP memiliki ujung pembuluh darah yang panjang karena berujung pada arteri dinding perut bagian bawah, dan karena itu memiliki banyak kebebasan dalam membentuk flap. Secara intraoperatif, flap dibentuk dengan pasien dalam posisi duduk atau dengan tubuh bagian atas ditinggikan, menggunakan payudara kontralateral sebagai referensi. Area IV flap dipertahankan atau tidak tergantung pada aliran darah. Ujung distal flap (zona II atau IV) dipasang pada dada bagian atas dan aspek lateral, dengan tepi luar otot pektoralis mayor pada garis aksila anterior sebagai batasnya. Kulit yang berlebih akan dihilangkan epitelnya dan dijahit ke kulit dada untuk fiksasi. Pada pasien dengan kendur yang signifikan pada sisi payudara yang sehat, flap bebas dapat menciptakan kutub bawah yang lebih penuh, yang secara signifikan lebih baik daripada flap berujung. Dengan peningkatan penelitian dasar dan pengobatan kanker payudara, untuk pasien dengan kulit yang diawetkan dan rekonstruksi mastektomi sederhana, flap bebas dapat menciptakan payudara yang sempurna, kecuali flap TRAM, yang tidak dapat dibentuk dengan baik karena keterbatasan ujungnya. Jumlah jaringan flap ditentukan oleh jumlah jaringan payudara yang diangkat. Sepotong kulit dengan ukuran yang sama dengan kompleks puting-areola yang dipotong dipertahankan pada flap, sementara sisa jaringan lainnya dikeluarkan dari kulit dan digulung menjadi bentuk kerucut dan diamankan di dalam kantung yang dibentuk oleh kulit payudara. Metode ini menghasilkan simetri, bentuk, dan penampilan payudara yang lebih baik karena retensi kulit asli dan jumlah jaringan yang akurat. Hal ini sangat berguna pada pasien dengan payudara yang kendur, di mana kutub bawah payudara dapat dibentuk dengan baik.