Penyakit tangan, kaki dan mulut adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh enterovirus (CoxA16 dan EV71), sebagian besar pada anak-anak prasekolah, dengan insiden tertinggi pada kelompok usia di bawah 3 tahun. Penyakit ini ditularkan terutama melalui saluran pencernaan, saluran pernapasan dan kontak dekat. Gejala utamanya adalah ruam papular dan herpes pada tangan, kaki dan mulut. Dalam beberapa kasus, meningitis, ensefalitis, ensefalomielitis, edema paru dan gangguan peredaran darah dapat terjadi, sebagian besar disebabkan oleh infeksi EV71, dan penyebab utama kematian adalah kegagalan kardiopulmoner karena ensefalitis batang otak.
I. Kriteria diagnostik
(i) Diagnosis klinis dan stadium
Tahap 1 (Tahap ruam tangan, kaki dan mulut)
Demam, ruam (ruam makulopapular, herpes kecil papular) pada tangan, kaki, mulut dan bokong, yang mungkin disertai batuk, pilek, kehilangan nafsu makan dan gejala lainnya.
Beberapa kasus mungkin hanya muncul dengan ruam atau faringitis herpes, dan beberapa kasus mungkin tidak memiliki ruam sama sekali.
Mayoritas kasus dalam tahap ini pulih dalam waktu seminggu dan memiliki prognosis yang baik.
Tahap 2 (keterlibatan neurologis)
Dalam sejumlah kecil kasus, manifestasi sistem saraf pusat muncul dalam waktu 1-5 hari setelah penyakit, seperti kinerja mental yang buruk, mengantuk, mudah kaget, sakit kepala, muntah, mudah tersinggung, tremor tungkai, kelemahan anggota tubuh akut, kekakuan leher dan tanda-tanda dan gejala meningitis lainnya, ensefalitis, sindrom mirip poliomielitis dan ensefalomielitis. Tanda-tanda: tanda iritasi meningeal (+), refleks tendon yang berkurang atau tidak ada atau refleks tendon yang hiperaktif, tanda-tanda patologis positif.
Investigasi khusus
Peningkatan tekanan cairan serebrospinal, leukositosis, protein normal atau sedikit meningkat. CT scan sumsum tulang belakang mungkin tidak memiliki temuan positif, dan MRI mungkin menunjukkan kelainan (kerusakan pada batang otak atau materi abu-abu dari sumsum tulang belakang).
Tahap 3 (kegagalan pra-kardiopulmoner)
Paling sering terjadi dalam waktu 5 hari setelah timbulnya penyakit dan muncul dengan peningkatan denyut jantung dan pernapasan, keringat dingin, kemerahan pada kulit, ekstremitas dingin, peningkatan tekanan darah, peningkatan glukosa darah, peningkatan sel darah putih darah tepi (WBC), dan fraksi ejeksi jantung yang abnormal.
Tahap 4 (fase kegagalan kardiopulmoner)
Oedema paru neurogenik dan kegagalan sirkulasi. Paling sering terjadi dalam waktu 5 hari setelah timbulnya penyakit, terutama pada anak-anak berusia 0-3 tahun. Takikardia (atau bradikardia pada sebagian anak), sesak napas, sianosis pada bibir dan mulut, batuk berdahak berbusa merah muda atau cairan berdarah, penurunan tekanan darah atau syok yang terus-menerus. Dalam beberapa kasus, kegagalan otak yang parah adalah manifestasi utama, sementara oedema paru tidak jelas, dengan seringnya kejang-kejang, kesadaran yang parah, dan kegagalan pernafasan dan peredaran darah pusat.
Fase 5 (periode pemulihan)
Suhu tubuh berangsur-angsur kembali normal, ketergantungan pada obat vasoaktif berangsur-angsur berkurang, gejala keterlibatan neurologis dan fungsi kardiopulmoner berangsur-angsur pulih, dan beberapa orang mungkin tetap dengan gejala sisa neurologis.
(ii) Kasus yang sakit kritis
Salah satu kondisi berikut ini terjadi.
1. Sering kejang-kejang, koma, herniasi otak. Otak
2. Dispnea, sianosis, dahak berbusa berdarah, ronki paru, dll. Paru-paru
3. Tanda-tanda insufisiensi peredaran darah seperti syok. Jantung
(iii) Kasus yang dikonfirmasi
Diagnosis klinis kasus dengan tes asam nukleat positif khusus untuk enterovirus (CoxA16, EV71, dll.).
II. Prinsip-prinsip manajemen dalam setiap fase
Tahap 1
Tidak diperlukan rawat inap. Pengobatan simtomatik adalah andalan utama, dengan memperhatikan isolasi, menghindari infeksi silang, istirahat yang tepat, diet ringan dan perawatan mulut dan kulit yang baik. Orang tua harus disarankan oleh dokter rawat jalan untuk mengamati anak dengan cermat dan segera berkonsultasi dengan dokter jika ada tanda-tanda awal infeksi EV71 yang parah.
Tahap 2
Setelah didiagnosis, segera berikan pengobatan. Gunakan diuretik dehidrasi seperti manitol untuk mengurangi hipertensi intrakranial; kendalikan asupan cairan dengan tepat; gunakan gammaglobulin yang sesuai pada kasus dengan demam tinggi yang persisten, tanda-tanda keterlibatan sumsum tulang belakang atau perkembangan penyakit yang cepat. Memantau secara ketat suhu, respirasi, denyut jantung, tekanan darah dan perubahan suhu kulit ekstremitas dan faktor risiko tinggi lainnya yang dapat menyebabkan perkembangan bentuk kritis, terutama pada kasus di bawah usia 3 tahun dan dalam waktu 5 hari setelah sakit.
(1) Untuk mengendalikan hipertensi intrakranial.
(1) Batasi asupan cairan (60-80ml/kg, d) (termasuk jumlah makanan atau pemberian makanan melalui hidung).
(2) Mannitol 0,5-1,0g/kg? Kali, setiap 2-8 jam, 20-30 menit secara intravena, sesuaikan interval dosis dan dosis sesuai dengan kondisi.
(2) Berikan imunoglobulin intravena yang sesuai: total 2g/kg, dibagi menjadi 2-5 hari.
(3) Terapkan glukokortikoid sebagaimana mestinya:
Dosis referensi: methylprednisolone 1 ~ 2mg / (kg? d), deksametason 0,2 ~ 0,5mg / (kg? d). Sejumlah kecil orang dengan penyakit parah dan perkembangan yang cepat dapat diobati dengan terapi kejut glukokortikoid: metilprednisolon 15-30mg/kg,d (dosis tunggal maksimum tidak melebihi 1g). Ada beberapa kontroversi mengenai penerapan terapi kejut glukokortikoid dosis tinggi.
Tahap 3
Masuk ke ICU, berdasarkan pengobatan pada fase 2, menghalangi rangsangan simpatik dan aplikasi obat vasoaktif yang tepat waktu seperti milrinone dan phentolamine, bersama dengan terapi oksigen dan dukungan pernapasan. Gammaglobulin dan glukokortikoid diberikan sebagaimana mestinya. Obat antibakteri profilaksis tidak dianjurkan. Milrinone: dosis pemuatan 50ug/kg, 10 menit, perlahan-lahan dan pelan-pelan; dosis pemeliharaan 0,25-0,75ug/kg, min (Milrinone lebih disukai untuk denyut jantung yang cepat dan tekanan darah tinggi, tetapi dikontraindikasikan untuk hipotensi), atau mulai langsung dengan dosis pemeliharaan tergantung pada kondisi.
Fase 4
Penerapan awal ventilator dengan ventilasi tekanan positif atau ventilasi frekuensi tinggi di atas pengobatan fase 3. Dalam kasus oedema paru dan perdarahan paru, tingkatkan tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) dengan tepat; aspirasi yang sering tidak dianjurkan. Dopamin, dobutamin, epinefrin dan norepinefrin dapat digunakan pada syok hipotensi. Oksigenasi membran ekstrakorporeal dapat dipertimbangkan pada kasus kegagalan kardiopulmoner yang parah.
(1) Obat-obatan vasoaktif
(1) Dopamin: 5-20ug / kg, min.
Dobutamin: 2-20ug/kg, min.
(3) Norepinefrin: 0,02-1ug/kg, min.
Epinefrin: 0,05-2ug/kg, min.
(2) Parameter ventilator awal yang direkomendasikan (pilih sesuai dengan oedema paru dan perdarahan paru)
Konsentrasi oksigen: 80% hingga 100%.
②PIP: 20-30 cmH2O.
③PEEP: 4 hingga 8cmH2O.
Laju pernapasan: 20 hingga 40 napas/menit.
Volume tidal: 6-10ml/kg.
Sesuaikan parameter ventilator setiap saat menurut gas darah dan hasil film dada x-ray.
(3) Penggunaan obat penenang yang tepat.
(1) Phhenobarbital: dosis pemuatan 10-15mg/kg?d, injeksi intravena atau intramuskular.
(2) 10% hidrat chloral: 0,5ml/kg?d, enema.
Valium: 0,3 sampai 0,5 mg/kg?d; dosis maksimum: 30 hari-5 tahun, 5 mg/d; lebih dari 5 tahun 10 mg/d (dorongan statis yang lambat, perhatikan depresi pernapasan). Kira-kira 1 mg pada usia 1 tahun
Imidazolam: 0,1 mg/kg?kali dengan dorongan intravena sekali, 0,3 sampai 0,5 mg/kg?jam untuk pemeliharaan.
Pengobatan simtomatik lainnya
(1) Hipotermia: ibuprofen, hipotermia fisik, suhu di bawah dingin (terutama perlindungan hipotermia kepala), dll.
(2) Memantau glukosa darah, jika glukosa darah >13.0mmol/L dalam q2h, gunakan insulin 0.03-0.05U/kg/jam yang terus menerus dipompa untuk mempertahankan glukosa darah dalam kisaran normal, perhatikan bahwa glukosa darah tidak boleh turun terlalu cepat; jika glukosa darah <2.80mmol/L, gunakan glukosa 10%-25% 0.5-1g/kg/kali. (3) Perlindungan miokard: Sodium fruktosa difosfat (FDP) 100-250 mg/kg, d IV. (4) Penghambatan asam lambung: simetidin, omeprazol. (5) Takikardia supraventrikular/ventrikel: Amiodaron (5-10 mg/kg, diberikan selama 30 menit, kemudian 5-10 mg/kg, d pemeliharaan IV. (6) Menstabilkan lingkungan internal dan memperbaiki ketidakseimbangan asam-basa dan gangguan elektrolit. IV. Pengamatan dan manajemen kasus 1. Poin-poin penting untuk identifikasi dini kasus-kasus parah (1) Demam tinggi terus-menerus yang tidak mereda. (2) Kesehatan mental yang buruk, muntah-muntah, mudah kaget, anggota badan gemetar, lemah. (3) Peningkatan respirasi dan denyut jantung. (4) Keringat dingin, sirkulasi perifer yang buruk. (5) Hipertensi. (6) Peningkatan yang signifikan dalam jumlah sel darah putih darah perifer. (7) Hiperglikemia. 2. Rujukan kasus-kasus serius Kasus-kasus serius harus dirujuk ke rumah sakit yang ditunjuk di tingkat yang lebih tinggi sambil membangun akses intravena ke rumah sakit setempat dan menggunakan agen dehidrasi dan hormon. 3. Mengklasifikasikan dan mengelola pasien Mengklasifikasikan pasien menurut kondisinya (kasus umum, parah dan kritis) dan memusatkan mereka di bangsal yang ditunjuk, yang lebih kondusif untuk pengamatan kondisi mereka. 4.Memperkuat inspeksi lingkungan Hal-hal utama yang harus diperiksa meliputi: suhu tubuh, kesadaran, pernapasan, detak jantung, tekanan darah, sirkulasi terminal anggota tubuh, dll., dan menyimpan catatan. Jika ditemukan tanda-tanda awal penyakit serius, pasien harus dipindahkan ke unit perawatan intensif untuk perawatan dan observasi. Jika ditemukan kasus kritis, mereka harus dipindahkan ke ICU untuk resusitasi dan ventilator pada waktu yang tepat. Format tabel dapat digunakan untuk mengisi pengamatan utama.