Kanker endometrium adalah keganasan ginekologi yang umum terjadi, terjadi pada sekitar 5% kasus pada wanita usia subur di bawah 40 tahun. Penanganan utama adalah histerektomi total dengan reseksi adneksa bilateral atau diseksi kelenjar getah bening retroperitoneal bersamaan. Namun demikian, karena para wanita di seluruh dunia mempersiapkan diri untuk pembuahan di kemudian hari dan karena tuntutan kualitas hidup meningkat, maka pengobatan pasien kanker endometrium muda harus bertujuan tidak hanya untuk mengurangi kekambuhan dan memperpanjang kelangsungan hidup, tetapi juga untuk memaksimalkan kualitas kelangsungan hidup dan mempertahankan fungsi fisiologis, atau bahkan kesuburan, atas dasar prognosis yang terjamin. Meskipun ada laporan tentang kehamilan yang berhasil dicapai dengan pengobatan pengawetan kesuburan untuk kanker endometrium, yang membawa harapan bagi pasien-pasien ini, masih banyak masalah yang belum terselesaikan, termasuk keamanan pengobatan kesuburan dan tingkat kehamilan setelah pengobatan, risiko tumor ovarium dengan pengawetan fungsi fisiologis, dan apakah terapi penggantian hormon dimungkinkan setelah menopause yang diinduksi secara medis. 1. Keamanan terapi pelestarian fertilitas untuk pasien kanker endometrium muda Hasil ideal terapi pelestarian fertilitas untuk pasien kanker endometrium haruslah kehamilan yang sukses tanpa hasil buruk yang disebabkan oleh tumor. Apakah terapi obat konservatif menunda pengobatan dan mempengaruhi prognosis? Karena lambatnya perkembangan kanker endometrium dan penekanan pada pemantauan biopsi endometrium selama proses diagnosis dan pengobatan, kasus-kasus bandel yang tidak merespons terapi progestin dengan baik dapat dideteksi pada waktunya untuk operasi pengangkatan rahim tanpa mengorbankan prognosis. Kaku dkk. melaporkan dua kekambuhan pada sembilan pasien dengan kanker endometrium yang telah diobati secara konservatif secara efektif, termasuk satu dengan keterlibatan kelenjar getah bening tertutup sisi kiri dan satu lagi dalam remisi setelah pengobatan ulang dengan MPA, yang dapat memiliki kehamilan (tetapi mengalami keguguran dini), dan kekambuhan setelah pengobatan pertama. 87 bulan setelah pengobatan pertama, kekambuhan terjadi dan histerektomi akhirnya dilakukan, tanpa ditemukan lesi residual. Namun demikian, ada laporan mengenai lesi residual yang ditemukan pada saat pembedahan, setelah melahirkan. Selain itu, meskipun ada kepercayaan bahwa kehamilan cukup bulan adalah pelindung endometrium, kehamilan yang dikombinasikan dengan kanker endometrium telah dilaporkan. Selain itu, ada risiko bahwa pasien mungkin telah mengembangkan lesi bermutu tinggi, infiltrasi myxomatous, metastasis kelenjar getah bening, keganasan ovarium (bersamaan atau metastasis) atau penyakit metastasis selama atau setelah perawatan, menunda perawatan bedah yang mendasarinya dan memperburuk prognosis. Oleh karena itu, tindak lanjut jangka panjang diperlukan setelah perawatan pelestarian kesuburan, yang memerlukan pemantauan ketat tidak hanya untuk kekambuhan lokal lesi rahim tetapi juga untuk kehadiran tumor ovarium bersamaan. Ultrasonografi vagina, histeroskopi atau kuretase endometrium harus dilakukan setiap tiga sampai enam bulan, dan setiap gejala atau tanda yang mencurigakan harus dilihat setiap saat untuk ultrasonografi atau tes pencitraan lainnya untuk mendeteksi kekambuhan lebih awal dan mengurangi morbiditas dan mortalitas jauh. 2. Kesuburan pada pasien kanker endometrium muda setelah terapi pelestarian fertilitas Kehamilan adalah tujuan akhir dari terapi pelestarian fertilitas, namun sulit untuk menentukan tingkat kehamilan pada pasien kanker endometrium setelah terapi pelestarian fertilitas yang berhasil, karena pasien-pasien ini biasanya memiliki faktor-faktor lain yang mempengaruhi kesuburan, seperti obesitas, sindrom ovarium polikistik dan anovulasi yang berkepanjangan. Kunci untuk mengatasi kesuburan adalah bagaimana menginduksi ovulasi dengan cepat, aman dan efektif: clomiphene, terapi denyut nadi GnRH, pengeboran ovarium laparoskopi, penghambat aromatase seperti letrosole untuk meningkatkan ovulasi. Selain itu, penggunaan teknik reproduksi berbantuan, fertilisasi in vitro-embrio transfer (IVF-ET), memiliki keuntungan bahwa masalah kesuburan dapat diharapkan dapat diatasi dalam jangka waktu yang terbatas. Setelah remisi lengkap kanker endometrium telah dikonfirmasi oleh pengikisan diagnostik, kehamilan spontan dapat dicoba jika pasien tidak memiliki riwayat infertilitas, dan jika tidak ada kehamilan yang dicapai setelah 3 bulan, tes untuk infertilitas atau reproduksi berbantuan dapat diindikasikan tergantung pada evaluasi kesuburan pasangan. Pada pasien dengan riwayat infertilitas dan anovulasi, induksi ovulasi harus dimulai setelah kanker endometrium telah dikonfirmasi berada dalam remisi lengkap, karena tidak ada bukti bahwa obat penginduksi ovulasi (misalnya clomiphene) dapat menyebabkan peningkatan risiko pengembangan kanker endometrium. Meskipun ada informasi terbatas mengenai hasil teknologi reproduksi berbantuan setelah pengobatan konservatif kanker endometrium, ART tidak mempengaruhi prognosis dan tidak hanya tidak ada bukti bahwa gonadotropin dosis tinggi yang digunakan untuk IVF meningkatkan risiko kekambuhan kanker endometrium, tetapi ART juga berpotensi meningkatkan peluang kehamilan yang sukses dan memperpendek interval antara kehamilan. Bagi mereka yang tidak ingin hamil, perawatan pemeliharaan dengan kontrasepsi oral, progestin siklik, MPA kerja panjang atau IUD yang mengandung progestin dianjurkan dan penilaian ultrasonografi endometrium secara teratur dan D&C harus dilakukan. levonorgestrel IUD baru-baru ini dilaporkan menjadi penghambat yang baik dari hiperplasia endometrium. Meskipun efektivitas IUD progestin pada kanker endometrium masih belum jelas, namun mungkin merupakan alternatif terapi estrogen-progestin selama observasi pada pasien yang enggan hamil. Ushijima dkk. melaporkan penggunaan pengobatan infertilitas pada 11 dari 12 kehamilan, termasuk lima kasus IVF-ET. Dilaporkan juga bahwa dari 17 kehamilan yang diperoleh setelah terapi progestin, 55% berhasil dengan IVF. Dengan demikian, tampak bahwa sebagian besar pasien dengan kanker endometrium diobati secara konservatif sebelum mencapai kehamilan yang sukses dengan penanganan fertilitas, termasuk teknik pembuahan berbantu. Oleh karena itu, hanya pengobatan multidisiplin (endokrinologi reproduksi, onkologi ginekologi dan kedokteran perinatal) dan komprehensif yang dapat menghasilkan hasil kehamilan yang memuaskan pada pasien-pasien ini. 3. Risiko keganasan ovarium pada pasien muda dengan kanker endometrium Pasien muda dengan kanker endometrium berisiko mengalami penyakit adneksa yang ada bersamaan, termasuk tumor ovarium primer serta tumor metastasis dari kanker endometrium ke ovarium [2]. Pada wanita usia subur, kemungkinan kanker endometrium stadium I klinis bermetastasis ke ovarium jarang terjadi, sekitar 5%. Namun demikian, prevalensi keganasan ovarium yang ada bersamaan pada setiap stadium kanker endometrium adalah setinggi 10-29%, setidaknya lima kali lebih tinggi daripada pasien berusia di atas 45 tahun dengan kanker endometrium yang dikombinasikan dengan tumor ovarium (2-4,6%). Meskipun pasien yang lebih muda dengan kanker endometrium dan keganasan ovarium biasanya memiliki ovarium yang membesar, namun mungkin juga terdapat tumor ovarium yang tersembunyi. Walsh dkk. meninjau ulang secara retrospektif 102 pasien berusia antara 24 dan 45 tahun dengan kanker endometrium histerektomi dan menemukan bahwa 26 (25%) mengalami keganasan ovarium, 23 di antaranya adalah tumor ovarium primer yang terjadi bersamaan. Dari adneksa dengan pencitraan pra-operasi yang normal, 9% (4/46) ditemukan memiliki keganasan ovarium; dari 16 pasien yang ovariumnya dipertahankan pada saat pembedahan, tiga kelainan ovarium (dua jinak dan satu ganas) ditemukan pada saat pembedahan kedua. Selain itu, Yang dkk. melaporkan bahwa empat dari enam pasien dengan kanker endometrium berdiferensiasi tinggi yang memiliki penilaian pra-pengobatan normal tidak menanggapi terapi progestin dan keempatnya ditemukan memiliki keganasan ovarium pada saat pembedahan. yamazawa dkk. melaporkan bahwa dari sembilan pasien kanker endometrium yang diobati dengan progestin, dua di antaranya mengalami remisi histologis lengkap dari endometrium dan mengalami kanker endometrium 10 dan 22 bulan setelah terapi progestin dihentikan. Selain itu, Morice dkk. melaporkan kasus pasien kanker endometrium muda dengan USG panggul dan perut yang normal. USG abdomen normal dan MRI menunjukkan infiltrasi myxomatous superfisial. Pembedahan dipilih dan menghasilkan adenokarsinoma kistik ovarium yang berdiferensiasi sedang dengan lesi peritoneum fokal, sekali lagi menekankan perlunya eksplorasi bedah atau laparoskopi sebelum pengobatan konservatif kanker endometrium yang sangat berbeda. Kanker endometrium yang sangat terdiferensiasi tidak diharapkan bebas dari penyakit adneksa, dan kadar penanda tumor sebelum pengobatan tidak dapat diandalkan; oleh karena itu, pasien dengan kanker endometrium yang cocok untuk pengobatan konservatif harus dipilih secara hati-hati dan memerlukan penilaian menyeluruh terhadap adneksa dengan USG pelvis, MRI, CA125 dan bahkan eksplorasi bedah, bahkan jika tes-tes ini tidak sempurna. 4. Masalah terapi sulih hormon setelah menopause yang diinduksi secara medis pada pasien kanker endometrium muda Karena kanker endometrium adalah tumor yang bergantung pada estrogen, maka adneksa bilateral secara rutin diangkat secara bersamaan selama pembedahan. Namun demikian, ovarium adalah organ endokrin yang penting dan hormon-hormon yang mereka keluarkan memiliki efek fisiologis yang penting pada saluran kemih, sistem reproduksi, payudara, tulang, metabolisme glukosa dan lipid serta fungsi kardiovaskular. Pada pasien muda, pengangkatan ovarium secara bertahap dapat menyebabkan gejala vasodistrofi, atrofi saluran genitourinari dan osteoporosis, yang dapat berdampak serius pada kualitas hidup pasien. Beberapa ahli memberikan pasien kanker endometrium muda yang telah menjalani histerektomi total dengan kedua ovarium terapi sulih hormon dengan aplikasi estrogen dan progestin terus menerus atau estrogen saja dan mengklaim bahwa HRT tidak mempengaruhi waktu bertahan hidup pasien. Namun demikian, karena kanker endometrium adalah keganasan yang bergantung pada hormon yang merespons estrogen endogen dan eksogen, pertanyaan apakah estrogen eksogen akan menstimulasi pertumbuhan sel tumor gaib setelah pembedahan kanker endometrium, memperpendek waktu kelangsungan hidup dengan tumor, meningkatkan kekambuhan dan mengurangi tingkat kelangsungan hidup telah lama menjadi perhatian untuk penggunaan terapi sulih hormon setelah pembedahan kanker endometrium. Pada tahun 1986, Creasman dkk. pertama kali melaporkan penggunaan terapi estrogen kombinasi setelah pembedahan untuk kanker endometrium stadium I (stadium klinis), yang menunjukkan bahwa terapi penggantian estrogen bukan merupakan kontraindikasi bagi pasien dengan riwayat kanker endometrium. Sebagian besar penelitian ini menyimpulkan bahwa penggunaan HRT tidak mempengaruhi tingkat kekambuhan dan tingkat kelangsungan hidup kanker endometrium setelah operasi. Dari temuan-temuan klinis yang ada, jelas bahwa kanker endometrium bukan merupakan kontraindikasi mutlak terhadap HRT. Karena kurangnya bukti definitif dari kedokteran berbasis bukti tentang pro dan kontra HRT atau terapi hormonal (TH) pada pasien pasca operasi dengan kanker endometrium, dan karena hampir semua preparat estrogen yang digunakan untuk terapi hormonal dengan jelas menyatakan dalam sisipan obatnya bahwa kanker endometrium merupakan kontraindikasi absolut terhadap penggunaan obat tersebut, maka penting untuk memiliki indikasi yang sangat jelas untuk penggunaannya dan, kedua, untuk menjelaskan kepada pasien dan keluarga mereka mengenai Peran HRT, risiko, obat yang tersedia dan efek sampingnya, lama pengobatan, dll. harus dijelaskan kepada pasien dan keluarganya, dan persetujuan mereka harus dikomunikasikan sepenuhnya. Selain itu, pasien harus memiliki kondisi tindak lanjut yang baik dan harus ditindaklanjuti secara ketat. 5. Pengobatan berlebihan dan kurang pada kanker endometrium muda yang terdeteksi secara tak terduga Dalam praktik klinis, kita sering menjumpai kasus di mana patologi dilaporkan sebagai kanker endometrium setelah pembedahan, dan ada baiknya memperhatikan cara menanganinya dengan benar untuk menghindari pengobatan yang berlebihan dan kurang. Pertanyaan yang biasanya dihadapi adalah apakah akan mengangkat kembali kedua ovarium dan apakah akan mengangkat kembali kelenjar getah bening pelvis dan para-aorta. Pada prinsipnya, jika diindikasikan, operasi stadium kanker endometrium harus dilakukan untuk menghindari pengobatan yang kurang sesuai dengan protokol kanker endometrium. Tentu saja, jika indikasi tidak kuat dan tindak lanjut yang baik tersedia, pementasan tidak diperlukan, terutama pada pasien muda, untuk menghindari pengobatan yang berlebihan. Kesimpulannya, dengan meningkatnya proporsi pasien kanker endometrium muda, pengobatan individual harus digunakan untuk memenuhi kebutuhan kesuburan mereka dan meningkatkan kualitas hidup mereka. Perlu dicatat, bagaimanapun, bahwa pengobatan pasien muda berbeda dari pengobatan standar kanker endometrium, dan sebagian besar penelitian bersifat retrospektif, studi kasus sampel kecil dan laporan kasus, menyisakan beberapa aspek yang dipertanyakan dari pengobatan pasien kanker endometrium muda, dan studi prospektif multisenter yang besar tentang pengobatan pasien endometrium muda diperlukan untuk membantu mengembangkan protokol pengobatan yang tepat dan menentukan keamanan pengobatan. dan untuk menentukan keamanan pengobatan.