Old K (Sindrom Kalman) saat ini memerlukan terapi penggantian jangka panjang dengan obat-obatan untuk mempertahankan karakteristik seksual sekunder dan homeostasis hormonal dalam tubuh serta meningkatkan kualitas hidup. Ada 3 pilihan pengobatan utama, yang dipilih dengan cermat oleh ahli endokrinologi sesuai dengan usia, kondisi fisik, dan kebutuhan pasien, dan 3 pilihan pengobatan tersebut dapat saling berganti-ganti. Pria harus tetap menjalani pengobatan selama sisa hidup mereka; wanita harus melanjutkan pengobatan hingga menopause normal.
Pendekatan 1: Terapi penggantian hormon
Wanita: Terapi penggantian estrogen dan progesteron
Suplementasi hormon seks untuk meniru perkembangan pubertas normal sejauh mungkin. Regimen referensi: mulailah dengan estrogen dosis rendah (0,5-1mg1/hari) selama 6-12 bulan; kemudian tingkatkan dosis estrogen (2mg1/hari) selama 6-12 bulan; jika perkembangan payudara dan ukuran rahim (USG) mendekati atau setingkat dengan perempuan dewasa, maka terapi kombinasi estrogen-progestin siklis dapat dilakukan (estrogen valerat 2mg1/hari x 11 hari, estrogen valerat 2mg + siproteron asetat 1mg x 10 hari, dengan penarikan perdarahan vagina selama penghentian).
Selama 2 tahun pertama pengobatan, lakukan tindak lanjut dengan interval 2-3 bulan untuk mengamati perubahan ukuran payudara dan rahim. Setelah itu, tindak lanjut harus dilakukan setiap 6-12 bulan sekali.
Pria: terapi penggantian testosteron
Terapi penggantian testosteron dapat meningkatkan ekspresi maskulin jika pasien tidak memiliki kebutuhan segera untuk kesuburan setelah diagnosis IHH. Pil testosteron undecanoate oral awal 40mg1/hari hingga 40mg3/hari atau injeksi testosteron undecanoate 125mg intramuskular selama 1 bulan. Regimen ini secara bertahap meningkatkan dosis testosteron untuk meniru proses normal pubertas, sehingga pasien dapat secara bertahap mengembangkan ekspresi maskulin dan menghindari peningkatan testosteron yang cepat yang menyebabkan ereksi yang menyakitkan.
Pasien berusia di bawah 18 tahun yang terlihat memiliki penis kecil: Terapi testosteron dosis rendah jangka pendek (pil testosteron undecanoate, 40mg 1-2/hari selama 3 bulan) membantu meningkatkan ukuran penis seperti orang pada usia yang sama, umumnya tanpa mempengaruhi usia tulang atau tinggi badan orang dewasa.
Pil testosteron undecanoate oral diserap dalam bentuk partikel celiac melalui limfatik usus dan oleh karena itu harus diminum dengan atau segera setelah makan. Penyerapan obat difasilitasi oleh konsumsi makanan kaya lemak.
Sediaan injeksi testosteron undecanoate berbahan dasar minyak. Setelah injeksi intramuskular dalam, testosteron undecanoate dalam tetesan minyak secara bertahap diserap ke dalam aliran darah, sehingga kadar testosteron yang tinggi dapat dipertahankan hingga satu bulan dengan satu kali injeksi.
Khasiat: Maskulinisasi yang signifikan dapat dilihat setelah 6 bulan pemberian, dan setelah 2-3 tahun dapat mendekati tingkat maskulinisasi orang dewasa yang normal.
Tindak lanjut: Awalnya 2 tahun, dengan 2-3 kunjungan tindak lanjut setiap bulan untuk memantau perubahan karakteristik seksual sekunder, volume testis, gonadotropin, dan testosteron. Setelah itu, pemeriksaan fisik rutin tahunan termasuk tinggi badan, berat badan, volume testis, gonadotropin, testosteron, USG prostat dan PSA, hemoglobin, dan kepadatan mineral tulang dapat dilakukan. Jika terjadi peningkatan volume testis yang progresif, obat harus dihentikan untuk observasi dan waspada terhadap kemungkinan pembalikan fungsi aksis hipotalamus-hipofisis-gonad menjadi normal.
Pilihan pengobatan ini setara dengan mengganti testis dan biaya rata-rata pengobatan adalah $100/bulan.
Metode 2: Terapi kombinasi HCG/HMG
Populasi: K yang lebih tua dengan kebutuhan kesuburan.
Prinsip: Human chorionic gonadotropin (HCG) sama dengan subunit alfa dan mirip dengan subunit beta LH, dan dapat meniru efek stimulasi LH pada sel mesenkim testis untuk meningkatkan produksi testosteron. Uroplatin pascamenopause (HMG) mengandung komponen FSH dan LH. Oleh karena itu, injeksi intramuskular kombinasi HCG+HMG meningkatkan produksi sperma di dalam testis.
Dosis dan rejimen: Mulailah dengan HCG intramuskular 2000-3000 IU dua kali seminggu selama 3 bulan, selama waktu itu dosis HCG disesuaikan untuk mencoba mempertahankan testosteron darah pada 300-500 ng/dl; kemudian tambahkan HMG intramuskular 75-150 IU 2-3 kali seminggu yang dikombinasikan dengan HCG untuk pengobatan spermatogenik. Untuk meningkatkan kepatuhan, HCG dan HMG dapat dicampur dalam larutan garam (atau air untuk injeksi) dan disuntikkan secara intramuskular dua kali seminggu.
Tindak lanjut: Tindak lanjut dengan interval 2-3 bulan dengan pemantauan kadar testosteron dan HCG dalam darah, volume testis dan air mani secara rutin; 70-85% pasien memproduksi sperma dalam waktu 0,5 hingga 2 tahun setelah kombinasi. LH dan FSH sintetis yang direkayasa secara genetis, yang lebih murni dan dapat diberikan sendiri secara subkutan oleh pasien, harganya mahal dan memiliki kemanjuran yang serupa dengan terapi kombinasi HCG+HMG.
Prediktor kemanjuran: Volume testis awal dan besarnya peningkatan volume testis selama pengobatan adalah prediktor terpenting dari spermatogenesis. Volume testis awal yang lebih besar dari 4 mL merupakan faktor yang menguntungkan untuk keberhasilan pengobatan spermatogenik, sedangkan yang sebaliknya berlaku untuk kriptorkismus (riwayat); riwayat terapi androgen sebelumnya tidak mempengaruhi hasil spermatogenik.
Penatalaksanaan hasil yang buruk: Jika kadar testosteron di bawah 100ng/dl selama pengobatan, atau jika tidak ada peningkatan volume testis yang progresif dan tidak ada sperma yang terdeteksi dalam air mani selama 2 tahun pengobatan, penghentian atau uji coba terapi GnRH berdenyut dapat dipertimbangkan.
Lain-lain: Beberapa literatur menunjukkan bahwa HCG saja dapat mempertahankan spermatogenesis setelah sejumlah besar sperma diproduksi; ketika sejumlah besar sperma diproduksi, sperma dapat dibekukan jika pasien tidak memiliki kebutuhan untuk memiliki anak untuk saat ini; jika hanya sejumlah kecil sperma yang diproduksi dengan pengobatan jangka panjang dan istri tidak dapat memiliki kehamilan alami dalam waktu yang lama, teknik reproduksi berbantuan diperlukan untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan; jika tidak ada sperma yang terdeteksi di dalam air mani, epididimis atau tusukan testis dapat dicoba untuk mengekstraksi sperma; setelah persalinan yang berhasil Jika tidak ada sperma yang terdeteksi dalam air mani, ekstraksi sperma epididimis atau testis dapat dicoba.
Pilihan perawatan ini setara dengan mengganti kelenjar hipofisis dan biayanya rata-rata $300/bulan.
Metode 3: Terapi Pompa Berdenyut GnRH
1. Terapi denyut GnRH menggunakan obat GnRH: Gonarelin, yang disuntikkan secara intravena selama 2 menit, konsentrasi darah memuncak dan memiliki waktu paruh 20 menit, sehingga ideal untuk mensimulasikan denyut GnRH. Jenis analog GnRH kerja panjang lainnya biasanya digunakan untuk mengganggu sekresi GnRH hipotalamus normal dan oleh karena itu tidak direkomendasikan untuk terapi denyut nadi.
2. Pengaturan awal untuk terapi denyut nadi GnRH
2.1 Konfigurasi dan pengaturan dosis Gonarelin.
Gonarelin untuk injeksi, ditarik ke dalam reservoir dengan konsentrasi 200 μg/ml dan ditempatkan di pompa denyut GnRH, terhubung ke tabung infus dan set infus subkutan.
2.2 Dosis awal, pengaturan frekuensi
Atur pompa denyut nadi untuk 1 denyut setiap 90 menit, 10 μg per infus subkutan, dengan total 16 denyut selama 24 jam.
2.3 Periode pemakaian percobaan (3-5 hari).
Pasien dengan diagnosis awal lHH menurut kriteria diagnostik AACE 2002
LH> 3 kali nilai basal dan> 1mIU / ml setelah tes eksitasi Gonarelin; FSH> 2 kali nilai basal dan> 1mlU / ml
Pasien yang telah didiagnosis dengan IHH dan telah menghentikan pengobatan seperti HCG, HMG, androgen atau siklus buatan estrogen dan progesteron selama minimal 1 bulan
kemanjuran pompa denyut nadi gnrh:
Peningkatan cepat kadar LH dan FSH setelah 3 hari pengobatan, dengan fluktuasi denyut nadi yang sesuai dengan suntikan denyut nadi.
Setelah 12 minggu pengobatan, pubertas dimulai (yaitu LH/FSH > 0,7), kelenjar hipofisis melepaskan denyut LH/FSH secara teratur, gonad berkembang, kadar hormon seks meningkat, dan karakteristik seksual berubah.
Setelah 24 minggu pengobatan, testis pria membesar, penis tumbuh dan menebal, jumlah ereksi pagi hari dan frekuensi ereksi meningkat secara signifikan, libido meningkat secara signifikan dengan produksi air mani dan sperma; wanita mengembangkan aliran menstruasi yang teratur, ovulasi dan produksi luteal.
3. Penyesuaian dosis infus denyut nadi GnRH.
Prinsip penyesuaian dosis adalah melakukan penyesuaian dinamis sesuai dengan pengalaman seksual diri sendiri (ereksi pagi hari, frekuensi ereksi; frekuensi masturbasi, emisi air mani, libido, kualitas kehidupan seks, skor kualitas hidup), pemeriksaan fisik (distribusi rambut kemaluan, testis, perkembangan alat kelamin eksternal, perkembangan payudara skor Tanner), pemeriksaan hormon seks (FSH, LH, E2, T, P, PRL) dan hasil ultrasonografi gonad, setiap 1 hingga 3 bulan Kunjungan tindak lanjut harus dilakukan dan referensi juga harus dibuat untuk pemeriksaan air mani rutin untuk pasien pria yang telah dirawat selama lebih dari 6 bulan. Dosis harus disesuaikan di bawah bimbingan seorang profesional medis dan tidak boleh diubah dengan mudah.
4. Penyesuaian frekuensi input pulsa GnRH
Umumnya frekuensi denyut GnRH ditetapkan pada 90 menit, untuk semua pasien pria dan lebih dari 80% pasien wanita dapat memperoleh efek pengobatan yang ideal tanpa penyesuaian.
Namun, pada sebagian kecil pasien IHH wanita, frekuensi pulsa GnRH yang tetap hanya dapat meningkatkan pembentukan folikel (LH, FSH, E2 dalam kisaran normal fase folikuler, USG menunjukkan struktur polikistik ovarium dan endometrium < 8mm) dan tidak dapat menginduksi ovulasi dan menstruasi. Untuk pasien tersebut, jika siklus menstruasi anovulasi masih tidak ada setelah 6 bulan pengobatan frekuensi tetap, terapi denyut nadi GnRH frekuensi variabel dapat dipertimbangkan. 5. Periode elusi obat sebelum terapi denyut nadi GnRH (1) Terapi penggantian HCG, HMG, androgen atau estrogen-progestin harus dihentikan setidaknya selama 1 bulan sebelum terapi denyut nadi GnRH. (2) Selama terapi denyut GnRH, cobalah untuk menghindari penggunaan obat yang berhubungan dengan hormon seks yang mengganggu sumbu hipotalamus-hipofisis-gonad. 6. Penghentian pengobatan (1) Penghentian terapi denyut GnRH yang cepat dalam waktu 2 bulan masa kehamilan direkomendasikan untuk pasien wanita berdasarkan mekanisme fisiologis dan pengalaman penggunaan klinis, tetapi bukti medis berbasis bukti masih kurang. (2) Semua pasien yang telah berhasil melahirkan melalui terapi denyut GnRH dan tidak memiliki keinginan untuk memiliki anak lagi dapat menghentikan terapi denyut GnRH dan beralih ke terapi penggantian hormon seks untuk pemeliharaan. (3) Terapi denyut nadi GnRH harus dihentikan pada pasien yang tidak mengalami perkembangan gonad setelah 24 bulan penggunaan. Saat ini terbatas pada pompa denyut nadi GNRH di Cina, pendekatan ini cocok untuk sebagian besar pasien dengan kelenjar hipofisis yang berfungsi. Ini setara dengan membawa-bawa infuser otomatis kecil. Lebih ideal dan sesuai dengan prinsip kerja sumbu gonad, alat ini menggunakan pompa jarum suntik berdenyut GnRH untuk injeksi subkutan, yang menstimulasi kelenjar hipofisis untuk melepaskan FSH dan LH, yang kemudian menstimulasi perkembangan testis, produksi androgen, dan produksi sperma. Keuntungannya adalah bahwa hal ini sangat mirip dengan pola endokrin orang normal. Kerugiannya adalah ada jarum dan pompa yang tergantung di perut sepanjang waktu, seringnya penggantian obat dan bahan, dan pompa denyut nadi GNRH berharga $29.800 di Cina dan hampir $1.000 per bulan. Kedua pengobatan tersebut bekerja dengan prinsip kerja sumbu gonad hipotalamus → hipofisis → gonad/organ. Pengobatan untuk sindrom Kalman adalah seumur hidup, jangan tidak sabar, dan hasilnya bervariasi untuk setiap individu. Ada seratus hasil yang berbeda untuk seratus pasien yang berbeda. Beberapa pasien merasakan sesuatu setelah hanya beberapa hari perawatan, yang lain membutuhkan waktu puluhan hari, berbulan-bulan atau bahkan lebih lama; beberapa mengubah suara mereka setelah beberapa suntikan HCG, yang lain membutuhkan waktu berbulan-bulan, beberapa menumbuhkan jenggot setelah perawatan, yang lain tidak. Ada banyak alasan untuk perbedaan tersebut: 1) perbedaan usia pada saat pengobatan, 2) sensitivitas obat, 3) perbedaan tingkat karakteristik seksual sebelum pengobatan, 4) jumlah dan jenis obat yang digunakan, 5) perbedaan genetik atau perbedaan fisik individu, dll. Pasien yang berbeda harus memilih perawatan yang tepat untuk diri mereka sendiri sesuai dengan perbedaan fisik mereka yang berbeda dan tidak mengikuti mereka secara membabi buta. Yang terbaik belum tentu yang paling sesuai, tetapi yang paling sesuai adalah yang paling kita butuhkan!