Pasien dengan kelumpuhan wajah tingkat lanjut sering mengalami gejala sisa dari hubungan otot wajah, menyebabkan ketidaknyamanan atau rasa sakit dalam kehidupan sehari-hari. Yang paling menyakitkan bagi pasien adalah ketidakkonsistenan antara emosi batin mereka dan ekspresi mereka setelah mengalami kelumpuhan; mereka ingin tertawa tetapi tidak bisa. Pasien sering mengeluh bahwa terkadang lebih buruk tertawa daripada menangis. Ekspresi wajah yang asimetris ini sering menimbulkan kesalahpahaman dalam situasi sosial. Pasien dengan keterkaitan otot wajah sangat kesakitan. Namun demikian, sebelumnya tidak ada cara yang efektif untuk perbaikan. Untuk alasan ini, saya telah merancang prosedur ini berdasarkan pengalaman klinis saya selama bertahun-tahun dalam memperbaiki kelumpuhan wajah dengan harapan dapat memperbaiki hubungan otot wajah atau membantu mengurangi rasa sakit pada pasien dengan hubungan otot wajah. Saya mencari di web untuk menemukan literatur yang relevan dan kecewa. Saya menemukan bahwa tidak hanya ada biaya yang diminta untuk melihat makalah asli saya, tetapi juga sebagian besar dicomot, salah kutip, dan tidak diatribusikan. Hal yang paling tidak dapat ditoleransi adalah bahwa kutipan dalam artikel tersebut salah diposting ulang sebagai teks asli, yang mengakibatkan banyak kesalahan dan kesalahan representasi. Saya berharap para pembaca dapat memahami proses dan gambaran umum dari desain prosedur perbaikan hubungan otot wajah yang saya rancang, yang masih perlu disempurnakan.
Tujuan: Beberapa pasien dengan kelumpuhan wajah, setelah pemulihan saraf wajah, menderita gerakan kaskade otot lateral yang terkena, gerakan yang tidak tepat, dan otot-otot yang relatif kuat pada otot-otot lateral yang sehat, yang mengakibatkan ekspresi wajah yang aneh dan ketidakmampuan untuk mengekspresikan emosi secara akurat. Dalam desain ini, otot-otot wajah dimodulasi dengan mentransplantasi sisi yang terkena dampak dari saraf lateral yang sehat dan mentransposisikan cabang-cabang saraf lateral yang terkena dampak untuk memisahkan gerakan otot-otot lateral yang terkena dampak dan menyinkronkan otot-otot wajah yang tidak digerakkan dengan gerakan ekspresi sisi yang sehat, sehingga mengembalikan senyum simetris alami pasien.
Metode: Cabang saraf lateral di sisi yang sehat dipotong dengan cara yang sangat selektif, dan kekuatan saraf dari sisi yang sehat ditransfer ke sisi yang terkena melalui cangkok saraf. Setelah regenerasi cangkok mencapai sisi yang terkena, cabang saraf yang menginervasi otot wajah di sisi yang terkena dipisahkan dan dipotong, dan ujung distal dari cabang tersebut ditransposisikan dan disatukan dengan cangkok yang ditransfer dari sisi yang sehat. Hasilnya: 11 kasus sejak tahun 2003.
Hasil: Sebanyak 11 pasien telah diperbaiki dengan modulasi saraf wajah sejak tahun 2003. Pada kasus tindak lanjut pasca operasi, hubungan mulut-mata menghilang dan gerakan senyum yang tersinkronisasi pulih di kedua sudut mulut.
KESIMPULAN: Modulasi saraf wajah dapat memperbaiki hubungan otot wajah setelah kelumpuhan wajah.
Keterkaitan otot wajah sering bermanifestasi sebagai gerakan yang terkait pada sisi mata yang terkena dan sudut mulut, yang berdampak lebih besar pada aktivitas ekspresi wajah pasien [1]. Ketika pasien tersenyum, sudut mulut yang terkena tidak terangkat, tetapi ketika mata terpejam, sudut mulut yang terkena terangkat, dan pipi menjadi bengkok. Ekspresi aneh ini sering kali menyebabkan kesulitan sosial bagi pasien dan merupakan alasan paling umum bagi pasien untuk mencari pertolongan medis, namun pengobatan yang efektif tidak tersedia. Untuk alasan ini, saya telah merancang cangkok dan transposisi saraf wajah untuk perbaikan, yang telah diterapkan secara klinis dengan hasil yang baik.
1. Pendekatan bedah
1.1 Pemilihan cabang saraf lateral pada sisi yang sehat: Operasi tahap I: pemindahan kekuatan saraf lateral yang sehat. Sayatan dibuat di depan telinga pada sisi yang sehat, fasia parotis dipisahkan secara dangkal di sepanjang fasia parotis dan cabang-cabang zigomatik dan bukal superior dari saraf wajah terlihat di depan fasia parotis (tergantung pada variabilitas cabang saraf wajah). Di bawah posisi stimulator listrik saraf, beberapa cabang tersier dari saraf wajah yang sehat yang berhubungan dengan otot yang tidak berfungsi pada sisi yang terkena pertama kali dipotong dengan sangat selektif untuk digunakan, sebagian besar saraf yang dipersarafi zygomaticus mayor, pengangkatan bibir atas, dan otot-otot tertawa.
1.2 Transplantasi saraf trans-wajah autologus: Saraf gastrocnemius autologus dipotong sekitar 15-20 cm dan ujung distal saraf yang ditransplantasikan disatukan dengan ujung proksimal cabang saraf lateral yang terputus dari saraf lateral yang sehat, lalu ditransplantasikan ke sisi yang terkena melalui terowongan subkutan di pipi, melalui bibir bagian atas, dengan jahitan hitam yang menandai ujung distal saraf yang ditransplantasikan dan ditempatkan di bawah kulit di depan layar telinga yang terkena. Setelah 10-12 bulan, jika dipastikan bahwa saraf yang dicangkokkan telah beregenerasi dan panjang saraf yang diregenerasi telah mencapai ujung distal, di mana pada saat itu kekuatan saraf lateral di sisi yang sehat dapat disalurkan ke sisi yang terkena melalui saraf yang dicangkokkan, maka pembedahan tahap kedua dapat dilakukan.
1.3 Isolasi saraf yang terkait pada sisi yang terkena: pembedahan tahap kedua: untuk mengembalikan ekspresi sudut mulut yang terkena dampak agar selaras dengan sisi yang sehat. Saraf cangkok diungkap melalui sayatan preaurikular pada sisi yang terkena dan cabang-cabang saraf lateral yang terkena diungkap dengan cara yang sama seperti pada sisi yang sehat. Cabang-cabang saraf wajah yang terkena terpapar dengan cara yang sama seperti pada sisi yang sehat. Di bawah posisi stimulator saraf listrik, sisi yang terkena akan dipotong secara selektif dari cabang tingkat keempat dari saraf wajah yang terkait (sebagian besar cabang dari cabang zigomatik atau cabang bukal superior), sehingga otot wajah yang terkait akan terpisah dari cabang saraf yang dipersarafi yang membuat hubungan tersebut.
1.4 Transposisi cabang saraf lateral yang terkena dan anastomosis dengan cangkok: Ujung distal dari cabang saraf persarafan yang terputus ditransposisikan dan diastomosiskan dengan ujung proksimal cangkok yang ditransfer dari sisi yang sehat. Setelah 4-6 bulan regenerasi saraf, kekuatan yang diberikan oleh saraf lateral yang sehat kemudian dapat menginervasi bagian otot wajah di sisi yang terkena yang awalnya terkait dengan gerakan, sehingga otot wajah dapat memperoleh gerakan yang disinkronkan dengan sisi yang sehat. Transposisi dan transposisi saraf wajah kemudian dapat mengatur kekuatan otot dari sisi otot wajah yang sehat dan memisahkan gerakan sisi otot wajah yang terkena dampak dari otot-otot motorik pita, sementara kontraksi sisi otot zygomaticus mayor dan otot-otot tersenyum yang terkena dampak dapat disinkronkan dengan sisi yang sehat, sehingga mengembalikan gerakan wajah yang simetris dan ekspresi tersenyum di sudut mulut.
2. Data klinis
2.1 Data umum: Dari tahun 2003 hingga saat ini, terdapat 11 pasien yang telah menjalani pembedahan pada kelompok ini, 5 laki-laki dan 6 perempuan. Yang tertua berusia 55 tahun, yang termuda berusia 13 tahun dan usia rata-rata adalah 28 tahun. Durasi rata-rata penyakit adalah 15 tahun, terpanjang 21 tahun dan terpendek 8 bulan. Etiologi: tumor wajah pasca operasi pada 4 kasus, trauma wajah pada 5 kasus dan penyebab yang tidak diketahui pada 2 kasus. Semua kasus pada kelompok ini mengalami sinostosis okulo-oral, yang diperbaiki dengan modulasi saraf wajah.
2.2 Hasil: Kelompok kasus ini menjalani operasi yang lancar dengan penyembuhan sayatan yang baik. Pada enam kasus yang ditindaklanjuti pasca operasi, terdapat pemisahan yang lengkap antara pergerakan sudut mulut yang terkena dampak dengan pergerakan kelopak mata. Kesimetrisan sudut mulut saat tersenyum meningkat secara signifikan dibandingkan dengan periode sebelum operasi dan tindak lanjut masih berlanjut.
2.3 Kasus tipikal Perempuan, 30 tahun. Pada bulan Januari 2006, operasi satu tahap dilakukan di bawah anestesi umum dengan eksisi selektif pada saraf wajah kiri dan cangkok saraf wajah yang runtuh. Cangkok dijahit ke cabang zygomatik saraf wajah kiri dan ditempatkan di depan telinga kiri melalui terowongan subkutan melalui bibir atas ke sisi kanan wajah. Pada bulan Desember 2006, operasi tahap kedua dilakukan, dan gerakan mata dan sudut mulut pasca operasi dipisahkan.
3. Diskusi
3.1 Manifestasi klinis dan patogenesis hubungan otot wajah: Manifestasi klinis yang umum terjadi adalah: wajah pasien masih simetris di kedua sisi saat istirahat, tetapi setiap gerakan menutup kelopak mata pada sisi yang terkena disertai dengan kedutan pada sudut mulut atau pipi sisi yang terkena. Saat tersenyum, sudut mulut di sisi yang terkena tidak terangkat secara normal tetapi miring ke arah sisi yang sehat, tetapi ketika sisi yang terkena menutup matanya, sudut mulut miring ke arah sisi yang terkena, dan semakin keras penutupan mata yang aktif, semakin miring sudut mulut yang terkena. Pada beberapa kasus, setiap kedipan disertai dengan kedutan yang tidak disengaja pada sisi mulut yang terkena.
Selain memulihkan persarafan otot orbikularis oculi, beberapa bundel aksial yang diregenerasi dari saraf wajah (cabang zigomatik) telah salah arah ke persarafan otot zigomatikus dan otot kelopak mata setelah cedera traumatik atau degenerasi inflamasi, dan terhubung ke otot zigomatikus dan otot kelopak mata pada sisi yang terkena. Mata pasien ditutup. Akibatnya, setiap kali pasien menutup mata, otot zygomaticus, otot pengangkat bibir atas, dan otot lakrimal berkontraksi pada saat yang bersamaan, sehingga memicu hubungan otot okulo-facial. Karena kompleksitas patogenesis, sangat sulit untuk menemukan lokasi di mana kesalahan koneksi terjadi selama regenerasi saraf. Oleh karena itu, memperbaiki hubungan okulo-oral cukup kompleks, sulit dan menantang.
3.2 Perbedaan hubungan otot wajah dengan kejang wajah: Kejang wajah, yang juga dikenal sebagai tics wajah, adalah kondisi klinis yang umum terjadi. Ini adalah kejang atau kedutan otot wajah yang bersifat paroksismal, tonik, tidak teratur, dan tidak disengaja, yang dipersarafi oleh saraf wajah, sebagian besar terjadi di area mata dan sudut mulut. Biasanya terjadi pada satu sisi wajah dan kadang-kadang dapat terlihat pada kedua sisi. Kelumpuhan wajah ringan dapat terjadi pada sejumlah kecil pasien. Patogenesis kejang wajah belum dapat dijelaskan dan penyebabnya sangat kompleks dan perlu dieksplorasi lebih lanjut. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa miospasme wajah dipicu oleh kompresi saraf wajah oleh penyebab vaskular intrakranial atau dasar tengkorak atau lesi non-vaskular [4]. Oleh karena itu, pengobatan kejang otot wajah berada di luar cakupan artikel ini dan tidak akan dibahas di sini. Presentasi klinis dari hubungan otot wajah ditandai dengan ketidakmampuan pasien untuk tersenyum secara alami, tetapi memanipulasi sudut mulut melalui gerakan menutup mata secara sukarela. Hal ini jelas berbeda dengan kejang pada wajah.
3.3 Kondisi pengobatan saat ini untuk distonia wajah adalah tidak ada pengobatan yang efektif yang tersedia. Perawatan non-bedah dapat dilakukan dengan suntikan toksin botulinum A otot wajah yang terkait, tetapi periode remisi pendek dan tidak bersifat kuratif [3]. Pendekatan bedah ini terutama berupa eksisi selektif pada cabang saraf wajah, yang mengakibatkan kerusakan parsial pada cabang saraf wajah dan kelumpuhan sebagian otot wajah untuk mengurangi hubungan tanpa mengembalikan ekspresi wajah yang normal pada wajah yang terkena. Meskipun pencangkokan saraf transfasial telah digunakan selama bertahun-tahun untuk memperbaiki kelumpuhan wajah, tidak ada perbaikan hubungan otot wajah yang dilaporkan [2].
3. 4 Ide desain untuk memperbaiki hubungan otot wajah: Menurut patogenesis hubungan otot posterior pada kelumpuhan wajah, empat langkah perbaikan berikut ini dirancang: 1 Potong cabang saraf yang sesuai di sisi yang sehat – kurangi kekuatan otot di sisi yang sehat. 2 Cabang saraf di sisi yang sehat melalui cangkok saraf trans-wajah – saraf 3 Potong saraf yang terhubung – pemutusan hubungan. 4 Saraf yang terhubung ditransposisikan dan diastomosiskan ke cangkok yang sehat – otot wajah yang terkena dampak mendapatkan aktivitas yang sinkron dengan sisi yang sehat.
Karena saraf wajah di sisi yang terkena telah cedera dan kemudian diregenerasi, kekuatan otot di sisi yang terkena lebih lemah daripada di sisi yang sehat. Cabang saraf wajah sisi yang sehat yang menginervasi gerakan orofasial dipotong untuk mengurangi kekuatan otot di sisi yang sehat untuk memfasilitasi keseimbangan kekuatan otot di kedua sisi. Cabang saraf ini digunakan sebagai penggerak dan dipindahkan ke sisi yang terkena dampak melalui cangkok saraf. Setelah memisahkan saraf penghubung antara sisi mata yang terkena dampak dan sudut mulut, saraf yang dicangkokkan dijahit ke cabang saraf yang menggerakkan sudut mulut, sehingga sisi yang terkena dampak dari sudut mulut dapat memperoleh kembali gerakannya selaras dengan sisi yang sehat. Karena hubungan antara mata dan sudut mulut dipisahkan, sudut mulut yang terpengaruh dapat memperoleh gerakan ekspresif yang disinkronkan dengan sisi yang sehat. Karena sulit untuk menentukan lokasi saraf yang tidak terhubung, prosedur ini menghindari batang utama dan cabang sekunder dari saraf wajah dan sebagai gantinya memotong saraf pada tingkat keempat sebelum memasuki otot. Dengan cara ini, tidak hanya saraf yang terhubung terputus sama sekali, tetapi juga cabang-cabang saraf yang lain cenderung tidak akan mengalami kesalahan koneksi.
3.5 Indikasi untuk pembedahan: Setelah kelumpuhan wajah, pasien dengan otot-otot wajah yang terkait atau tidak sejajar dengan otot-otot ekspresi wajah, hubungan sudut mata dan mulut yang jelas, kekuatan otot yang cukup untuk otot-otot zigomatik dan otot-otot tertawa, kemampuan untuk mengangkat sudut mulut yang terpengaruh dengan mata terpejam, dan keinginan yang kuat untuk perbaikan, merupakan indikasi untuk pembedahan. Oleh karena itu, pemilihan kasus bedah memiliki pengaruh yang menentukan pada hasil akhir prosedur. Jika otot-otot wajah yang terkena dampak memiliki hubungan yang luas dan kekuatan otot yang lemah, pembedahan hanya akan memperbaiki senyum dengan memisahkan hubungan tersebut dan perbaikan simetri wajah akan tetap tidak memuaskan. Hanya pada pasien dengan kelumpuhan wajah yang pulih sebagian yang telah mempertahankan lebih banyak otot wajah dan memiliki otot yang kuat di sisi yang terkena, di mana hubungan okulo-okular dipisahkan setelah operasi, tetapi masih mempertahankan otot yang kuat, mungkin hasilnya akan lebih memuaskan. Hasil akhir tergantung pada kondisi pasien dan kondisi regenerasi saraf, yang harus didiskusikan dengan pasien sebelum operasi. Sebaliknya, gerakan paroksismal, gerakan otot wajah yang tidak disengaja dan tidak disengaja pada pasien dengan kejang wajah tidak efektif.
3.6 Masa pemulihannya lama: karena cangkok saraf trans-wajah yang panjang (sekitar 15-20 cm) dan harus melewati dua anastomosis, kurang dari 50% bundel saraf yang diregenerasi akan mencapai otot wajah yang terpengaruh, meskipun tingkat regenerasi terbaik dapat dicapai. Setelah 4-6 bulan, tes tanda Tinel dapat dilakukan dan lokasi regenerasi saraf dapat diperkirakan. Hal ini dilakukan dengan mengetuk secara perlahan sepanjang terowongan subkutan saraf yang ditransplantasikan dari distal ke proksimal hingga timbul sensasi seperti ditusuk-tusuk dengan jarum suntik yang mati rasa di ujung distal, yang merupakan tempat regenerasi aksonal, biasanya dalam jarak 2-3 cm. Jika telah tumbuh ke tempat yang diinginkan, umumnya masih ada penundaan selama 3 bulan sebelum operasi tahap kedua dapat dilakukan. Pasien harus menunggu sekitar satu tahun dari akhir operasi tahap I hingga operasi tahap II, dan ada periode pemulihan selama 4-6 bulan setelah operasi tahap II, di mana otot-otot wajah yang terhubung menjadi lumpuh karena pemisahan saraf asli yang dipersarafi, dan otot-otot wajah yang lumpuh harus menunggu regenerasi saraf yang ditransplantasikan untuk tumbuh sebelum dapat berkontraksi secara fungsional. Oleh karena itu, seluruh periode perbaikan dapat memakan waktu hingga 24 bulan dan pasien harus menyadari sifat regenerasi saraf yang lambat dan sulit.
3.7 Pemosisian cabang saraf wajah secara akurat: Karena sifat ekspresi wajah yang halus dan penuh warna serta kerumitan yang ekstrem pada bundel aksial saraf, pemosisian dan manipulasi persarafan saraf secara cermat dan tepat diperlukan untuk mencapai hasil yang diinginkan, dan kesalahan pemotongan cabang saraf wajah dapat menimbulkan konsekuensi yang tidak dapat diperbaiki.
3.8 Pentingnya pendidikan ulang otot-otot wajah: Setelah operasi yang sukses, karena persarafan otot-otot wajah yang terkait telah berubah, mengembalikan senyum yang terkoordinasi dan alami mengharuskan pasien untuk menghadap ke cermin dan melakukan latihan pendidikan ulang otot-otot wajah yang telah disempurnakan di bawah penglihatan langsung. Membuat hasil operasi yang sukses menjadi lebih baik.