Disfagia orofaringeal dapat disebabkan oleh berbagai macam etiologi, termasuk gangguan neurologis, lesi otot, kelainan struktural, dan infeksi. Sejak tahun 1951, ketika Kaplan pertama kali melaporkan penggunaan miotomi krikofaring untuk mengobati pasien poliomielitis dengan hasil yang baik, miotomi krikofaring telah digunakan secara luas untuk mengobati disfagia orofaringeal dengan berbagai etiologi. Proses menelan dibagi menjadi fase persiapan oral, fase faring dan fase esofagus, dan kelainan apa pun pada salah satu dari ini, apakah itu kelainan struktural yang disebabkan oleh kerongkongan itu sendiri atau oleh lesi ekstra esofagus, atau kelainan dinamis yang disebabkan oleh kerongkongan itu sendiri atau oleh penyakit sistemik yang terkait, dapat menyebabkan disfagia. Disfagia orofaringeal dan esofagus dapat dibagi menjadi disfagia orofaringeal dan esofagus, tergantung dari lokasinya. Disfagia orofaringeal bermanifestasi sebagai kesulitan menelan pada awalnya, dimana massa makanan sulit masuk ke dalam kerongkongan dan menghambat rongga faring. Karena hubungan yang erat antara orofaring dan fungsi menelan, bernapas, dan artikulasi, disfagia orofaringeal dapat mencakup tiga aspek: kesulitan dalam memajukan massa makanan dari orofaring ke kerongkongan serviks; refluks faringo-oral dan refluks faring-hidung saat massa makanan tersumbat; dan tersedak, aspirasi, dan disartria yang disebabkan oleh tertahannya massa makanan di tenggorokan. Disfagia orofaringeal adalah gejala yang relatif umum, terutama pada orang tua, dengan 16%-22% orang yang berusia di atas 50 tahun dilaporkan pernah mengalami disfagia orofaringeal. Penyebabnya beragam dan termasuk kategori berikut: 1. Penyakit neurologis: hampir semua penyakit pada sistem saraf pusat dapat menyebabkan disfagia orofaringeal, termasuk lesi serebrovaskular, tumor, poliomielitis, penyakit Parkinson, dan banyak penyakit lainnya, dan neuropati perifer tertentu seperti cedera saraf vagus juga dapat menyebabkan disfagia orofaringeal. Lesi neurologis menimbulkan gejala akibat terganggunya koordinasi struktur yang baik seperti lidah, langit-langit lunak, laring, epiglotis, faring dan sfingter esofagus bagian atas, dengan kecelakaan serebrovaskular sebagai penyebab yang paling sering terjadi. Dua minggu setelah kecelakaan serebrovaskular hemisfer unilateral, 86% pasien memiliki fungsi menelan yang normal, tetapi jika lesi melibatkan hemisfer bilateral, batang otak, atau berukuran besar, kemungkinan besar akan menyebabkan disfagia yang parah dan menetap. 2, penyakit miogenik: baik lempeng ujung motorik atau serat otot itu sendiri dapat menyebabkan disfagia orofaringeal, yang umum terjadi adalah: miastenia gravis, polimiositis, atrofi otot orofaringeal, dll. 3, disfungsi sfingter esofagus bagian atas: misalnya distrofi otot krikofaring, divertikulum Zenker. 4, lesi lokal: misalnya radang faring, tumor. 5. Lain-lain: disfagia orofaringeal dapat merupakan respons pertahanan fisiologis yang disebabkan oleh refluks gastro-esofagus; hal ini dapat terjadi setelah pembedahan kepala dan leher atau setelah radioterapi. II. Anatomi dan fisiologi sfingter esofagus bagian atas (UES) Sfingter esofagus bagian atas secara fungsional didefinisikan sebagai zona tekanan tinggi luminal antara faring dan esofagus servikal. Peran fisiologisnya adalah untuk mencegah udara masuk ke dalam saluran pencernaan selama inspirasi dan menghentikan regurgitasi isi esofagus ke dalam hipofaring, yang menyebabkan aspirasi. Sfingter esofagus bagian atas terbuka sebentar selama menelan untuk memungkinkan masuknya massa makanan ke dalam kerongkongan, dan selama cegukan dan muntah untuk memungkinkan keluarnya gas dan isi lambung UES secara anatomis terdiri dari tulang rawan dan otot, dengan tulang rawan krikofaring yang memanjang dari dinding posterior anterior ke posterior bagian dalam termasuk tulang rawan sendok dan otot sendok bagian dalam, serta dinding lateral dan posterior yang terdiri dari otot-otot termasuk otot krikofaring, otot retraktor subfaring, dan otot longitudinal pada sisi kerongkongan. Otot krikofaring umumnya dianggap sebagai otot utama yang menjalankan fungsi UES dan oleh karena itu UES sering dianggap sebagai otot krikofaring. Otot krikofaring berasal dari aspek lateral posterior tulang rawan krikoid dan terdiri dari serat otot melintang dengan diameter 25-35 μm, membentuk cincin otot horizontal, meskipun arah serat tidak sepenuhnya sejajar. Tidak seperti kebanyakan otot melintang, otot krikoid kaya akan jaringan ikat elastis, terhubung ke kerangka jaringan ikat, dan mengandung serat otot yang berkontraksi cepat dan berkontraksi lambat, yang terakhir ini lebih dominan, dengan panjang awal yang optimal 1,7 kali panjang istirahatnya. Studi yang tersedia mengkonfirmasi bahwa tekanan puncak UES konsisten dengan situs krikofaring dan bahwa otot longitudinal esofagus lateral secara histologis tidak memiliki sifat sfingter; bahwa otot krikofaring, tetapi bukan konstriksi hipofaring, mempertahankan tegangan basal konstan dan terbuka selama menelan, dan bahwa aktivitas elektromiografi berkorelasi dengan perubahan tekanan pada UES; oleh karena itu, sebagian besar penulis sepakat bahwa otot krikofaring mendasari fungsi UES [10]. Temuan manometri esofagus menunjukkan bahwa zona tekanan tinggi UES terletak di bawah pembukaan faring dan panjangnya sekitar 2-4 cm; secara anatomis zona tekanan tinggi sesuai dengan struktur hipofaring yang terdiri dari tulang rawan dan otot: tulang rawan krikoid, tulang rawan sendok, penyempitan subfaring, dan otot krikofaring, yang panjangnya hanya sekitar 1 cm dan kecil kemungkinannya untuk membentuk zona tekanan tinggi 2-4 cm. Dikombinasikan dengan temuan esofagogram, beberapa ahli percaya bahwa otot krikofaring membentuk 1/3 bagian bawah UES dan konstriksi subfaring membentuk 2/3 bagian atasnya. Pembukaan UES meliputi relaksasi konstriksi krikofaring dan subfaring, sementara laring harus bergerak maju dan ke atas. Indikasi miotomi krikofaring Masuknya makanan ke dalam kerongkongan membutuhkan kombinasi dorongan yang tepat dari otot orofaring, gerakan laring ke atas dan pembukaan sfingter esofagus bagian atas secara tepat waktu, sedangkan miotomi krikofaring hanya dapat mengatasi masalah pembukaan otot krikofaring. Indikasi yang ideal adalah: 1. Disfagia orofaringeal akibat kegagalan sfingter esofagus bagian atas untuk membuka 2. Pasien memiliki daya dorong orofaring yang memadai terhadap massa makanan dan massa makanan lewat dengan lancar di dalam orofaring 3. Pergerakan laring yang normal atau mendekati normal 4. Tidak ada refluks gastroesofagus yang parah 5. Tidak ada disartria atau afasia 6. Pasien dengan kecelakaan serebrovaskuler harus dioperasi setelah 6 bulan observasi Dalam pemeriksaan pra operasi, esofagografi barium dinamik adalah metode yang paling banyak digunakan dan paling klasik. Barium yang menempati lebih dari 50% hipofaring saat menelan atau retensi barium pada sfingter esofagus bagian atas dapat dianggap sebagai pembukaan sfingter esofagus bagian atas yang tidak normal. Namun, evaluasi peristaltik faring tidak cukup sensitif. Manometri esofagus telah semakin banyak digunakan dalam beberapa tahun terakhir, dan dapat memberikan data kuantitatif untuk mengevaluasi apakah koordinasi dan relaksasi tidak normal. Namun, sebagian besar ahli saat ini menganggap pengukuran tekanan istirahat tidak ada artinya karena ada beberapa tumpang tindih dalam kisaran nilai normal dan abnormal, dan karena penentuan tekanan istirahat dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti stres, tidur, dan pernapasan, dan nilai normalnya sendiri masih kontroversial. Namun, beberapa penulis percaya bahwa akurasi manometri dapat mencapai 90% lebih tinggi dibandingkan dengan esofagogram barium dinamis, dan bahwa penerapan keduanya secara simultan lebih instruktif. Ada sedikit literatur tentang kontraindikasi miotomi krikofaring, dan secara umum diterima bahwa ketidakmampuan orofaring untuk memajukan massa makanan merupakan kontraindikasi absolut. Miotomi krikofaring adalah prosedur berbentuk dan sebagian besar penulis menggunakan pendekatan berikut ini Pasien ditempatkan pada posisi terlentang, dengan anestesi umum, dengan kepala dimiringkan ke kanan. Sayatan dibuat pada batas anterior otot sternokleidomastoid kiri, otot sternokleidomastoid dibebaskan dan ditarik ke arah posterior dan lateral, otot skafoid, vena tiroid tengah dan arteri tiroid inferior terputus, serta trakea dan kerongkongan terbuka. Saraf rekuren laring dilindungi dan trakea serta esofagus ditarik ke arah anterior untuk membuka dinding posterior esofagus. Otot krikofaring diidentifikasi di garis median posterior dan otot tersebut diiris dari 2 cm di bawah batas inferior otot krikofaring hingga setinggi membran tiroid dengan panjang sekitar 6 cm. Flap otot dibebaskan ke satu sisi dan dieksisi untuk menghindari penyembuhan lapisan otot di kemudian hari. Eksisi yang lebih luas telah direkomendasikan tetapi tidak diterima. V. Komplikasi pembedahan Miotomi krikofaring umumnya dianggap sebagai prosedur yang relatif aman dengan sedikit komplikasi pasca operasi seperti infeksi luka, kelumpuhan pita suara sementara, dan fistula faring atau esofagus, jika terjadi, relatif mudah ditangani. Namun, dalam literatur awal, angka kematian perioperatif mencapai 20%, dan analisis lebih lanjut mengungkapkan bahwa sebagian besar pasien ini mengalami disfungsi pernapasan yang parah, ventilasi paru yang buruk, serta batuk dan produksi dahak, dan sebagian besar meninggal setelah operasi akibat infeksi paru. Tingkat komplikasi berkurang secara signifikan dengan penguatan skrining pasien. Loizou dkk. melakukan pembedahan pada 25 pasien dengan disfagia orofaringeal akibat penyakit neurologis motorik. 15 pasien menunjukkan berbagai tingkat perbaikan. 20 dari 40 pasien dengan disfagia orofaringeal akibat penyakit neurogenik oleh Poirier dkk. mengalami disfagia yang menghilang setelah pembedahan dan 7 pasien lainnya mengalami perbaikan setelah pembedahan. Pada 20 dari 40 pasien dengan disfagia orofaringeal akibat penyakit neurogenik, disfagia pasca operasi menghilang dan pada 7 kasus membaik. Selain itu, beliau merangkum literatur bahasa Inggris hingga tahun 1996, yang menunjukkan: 86 kasus lesi serebrovaskular, dengan perbaikan signifikan pada 22 kasus dan perbaikan moderat pada 35 kasus; 55 kasus amyotrophic lateral sclerosis, dengan perbaikan signifikan pada 25 kasus dan perbaikan moderat pada 14 kasus; 22 kasus bulbar palsy dan pseudobulbar palsy, dengan perbaikan signifikan pada 1 kasus dan perbaikan moderat pada 8 kasus; 66 kasus lesi sistem saraf pusat lainnya, dengan perbaikan signifikan pada 6 kasus; dan 12 kasus trauma, dengan perbaikan signifikan pada 3 kasus dan perbaikan moderat pada 3 kasus. Terdapat perbaikan signifikan pada 3 kasus dan perbaikan sedang pada 1 kasus; terdapat 21 kasus lesi sistem saraf tepi, dengan perbaikan signifikan pada 7 kasus dan perbaikan sedang pada 3 kasus. Secara keseluruhan, sekitar 75% pasien yang memenuhi indikasi cenderung membaik dalam berbagai tingkatan. VII. Beberapa alternatif Ada beberapa alternatif untuk miotomi krikofaring yang bertujuan untuk membuka sfingter esofagus bagian atas dengan trauma yang lebih sedikit dan memperbaiki disfagia. Yang utama meliputi: miotomi krikofaring dengan laser endoskopik, yang diindikasikan pada pasien dengan kondisi umum yang buruk dan berisiko tinggi; pelebaran balon, yang mungkin paling efektif bila dicurigai adanya fibrosis krikofaring; dan injeksi toksin botulinum, yang dapat dilakukan secara perkutan atau transendoskopik, pada pasien dengan otot-otot krikofaring yang tidak rileks dan dapat dilakukan dengan anestesi lokal dengan trauma minimal; semuanya masih bersifat eksperimental dan belum dapat menggantikan miotomi krikofaring konvensional. Singkatnya: pada disfagia orofaringeal dengan berbagai etiologi, jika otot orofaringeal dapat menghasilkan daya dorong yang sesuai, gerakan laring ke atas pada dasarnya normal dan pembukaan sfingter esofagus bagian atas terganggu, miotomi krikofaringeal merupakan pengobatan yang lebih mapan dan efektif dengan tingkat komplikasi yang rendah, tetapi diperlukan pemilihan kasus yang cermat. Meskipun secara tradisional disebut sebagai miotomi krikofaringeal, dari prosedur pembedahannya jelas bahwa tindakan ini sebenarnya mencakup sebagian penyempitan faring bagian bawah dan otot esofagus longitudinal bagian atas, sehingga lebih masuk akal jika disebut sebagai sfingterotomi esofagus bagian atas.