Sindrom Sjogren (SS) adalah penyakit autoimun sistemik yang mempengaruhi kelenjar sekretori, terutama kelenjar lakrimal dan saliva. Penyakit ini juga dikenal sebagai infeksi sel epitel kelenjar eksokrin autoimun atau eksokrinopati autoimun karena respons inflamasi kekebalan tubuh terutama termanifestasi dalam sel epitel kelenjar eksokrin. Penyakit ini dibagi menjadi dua kategori: primer (SSS) dan sekunder (SSS), yang pertama mengacu pada SS tanpa penyakit jaringan ikat lain yang didiagnosis dengan jelas (CTD); yang terakhir mengacu pada SS yang terjadi pada CTD lain yang didiagnosis dengan jelas, seperti: lupus eritematosus sistemik (SLE), rheumatoid arthritis (RA), dll.
Prevalensi sindrom kering di Tiongkok adalah 0,29% ~ 0,77%, dan prevalensi pada populasi lansia adalah 3% ~ 4%, dengan hampir 10 juta pasien di seluruh dunia. Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita, rasio pria dan wanita adalah 1:9 ~ 1:20. Usia onset sebagian besar 40 ~ 50 tahun, tetapi juga terlihat pada anak-anak. Selain mulut kering dan mata kering karena kelenjar ludah dan kelenjar lakrimal yang rusak, kelenjar eksokrin lainnya dan organ lain di luar kelenjar juga terlibat dan gejala kerusakan multi-sistem terjadi, seperti fibrosis paru, sirosis hati, asidosis tubular ginjal, dll. Kemungkinan limfoma 44 kali lebih tinggi daripada populasi normal. Melalui pengamatan pasien rawat jalan jangka panjang kami, kami menemukan bahwa sekitar 63,8% pasien tidak terdiagnosis tepat waktu, terutama karena kurangnya perhatian pasien dan rendahnya kesadaran akan penyakit di antara penduduk dan bahkan pekerja medis.
Karakteristik klinis
Onset penyakit ini berbahaya, dan sebagian besar pasien mengalami kesulitan dalam menyatakan waktu onset yang jelas.
1. Manifestasi lokal
(1) Mulut kering: karena lesi kelenjar ludah, kurangnya musin ludah menyebabkan gejala umum berikut ini: (1) 70%~80% pasien mengeluh mulut kering, tetapi tidak selalu merupakan gejala pertama atau keluhan utama. Karies gigi yang merajalela adalah salah satu karakteristik penyakit ini. Sekitar 50% pasien mengalami karies ganda yang sulit dikendalikan perkembangannya, dan menunjukkan bahwa gigi berangsur-angsur menjadi hitam, kemudian potongan-potongan kecil rontok, dan akhirnya hanya sisa akar yang tersisa. (3) Gondongan, 50% pasien menunjukkan pembengkakan dan nyeri parotis yang bergantian secara intermiten, melibatkan unilateral atau bilateral. Sebagian besar dapat mereda dengan sendirinya dalam waktu sekitar 10 hari, tetapi kadang-kadang pembesaran tetap ada. Beberapa mengalami pembesaran kelenjar submandibular dan lebih jarang pembesaran kelenjar sublingual. Beberapa di antaranya disertai demam. Beberapa dari mereka mengalami pembesaran kelenjar parotis yang menetap dan harus diwaspadai kemungkinan limfoma ganas. Lidah menunjukkan lidah yang nyeri, lidah kering dan pecah-pecah, serta papila lidah yang atrofi dan halus. Mukosa mulut tampak mengalami ulserasi atau infeksi sekunder.
(2) Keratokonjungtivitis kering: Hal ini disebabkan oleh berkurangnya mucin yang disekresikan oleh kelenjar lakrimal dan muncul dengan gejala seperti mata kering, sensasi benda asing, sedikit air mata, dan dalam kasus yang parah, menangis menyakitkan tanpa air mata. Beberapa pasien mengalami infeksi purulen berulang pada margin kelopak mata, konjungtivitis, keratitis, dll.
(3) Tempat-tempat dangkal lainnya seperti hidung, langit-langit keras, trakea dan cabang-cabangnya, mukosa saluran pencernaan, dan kelenjar eksokrin mukosa vagina dapat terlibat, menyebabkan sekresi yang lebih sedikit dan gejala-gejala yang sesuai.
2. Manifestasi sistemik Selain kekeringan pada mulut dan mata, pasien juga dapat mengalami gejala sistemik seperti malaise dan demam. Sekitar 2/3 pasien mengalami kerusakan sistemik.
(1) Kulit: Dasar patologis lesi kulit adalah vaskulitis lokal. Ada beberapa manifestasi berikut ini: (1) Ruam seperti purpura alergi: sebagian besar terlihat di ekstremitas bawah, sebagai papula merah seukuran butiran beras dengan batas yang jelas, yang tidak memudar ketika ditekan dan muncul dalam kelompok. Setiap kelompok berlangsung selama sekitar 10 hari dan dapat memudar dengan sendirinya dengan pigmentasi coklat. Eritema nodosum lebih jarang terjadi. (3) Fenomena Raynaud: tidak serius, tidak menyebabkan ulserasi pada ujung jari atau atrofi jaringan yang sesuai.
(2) Otot rangka: artralgia lebih umum terjadi. Hanya sebagian kecil penyakit yang ditandai dengan pembengkakan sendi, tetapi tidak parah dan bersifat sementara. Penghancuran struktur sendi bukan merupakan ciri penyakit ini. Myositis terlihat pada sekitar 5% pasien.
(3) Ginjal: Laporan domestik menunjukkan bahwa sekitar 30% hingga 50% pasien mengalami kerusakan ginjal, terutama melibatkan tubulus ginjal distal, yang dimanifestasikan sebagai kelumpuhan otot hipokalemik akibat asidosis tubulus ginjal tipe I, dan pada kasus yang parah, kalsifikasi ginjal, batu ginjal dan kondromalasia. Disuria nefrogenik, yang bermanifestasi sebagai polihidramnion dan poliuria, juga sering terlihat pada pasien asidosis tubular. Bentuk subklinis asidosis tubular ginjal dapat dilihat pada sekitar 50% pasien dengan uji pembebanan amonium klorida. Kerusakan tubulus ginjal proksimal lebih jarang terjadi. Sebagian kecil pasien hadir dengan kerusakan glomerulus yang lebih jelas, dengan manifestasi klinis proteinuria masif, hipoalbuminemia dan bahkan insufisiensi ginjal.
(4) Paru-paru: Sebagian besar pasien tidak memiliki gejala pernapasan. Mereka dengan keterlibatan ringan hadir dengan batuk kering dan mereka dengan keterlibatan parah hadir dengan sesak napas. Patologi utama paru-paru adalah lesi interstitial, dengan beberapa mengembangkan fibrosis paru interstitial difus, yang dapat menyebabkan kegagalan pernapasan dan kematian pada sebagian kecil kasus. Lesi paru interstitial awal tidak terlihat pada sinar-X paru dan hanya dapat dideteksi dengan CT paru resolusi tinggi. Sebagian kecil pasien lainnya mengalami hipertensi pulmonal. Mereka yang mengalami fibrosis paru dan hipertensi paru yang parah memiliki prognosis yang buruk.
(5) Sistem pencernaan: Saluran pencernaan dapat memiliki gejala non-spesifik seperti gastritis atrofi, penurunan asam lambung, dan dispepsia akibat lesi kelenjar eksokrin pada lapisan mukosanya. Sekitar 20% pasien mengalami kerusakan hati, terutama beberapa pasien dengan hepatitis autoimun gabungan atau sirosis bilier primer. Pankreatitis kronis juga tidak jarang terjadi.
(6) Saraf: insiden keterlibatan sistem saraf sekitar 5%. Kerusakan saraf perifer adalah yang paling umum, dan kerusakan saraf pusat atau perifer dikaitkan dengan vaskulitis.
(7) Hematologi: Penyakit ini dapat muncul dengan leukopenia atau/dan trombositopenia, dan pada kasus yang parah trombosit yang rendah dapat disertai dengan perdarahan. Insiden limfoma pada penyakit ini sekitar 44 kali lebih tinggi daripada populasi normal. Limfadenopati angioimunoblastomatosa (dengan makroglobulinemia), limfoma non-Hodgkin, dan mieloma multipel telah dilaporkan pada pasien PSS di Cina.
Pemeriksaan penunjang klinis
(1) Pemeriksaan okular.
1) Tes Schirmer (kertas saring) (+), yaitu ≤5mm/5 menit (>5mm/5 menit pada subjek normal).
2) Pewarnaan kornea (+), >10 bintik pewarnaan di setiap mata.
3) Waktu fragmentasi film air mata (+), yaitu ≤10 detik (>10 detik pada subjek normal).
(2) Pemeriksaan stomatologis.
1) laju aliran air liur (+), yaitu, hanya ≤1,5 ml air liur yang mengalir secara alami dikumpulkan dalam 15 menit (>1,5 ml pada subjek normal)
2) pencitraan kelenjar parotis (+), yaitu, tumpahan kontras dari kelenjar terminal terlihat sebagai bayangan globular belang-belang.
3) nukleografi kelenjar ludah (+), yaitu penyerapan, konsentrasi dan ekskresi nuklein yang buruk dari kelenjar ludah.
4) Pemeriksaan histologis biopsi kelenjar lakrimal (+), yaitu 50 limfosit yang teragregasi dalam jaringan 4 mm2 disebut fokus, dan setiap fokus yang menunjukkan ≥1 limfosit adalah (+).
(3) Tes laboratorium: membantu mendiagnosis dan mengevaluasi aktivitas dan prognosis penyakit. Berbagai autoantibodi dapat dideteksi dalam serum.
1) Antibodi anti-SSA: autoantibodi yang paling umum pada penyakit ini, terlihat pada 70% pasien.
2) Antibodi anti-SSB: diklaim sebagai antibodi penanda penyakit ini, terlihat pada 45% pasien.
3) Antibodi mitokondria: menarik untuk cedera hati. Antibodi IgG dari subtipe M2 adalah yang paling signifikan, dan sebagian besar pasien dengan antibodi positif dipersulit oleh sirosis kolestatik.
Pada tahun 2005, Fox menerbitkan sebuah artikel di lancet yang menyatakan bahwa antibodi yang memiliki signifikansi diagnostik pada SS termasuk anti-SSA, anti-SSB, RF dan ANA (lihat Tabel 1).
Pendekatan terapi
Pengobatan saat ini untuk SSS ditujukan untuk menghilangkan gejala, menghentikan perkembangan penyakit, dan memperpanjang kelangsungan hidup pasien; tidak ada obat untuk penyakit ini.
Pengobatan yang ideal untuk PSS tidak hanya untuk meringankan gejala mulut dan mata kering pasien, tetapi juga untuk menghentikan atau menghambat reaksi kekebalan tubuh abnormal yang terjadi pada pasien, melindungi fungsi organ pasien, dan mengurangi terjadinya limfoma. Pengobatan PSS meliputi tiga tingkatan, yaitu: (1) terapi penggantian air liur dan air mata untuk memperbaiki gejala; (2) meningkatkan fungsi residu kelenjar eksokrin PSS untuk merangsang sekresi air liur dan air mata; (3) pengobatan sistemik untuk mengubah proses imunopatologis PSS, dan pada akhirnya melindungi kelenjar eksokrin dan fungsi organ pasien.
Pengobatan utama meliputi: (1) Untuk pasien dengan gejala ringan, yaitu gejala ringan mulut dan mata kering, tidak ada keterlibatan organ ekstra kelenjar, antibodi serum dan imunoglobulin normal atau hanya sedikit meningkat, hidroksiklorokuin, leucovorin, dan tumbuhan ringan lainnya dapat digunakan untuk pengobatan. (2) Azathioprine, cyclosporine, leflunomide, dll. harus diberikan kepada pasien sedang hingga berat dengan cedera sistemik seperti keterlibatan organ, dan cyclophosphamide dapat dipertimbangkan untuk keterlibatan visceral yang parah, serta kontrol awal keadaan hiperfungsi sel B pasien. (3) Menekankan aplikasi hormon secara teratur: dosis kecil hormon dapat diberikan kepada pasien dengan gejala yang jelas, dan pengurangan dosis tepat waktu tidak akan membawa efek samping yang signifikan. Perlu ditekankan bahwa pasien dengan aplikasi hormon harus ditambahkan dengan jumlah imunosupresan yang sesuai, dan secara membabi buta berpikir bahwa tidak ada hormon yang akan menunda penyakit. (4) Pengobatan simtomatik dan lainnya: pengobatan lokal untuk mulut kering dan mata kering pasien dengan sindrom kering harus ditekankan, dan langkah-langkah ini penting untuk meredakan gejala dan mengurangi komplikasi. Bagi mereka yang memiliki autoantibodi spektrum luas atau titer tinggi dalam serum dan tidak merespons dengan baik terhadap perawatan medis, terapi penggantian plasma imunosorben dapat dipertimbangkan, tetapi indikasinya harus dikontrol secara ketat untuk menghindari penyalahgunaan metode ini.
Selain itu, agen biologis seperti Rituximab (melphalan, antibodi monoklonal anti-CD20) dan Epratuzumab (antibodi monoklonal anti-CD22 yang dimanusiakan) dapat membersihkan sel B aktif auto-reaktif pada pasien SS dan telah terbukti menjanjikan tidak hanya dalam memperbaiki gejala pasien tetapi juga memperbaiki kelainan imunologi.
Beberapa herbal mungkin memiliki beberapa efek pada penyakit ini untuk meredakan gejala seperti mulut dan mata kering atau nyeri sendi, tetapi efek imunosupresifnya tidak jelas dan penggunaan yang membabi buta berbahaya. Selain itu, obat-obatan herbal memiliki efek samping tertentu, dan harus berhati-hati untuk memantau setiap kerusakan pada hati, ginjal dan gonad selama aplikasi.