Cedera ACL sering disertai dengan kerusakan pada meniskus dan tulang rawan artikular.[1] Rekonstruksi ACL dianggap sebagai pilihan terbaik untuk memulihkan fungsi lutut, tetapi pendekatan bedah untuk rekonstruksi masih kontroversial[2]. ACL bukan hanya struktur mekanis tetapi juga organ proprioseptif, kaya akan saraf dan pembuluh darah, yang membantu dalam menjaga keseimbangan lutut sambil mempertahankan stabilitas mekanis sendi lutut [3]. Dalam beberapa tahun terakhir, semakin banyak sarjana yang mulai melakukan rekonstruksi intratekal ACL dengan mempertahankan tunggul untuk meningkatkan stabilitas sendi dan untuk mempromosikan vaskularisasi cangkok dan pemulihan propriosepsi sendi.
Oleh karena itu, penelitian ini berhipotesis bahwa mempertahankan tunggul ACL asli dan merekonstruksi ACL dengan cangkok yang menembusnya dapat membantu membangun sendi lutut dengan tingkat stabilitas yang tinggi, memfasilitasi penyembuhan tulang tendon dan rekonstruksi proprioseptif, dan mendorong pemulihan awal fungsi lutut setelah operasi. 31 pasien dengan cedera ACL yang dirawat dari Juli 2009 hingga Juni 2011 direkonstruksi dengan mempertahankan tunggul ligamen dan menerapkan cangkok tendon tali pusat N autologus intratekal. Kemanjuran klinis rekonstruksi intrasynovial ACL dibandingkan dengan rekonstruksi tanpa pelestarian tunggul ligamen pada 37 pasien yang menjalani rekonstruksi pada waktu yang sama. Hasilnya dilaporkan sebagai berikut.
1. Bahan dan metode
1.1 Data klinis
Enam puluh delapan pasien ACL dengan kontinuitas rekonstruksi dari Juli 2009 hingga Juni 2011 mengeluhkan kelemahan, nyeri dan ketidaknyamanan pada anggota tubuh yang terkena pada saat masuk rumah sakit, dan pemindahan darurat yang terbatas dan berhenti. Tes laci anterior, tes Lachman, dan tanda tes pergeseran aksial semuanya positif di bawah anestesi sebelum operasi, pengukuran KT2000 semuanya >3 mm perbedaan lateral-lateral, dan MRI sendi lutut semuanya menunjukkan cedera ACL.
Kriteria inklusi rekonstruksi intratekal tunggul yang diawetkan: semua cedera ACL pertama kali dikonfirmasi secara artroskopi dan lebih dari 1/3 panjang tunggul tibialis ACL dikonfirmasi untuk dipertahankan. Kriteria eksklusi: gabungan cedera ligamen cruciatum posterior atau cedera ligamen kolateral grade III; gabungan cedera tulang rawan artikular OutBridge grade IV; tunggul tibialis ACL tidak terlihat atau dipertahankan < 1/3 panjangnya. Tiga puluh satu dari pasien ini terdaftar dalam kelompok rekonstruksi intratekal tunggul yang diawetkan. Kriteria inklusi untuk kelompok pembersihan tunggul (kelompok kontrol): konfirmasi artroskopi dan pelestarian <1/3 atau >1/3 panjang tunggul tibialis ACL; kriteria eksklusi: gabungan cedera ligamen cruciatum posterior atau cedera ligamen kolateral grade III; gabungan cedera tulang rawan artikular OutBridge grade IV; 37 pasien terdaftar dalam kelompok pembersihan tunggul. Semua pasien memberikan informed consent.
1.1.1 Kelompok rekonstruksi intrasfingterik.
Terdapat 18 kasus pria dan 13 kasus wanita; usia berkisar antara 15 hingga 46 tahun, dengan rata-rata 28,4 tahun. Di antara mereka, 11 kasus adalah sisi kiri dan 20 kasus adalah sisi kanan. Terdapat 9 kasus cedera meniscal gabungan dan 8 kasus cedera tulang rawan Outbridge derajat I. Waktu antara cedera dan pembedahan berkisar antara 2 hingga 22 minggu, dengan rata-rata 8,5 minggu. Semua pasien dalam kelompok ini memiliki riwayat trauma yang jelas, termasuk 9 kasus cedera akibat kecelakaan mobil, 15 kasus cedera olahraga, 6 kasus keseleo hidup, dan 1 kasus benturan benda berat.
1.1.2 Kelompok kontrol.
21 kasus laki-laki, 16 kasus perempuan; usia 15 sampai 55 tahun, rata-rata 32,1 tahun. Di antara mereka, 13 kasus adalah sisi kiri dan 24 kasus adalah sisi kanan. Terdapat 15 kasus cedera meniskus gabungan dan 16 kasus cedera tulang rawan Outbridge derajat I. Waktu antara cedera dan pembedahan berkisar antara 2 hingga 50 minggu, dengan rata-rata 23,1 minggu. Semua pasien dalam kelompok ini memiliki riwayat trauma yang jelas, termasuk 14 kasus cedera benturan akibat kecelakaan mobil, 12 kasus cedera olahraga, 5 kasus keseleo hidup dan 6 kasus cedera benda berat.
Pada kedua kelompok, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik (P>0,05) dalam skor Lysholm pra-operasi, skor Komite Dokumentasi Lutut Internasional (IKDC), jenis kelamin, usia, cedera gabungan, skor Lysholm, skor IKDC, dan durasi penyakit, serta data umum lainnya antara kedua kelompok. Perbedaannya signifikan secara statistik (P<0,05) ketika membandingkan waktu dari cedera hingga pembedahan, tetapi pasien dengan waktu yang lebih lama dari cedera hingga pembedahan semuanya memenuhi kriteria inklusi. 1.3 Pendekatan bedah Pemeriksaan stabilitas lutut pertama kali dilakukan di bawah anestesi dan termasuk tes anterior drawer, tes Lachman, tes pergeseran aksial dan pengukuran KT2000. Lutut secara rutin diperiksa dengan menggunakan tiga akses: anterolateral (LP), intermediate (CP) dan akses berbantuan anteroinferior (AMP) (Gambar 1), dan rongga sendi dibersihkan dan meniskus yang cedera dijahit atau diperbaiki. Morfologi tunggul ACL diamati untuk menilai apakah memenuhi kriteria inklusi. Teknik rekonstruksi ACL yang sama, yaitu rekonstruksi anatomi isometrik bundel tunggal, digunakan pada kedua kelompok. Pada kelompok rekonstruksi intratekal, sayatan longitudinal dengan panjang sekitar 3 cm dibuat 3 cm medial ke titik tengah tuberositas tibialis pada sisi yang terkena atau sehat untuk mengekspos kaki angsa, dan semitendinosus dan tendon femoralis tipis dipotong dengan tendon stripper. Dengan lutut tertekuk lebih besar dari 120°, pendekatan anterolateral dibuat untuk pengawasan, fossa intercondylar dibersihkan dan dinding posterior lateral fossa intercondylar terpapar. Bor berongga dimasukkan melalui pendekatan tambahan anteroinferior untuk menemukan pusat tunggul femoralis ACL, tepat di bawah puncak residen dan di atas pusat puncak bifurkasi lateral fossa intercondylar, untuk membuat terowongan femoralis yang sesuai. 3. Diskusi 3.1 Keuntungan mempertahankan tunggul untuk rekonstruksi ACL Dalam penelitian ini, dengan menerapkan rekonstruksi intrasheath ligamen cruciatum anterior dengan tunggul yang diawetkan dari tendon tali pusat N autologus dibandingkan dengan rekonstruksi tanpa tunggul yang diawetkan, tidak ada perbedaan yang ditemukan dalam stabilitas anterior-posterior lutut setelah operasi. Namun, terdapat perbedaan dalam skor fungsi lutut pasca operasi, khususnya pada periode awal pasca operasi. Hal ini menunjukkan bahwa rekonstruksi ACL dengan mempertahankan tunggul menciptakan lutut dengan tingkat stabilitas yang tinggi, berkontribusi pada rekonstruksi proprioseptif dan mendorong pemulihan awal fungsi lutut setelah operasi. Mempertahankan tunggul tibialis ACL mungkin memiliki keuntungan mempercepat vaskularisasi cangkok, meningkatkan pemulihan proprioseptif dan mencegah pembesaran terowongan. 3.1.1 Percepatan vaskularisasi tendon cangkok Bahkan dengan rekonstruksi anatomi ACL, pemulihan fungsi tidak memuaskan. Semakin lambat laju ligamentisasi tendon cangkok, semakin lama periode pemulihan pascaoperasi. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa sarjana telah mulai mempelajari proses dan mekanisme regenerasi neurovaskular dan pembesaran terowongan tulang patologis cangkok untuk mencari pemulihan awal fungsi normal ACL [4]. Pelestarian tunggul tibialis untuk rekonstruksi ACL mempercepat regenerasi dan ligamentasi cangkok, dan meningkatkan lingkungan biologis untuk penyembuhan cangkok terowongan tibialis [5]. Semakin cepat proses rekanalisasi cangkok, semakin sedikit efek samping nekrosis. Pasokan darah ke ACL terutama berasal dari membran sinovial di sekitarnya dan arteri kecil dari bantalan lemak infrapatellar [6], dan setelah rekonstruksi ACL, bantalan lemak infrapatellar, serat-serat tunggul tibialis, dan arteri sinovial kecil antara ligamen cruciatum anterior dan posterior memberikan pasokan darah. Oleh karena itu, pelestarian serat tunggul tibialis, bantalan lemak infrapatellar, dan membran sinovial di sekitarnya penting untuk vaskularisasi cangkok. Annear et al. membandingkan tingkat dan intensitas revaskularisasi cangkok setelah rekonstruksi ACL yang mempertahankan tunggul dan yang tidak mempertahankan tunggul dan menunjukkan bahwa rekonstruksi yang mempertahankan tunggul dapat meningkatkan vaskularisasi awal cangkok [7]. 3.1.2 Mendorong pemulihan proprioseptif Sebagai organ sensoris fungsional, ACL tidak hanya melindungi dan menstabilkan respons otot, tetapi juga memberikan informasi proprioseptif. Mengembalikan fungsi proprioseptif ACL sama pentingnya dengan mengembalikan stabilitas ACL [5]. Lee et al [9-10] membandingkan kemanjuran klinis dari melestarikan tunggul ACL dengan menggunakan tendon tali pusat N autologus untuk merekonstruksi ACL dan menemukan bahwa Pasien dengan tunggul ACL yang diawetkan > 20% memiliki fungsi lutut dan propriosepsi yang secara signifikan lebih baik daripada mereka yang memiliki tunggul yang diawetkan < 20%, dan pemeriksaan imunohistokimia dari tunggul ligamen ACL yang terluka menunjukkan adanya mekanoreseptor. Ochi et al [11] mendeteksi gelombang refleks pada sistem saraf pusat dengan menstimulasi tunggul ACL yang cedera, yang mengindikasikan adanya reseptor residu pada tunggul. Oleh karena itu, mempertahankan tunggul ketika merekonstruksi ACL mempertahankan reseptor ini dan mendorong pemulihan fungsi proprioseptif ACL. Pada kelompok rekonstruksi intrasfingterik tunggul yang diawetkan, tunggul ligamen yang diawetkan semuanya lebih dari 1/3 panjangnya, yang lebih panjang dari tunggul ligamen yang diawetkan yang dilaporkan dalam literatur. Ligamen yang direkonstruksi dapat dibungkus oleh tunggul ligamen yang mengandung proprioseptor, yang memfasilitasi vaskularisasi ligamen yang direkonstruksi dan produksi serat proprioseptif, mendorong pemulihan awal fungsi lutut setelah operasi. Pada tindak lanjut awal pasca operasi, juga ditemukan bahwa semua skor fungsi lutut lebih tinggi pada kelompok rekonstruksi tunggul yang diawetkan dibandingkan dengan kelompok kontrol. 3.1.3 Pencegahan pembesaran terowongan Pembesaran terowongan tulang adalah salah satu penyebab utama kegagalan rekonstruksi ACL. Faktor biologis yang menyebabkan pembesaran terowongan tulang termasuk penolakan kekebalan terhadap jaringan alogenik (tendon alogenik), toksin (etilen oksida, logam), nekrosis osteoklas karena efek termal selama pengeboran terowongan tulang dan respons inflamasi non-spesifik yang dimediasi sitokin [12]. Dokter bedah artroskopi mampu mengendalikan banyak faktor biologis dan mekanis. Namun demikian, kehadiran tingkat konsentrasi faktor pertumbuhan tertentu dalam rongga sendi yang cedera merupakan faktor biologis inheren yang tidak dapat dengan mudah dikendalikan. Beberapa minggu setelah cedera atau rekonstruksi ACL, cairan sinovial rongga sendi menunjukkan peningkatan kadar NO, berbagai faktor inflamasi seperti IL-1, IL-6, dan TNF-a [13]. Barber dkk. menemukan bahwa IL-1β, IL-6, dan TNF-a mengaktifkan osteoklas dan memediasi resorpsi tulang yang menghasilkan terowongan tulang yang membesar [14]. Zysk dkk. [15] menemukan bahwa malam hari pasca operasi sendi "Efek perendaman cairan sinovial" ini juga dikonfirmasi oleh Zysk et al [15] yang menemukan peningkatan konsentrasi IL-6 pada malam hari sendi pasca operasi, dengan penyembuhan yang tidak lengkap dan lambat pada ujung sendi proksimal dari cangkok terowongan. Lee et al[3] pertama kali melaporkan bahwa setelah rekonstruksi ACL menggunakan tunggul tibialis yang diawetkan, cangkok dan tunggul berada dalam jarak yang dekat satu sama lain, menghindari kebocoran cairan sinovial dan mengurangi "efek rendam cairan sinovial" dan pembesaran terowongan tulang yang disebabkan oleh osteolisis yang dimediasi oleh faktor inflamasi. Sun Lei et al [16] menunjukkan bahwa mempertahankan tunggul untuk rekonstruksi ACL secara signifikan mengurangi atau menunda kebocoran cairan sinovial ke dalam terowongan tulang. Pada kelompok yang menggunakan rekonstruksi intrasfingterik dengan tunggul yang dipertahankan, tunggul tibialis dan cangkok berada dalam jarak yang dekat, mengurangi kebocoran cairan sendi ke dalam terowongan tulang dan mencegah pembesaran terowongan tulang. Tidak ada pembesaran terowongan tulang yang teramati pada kasus rekonstruksi tunggul yang diawetkan pada tindak lanjut pascaoperasi, dan tulang tendon sembuh dengan baik.