I. Penentuan infertilitas tuba.
Ini menyumbang 20-30% infertilitas wanita dan termasuk kelainan anatomi tuba falopi, cedera dan/atau obstruksi tuba falopi, berkurangnya gerak peristaltik tuba falopi, dan perubahan dalam hubungan anatomi antara tuba falopi dan ovarium yang mempengaruhi pengumpulan sel telur.
ii. faktor risiko infertilitas tuba.
1, PID (penyakit radang panggul): risiko infertilitas tuba setelah 1, 2 atau 3 episode adalah 12%, 23% dan 54%; infeksi klamidia subklinis, gonore.
2. Radang usus buntu: 4,8 kali lipat peningkatan risiko infertilitas tuba setelah perforasi usus buntu.
3. Riwayat tuberkulosis.
4. Riwayat keguguran.
5. Riwayat kehamilan ektopik.
6. Riwayat pembedahan sebelumnya: adhesi terlihat pada 75% pasien setelah pembedahan panggul.
7. Penerapan IUD.
iii. diagnosis infertilitas tuba.
Lavage umum: metode skrining utama; positif palsu (hidrokel) tidak dapat menentukan sisi obstruksi dan lokasi yang tepat.
HSG: untuk memahami morfologi rongga rahim; untuk menunjukkan lokasi obstruksi tuba; 72% sensitivitas dan 88% spesifisitas dalam mendiagnosis obstruksi tuba atau adhesi.
Histeroskopi lavage: untuk memahami rongga rahim dan endometrium; terutama menunjukkan bagian proksimal tuba falopi, tetapi bukan bagian distal atau panggul; intubasi / pencitraan selektif dapat dilakukan pada saat yang sama dan dapat mengobati obstruksi tuba proksimal.
Laparoskopi: mendiagnosa endometriosis dan adhesi periovarian; mengidentifikasi lokasi obstruksi dan sekarang diakui sebagai “standar emas” untuk mengevaluasi patensi tuba; pembedahan korektif dilakukan pada saat yang sama; secara teknis menuntut dan mahal.
Tuboskopi: visualisasi langsung seluruh lapisan tuba falopi; memungkinkan visualisasi langsung untuk memasukkan cairan, menghilangkan sumbatan dan pemisahan adhesi; dua rute: transvaginal/transumbilikal; membutuhkan persyaratan teknis dan peralatan yang tinggi; tidak banyak dilakukan, pengalaman yang harus diperoleh.
Fertiloskopi (laparoskopi berisi air + tuboskopi + mikrotuboskopi): diusulkan oleh Watrelot, Prancis, pada tahun 1997; laparoskopi berisi air transvaginal adalah pemeriksaan rongga panggul di bawah air, lebih mudah daripada pneumoperitoneum untuk mengidentifikasi lapisan adhesi yang ramping dan tipis dan memungkinkan pengamatan lingkungan peritoneum tuba falopi, tetapi ruang lingkup pengamatan lebih terbatas daripada laparoskopi; tuboskopi dan mikrotuboskopi dapat digunakan untuk menentukan mukosa tuba. Keuntungan terbesar adalah aman dan invasif minimal, tidak melukai pembuluh darah besar dibandingkan dengan laparoskopi dan tidak melibatkan komplikasi pneumoperitoneum CO2; jika terdapat kerusakan mukosa, pembedahan tidak diperlukan dan IVF dilakukan sedini mungkin.
Pencitraan panggul: menunjukkan apakah tuba falopi paten; menunjukkan apakah bentuk ujung pusar tuba normal; menunjukkan apakah ada perlengketan yang terbentuk di ovarium, ujung pusar tuba, dan panggul.
Keuntungan: tidak diperlukan kontrasepsi dan kehamilan dapat dilakukan pada bulan yang sama; untuk perlengketan ringan di tuba falopi, dapat dibuka sumbatannya; biayanya rendah dan tidak diperlukan rawat inap; fungsi dan morfologi tuba falopi dapat dinilai dan penilaian awal dapat dibuat apakah tuboplasti diperlukan; dapat memfasilitasi pengangkatan perlengketan panggul ringan. Li Min, Pusat Pengobatan Reproduksi Berbantu, Rumah Sakit Umum Angkatan Laut
Indikasi untuk flebotomi: Waktu yang biasa untuk flebotomi adalah 2-5 hari setelah menstruasi, atau jika siklusnya terganggu, ketika lapisan proliferasi tidak melebihi 8 mm; dalam kasus infertilitas di mana tes patensi tuba belum dilakukan; dalam kasus di mana tes patensi tuba telah dilakukan tetapi hasilnya tidak meyakinkan atau tidak dapat diandalkan; dalam kasus di mana perlengketan panggul perlu diidentifikasi.
Kontraindikasi phlebotomy: penyakit serius pada organ vital yang tidak dapat mentolerir prosedur; gangguan pembekuan darah atau kecenderungan perdarahan; infeksi akut dengan suhu di atas 37,5°C; vaginitis yang tidak diobati; psikosis yang tidak terkontrol; tumor ganas pada rongga panggul dan perut atau yang dicurigai.
Langkah-langkah dasar dari prosedur ini adalah sebagai berikut: pasien tidak makan dan minum 2 jam sebelum prosedur; pasien diberikan suntikan intramuskular 50mg dulcolax setengah jam sebelum prosedur; vulva, vagina, dan leher rahim secara rutin didesinfeksi dan handuk diletakkan; tabung lumen ganda digunakan untuk mengalirkan cairan: sekitar 50-100ml metronidazole + deksametason disuntikkan; area cairan yang gelap ditusuk di bawah panduan USG vagina dan saline dipompa ke dalam panggul melalui pompa peristaltik; tuba fallopi diamati di bawah USG vagina.
Catatan pasca operasi: ulangi USG vagina dua jam setelah prosedur untuk mengamati kembali morfologi rahim, tuba falopi, dan ovarium serta perdarahan intra-abdominal; antibiotik selama tiga hari.
Pencitraan tuba USG dapat: menunjukkan dengan jelas kondisi tuba falopi dan panggul, menilai fungsi dan morfologi tuba falopi, membuat penilaian awal apakah operasi plastik tuba diperlukan; membuat penilaian awal tentang kondisi rongga rahim; tidak diperlukan kontrasepsi dan kehamilan dapat dilakukan pada bulan yang sama; untuk perlengketan ringan pada tuba falopi dapat dibuka; biaya rendah dan tidak diperlukan rawat inap.
IV. Prinsip-prinsip untuk memilih pemeriksaan tuba.
1, dari yang sederhana hingga kompleks: lavage/pencitraan/pencitraan panggul-laparoskopi
2. Usia >35 tahun – laparoskopi
3.Diduga kegagalan tuba atau hidrokel – laparoskopi
4. Tuberkulosis yang dicurigai – angiografi
5. Endometriosis yang dicurigai – laparoskopi
V. Penanganan infertilitas tuba.
1, operasi rekonstruksi tuba: lesi tuba ringan paling tepat.
2. Pengobatan intervensi: terutama digunakan untuk obstruksi proksimal.
3. Teknik konsepsi berbantuan: IVF adalah indikasi yang paling penting.
VI. Klasifikasi derajat adhesi tuba dan obstruksi distal.
1. Ringan: efusi tuba berdiameter 3,0 cm; atresia ujung umbilikus, tidak terlihat; area panggul atau adneksa yang padat ke ligamen luas/dinding samping panggul/retikulum/dinding usus; penutupan perangkap rektum uterus; panggul beku (perlekatan panggul yang padat, sehingga sulit untuk mengidentifikasi organ panggul).
vii. prosedur pembedahan yang berkaitan dengan infertilitas tuba.
Tingkat kehamilan pasca-operasi 6% (lesi tuba berat) – 69% (lesi tuba minor); faktor utama yang mempengaruhi: tingkat keparahan lesi tuba, kesuburan, usia pasangan pria, durasi infertilitas, riwayat kehamilan sebelumnya, teknik pembedahan; efektivitas pengobatan bedah dibandingkan dengan terapi hamil dan pengobatan bantuan konsepsi tidak diketahui dan uji coba terkontrol acak yang besar diperlukan.
Tujuan pembedahan laparoskopi: untuk memulihkan anatomi tuba falopi; untuk memulihkan fungsi reproduksi tuba dan untuk memperbaiki dan meningkatkan kemampuan pasien untuk hamil.
Poin-poin penting dari pemisahan adhesi tuba laparoskopi: meminimalkan gangguan dan kerusakan pada jaringan; memisahkan adhesi intrapelvis sejauh mungkin; mengurangi kerusakan pada tuba falopi dan peritoneum; menghentikan pendarahan dengan hati-hati; menjaga jaringan tetap lembab; mengurangi dampak pada suplai darah ovarium.
Langkah-langkah pembedahan: pertama-tama pisahkan perlekatan intrapelvis; pisahkan perlekatan antara tuba falopi dan ovarium? ; pemisahan adhesi permukaan ovarium? ; pemisahan adhesi tuba; tuboplasti; irigasi rongga panggul untuk menghentikan perdarahan; injeksi obat anti-perekat (sodium hyaluronate) ke permukaan tuba falopi dan organ panggul.
Penanganan pasca-operasi: lavage tuba setelah periode pasca-operasi pertama; pengobatan herbal atau Cina; fisioterapi panggul.
Apakah rekonstruksi tuba digantikan oleh IVF? Artikel-artikel terbaru melaporkan: angka kelahiran hidup >35% untuk siklus IVF, jauh lebih tinggi daripada operasi; waktu IVF cepat, kehamilan dapat dicapai dalam waktu 1 bulan sejak dimulainya pengobatan, operasi dapat menunggu 2 tahun; operasi memiliki banyak risiko termasuk anestesi, IVF relatif aman; angka kelahiran hidup setelah rekonstruksi tuba 32%, kehamilan ektopik 12%; gabungan operasi proksimal + distal 11% angka kelahiran hidup, kehamilan ektopik 14%; sederhana Tingkat kelahiran hidup setelah operasi gabungan proksimal + distal adalah 12%; 11% kelahiran hidup dan 14% kehamilan ektopik; 65% kehamilan intrauterin dan 35% kehamilan ektopik setelah pelepasan adhesi sederhana; 33% kehamilan intrauterin dan 67% kehamilan ektopik setelah anastomosis tuba; reseksi tuba tuba dengan efusi direkomendasikan sebagai pengganti rekonstruksi tuba.
Pilihan antara rekonstruksi tuba dan IVF dalam ART: berikut ini adalah pertimbangan utama: usia pasien; kombinasi faktor infertilitas lainnya; risiko kehamilan ektopik; tingkat kehamilan ganda; faktor ekonomi; tingkat keparahan dan luasnya lesi tuba, derajat lesi pelvis; gabungan lesi tuba distal dan proksimal.
IX. Indikasi untuk IVF (infertilitas tuba): patologi tuba yang parah; kerusakan mukosa tuba; adhesi panggul yang padat, adhesi ovarium; usia pasien dan fungsi ovarium yang berkurang; infertilitas yang berkepanjangan, infertilitas primer.
X. Masalah dengan pengangkatan hidrosalpinx sebelum IVF: bukti bahwa hidrosalpinx mengurangi tingkat kelahiran hidup IVF hingga 50%; mekanisme patogenik: embriotoksisitas, toleransi endometrium yang berkurang, pencucian embrio; meta-analisis dari 11 studi dari 6700 siklus, tingkat kehamilan hidrosalpinx gabungan 16,4%, lebih rendah dari 31,2% untuk faktor tuba saja tanpa hidrosalpinx gabungan, peningkatan tingkat keguguran 2 Tiga uji coba terkontrol secara acak mengkonfirmasi bahwa ligasi proksimal dan reseksi tuba secara signifikan meningkatkan tingkat kehamilan dibandingkan dengan kontrol non-bedah, tanpa perbedaan yang signifikan antara dua metode bedah; signifikansi metode lain seperti aspirasi hidrokel yang dipandu USG transvaginal, penyumbatan tuba falopi di bawah sinar-X dan pengobatan antibiotik tidak jelas.