Baru-baru ini, Infectious Diseases Society of America (IDSA) menerbitkan pedoman baru untuk pengobatan kandidiasis [Clinical Infectious Diseases (Clin Infect Dis) 2009, 48(5):503], menggantikan versi tahun 2004, sejak tahun 2004, obat antijamur baru seperti echinocandins dan triazol baru telah diperkenalkan dan makalah terkait telah diterbitkan. Pedoman baru ini menggunakan hasil-hasil ini untuk menjawab 15 pertanyaan umum dalam pengobatan kandidiasis. Kami mengundang para ahli untuk menganalisis beberapa pertanyaan yang lebih penting. 1 Pilihan pengobatan kandidiasis Mereka yang tidak mengalami defisiensi neutrofil a Untuk pengobatan awal sebagian besar pasien dewasa, flukonazol [dosis muat 800 mg (12 mg/kg); diikuti 400 mg (6 mg/kg), qd] atau ekinokandin (kotrimoksazol: dosis muat 70 mg, diikuti 50 mg/d; mikafungin: 100 mg/d; anidulafungin: dosis muat 200 mg diikuti dengan 100 mg/d). Echinocandin direkomendasikan untuk pasien dengan infeksi sedang hingga berat atau riwayat paparan azol baru-baru ini; flukonazol direkomendasikan untuk pasien dengan infeksi ringan hingga sedang dan tidak ada riwayat paparan azol baru-baru ini. Regimen pediatrik sama dengan untuk orang dewasa (dengan penyesuaian dosis). b Flukonazol dapat digunakan sebagai pengganti echinocandins jika hasil kultur menunjukkan Candida yang sensitif terhadap azol (misalnya, Candida albicans) dan pasien dalam keadaan stabil. c Untuk infeksi Candida yang lancar, ekinokandin direkomendasikan. Flukonazol atau vorikonazol tidak direkomendasikan jika tidak dikonfirmasi dengan tes sensitivitas obat. Untuk pasien yang pengobatan awalnya menggunakan flukonazol atau vorikonazol, jika gejala klinis membaik dan kultur darah ulangan negatif, azol dapat dilanjutkan untuk menyelesaikan pengobatan. d Untuk infeksi Candida yang hampir sembuh, flukonazol direkomendasikan. Untuk pasien yang pengobatan awalnya menggunakan analog echinocandin, jika gejala klinis membaik dan kultur darah ulangan negatif, pengobatan dapat dilanjutkan hingga selesai dengan jenis obat ini. e Jika pasien tidak dapat mentoleransi atau tidak memiliki akses terhadap obat ini, amfoterisin B [0,5 hingga 1,0 mg/(kg/hari)] atau liposomnya [3 hingga 5 mg/(kg/hari)] dapat digunakan. Flukonazol dapat digunakan sebagai pengganti amfoterisin B atau bentuk liposomnya jika hasil kultur adalah Candida yang sensitif terhadap azol (misalnya, Candida albicans) dan kondisi pasien stabil. f Vorikonazol [400 mg (6 mg/kg), tawar; diikuti dengan 200 mg (3 mg/kg), tawar] efektif, tetapi tidak lebih unggul daripada flukonazol, pada kandidiasis. Vorikonazol dipilih sebagai terapi pemeliharaan oral hanya pada pasien dengan infeksi Candida krusei atau Candida halus yang sensitif terhadap vorikonazol. g Pada pasien dengan kandidiasis tanpa komorbiditas yang signifikan, terapi yang diberikan adalah 2 minggu pemeliharaan setelah kultur darah negatif dan klinis membaik secara signifikan. h Pengangkatan kanula vena sentral sangat dianjurkan. Pasien yang kekurangan neutrofil i Echinocandins (caspofungin: dosis pemuatan 70 mg diikuti dengan 50 mg / hari; micafungin: 100 mg / hari; anidulafungin: dosis pemuatan 200 mg diikuti dengan 100 mg / hari) atau amfoterisin B liposomal (3-5 mg / (kg / hari)) direkomendasikan pada sebagian besar pasien. j Pada pasien dengan infeksi ringan hingga sedang dan tidak ada riwayat paparan azol baru-baru ini, flukonazol [800 mg (12 mg/kg) dosis muat; diikuti dengan 400 mg (6 mg/kg), qd] dapat digunakan. Jika pasien dicurigai memiliki koinfeksi dengan mikobakteri, gunakan vorikonazol [400 mg (6 mg/kg), tawar pada hari pertama; diikuti dengan 200 mg (3 mg/kg), tawar]. k Untuk infeksi Candida yang halus, direkomendasikan echinocandin. Amfoterisin B liposomal juga sama efektifnya tetapi lebih mahal dan berpotensi toksik. Pada pasien yang telah diobati dengan vorikonazol atau flukonazol, azol dapat digunakan untuk menyelesaikan pengobatan jika gejala klinis membaik dan kultur darah ulangan negatif. l Untuk infeksi Candida yang hampir sembuh, pengobatan awal dengan flukonazol atau amfoterisin B liposomal direkomendasikan, dan untuk pasien yang telah menggunakan echinocandin, obat ini dapat digunakan untuk menyelesaikan terapi jika kondisi klinis stabil dan kultur darah negatif. Untuk infeksi Candida krusei, echinocandin, amfoterisin B liposomal, atau vorikonazol dapat digunakan. m Untuk pasien dengan kandidiasis tanpa komorbiditas yang signifikan, pengobatan dipertahankan selama 2 minggu setelah kultur darah negatif dan gejala klinis yang signifikan dan remisi defisiensi granulosit. n Dianjurkan agar kanula vena sentral diangkat. Komentar Pada pasien dengan kandidiasis, dengan atau tanpa defisiensi granulosit, pedoman baru cenderung memilih echinocandin sebagai pilihan pertama. Sebagian besar Candida rentan terhadap kelas obat ini secara in vitro, dan hanya beberapa Candida yang hampir mulus yang resisten terhadapnya. Pada mereka yang tidak mengalami defisiensi granulosit, flukonazol lebih disukai, tetapi cenderung digunakan pada pasien dengan penyakit ringan dan tidak memiliki riwayat paparan azol. Pada individu yang kekurangan granulosit, flukonazol biasanya digunakan untuk profilaksis, sehingga mengurangi nilainya sebagai agen terapeutik. Amfoterisin B liposomal lebih disukai pada mereka yang mengalami defisiensi granulosit; pada mereka yang tidak mengalami defisiensi granulosit, amfoterisin B atau liposomnya hanya digunakan sebagai pengganti. Pedoman ini menekankan pemilihan obat berdasarkan hasil kultur spesies, yang menunjukkan bahwa identifikasi pada tingkat spesies diperlukan untuk infeksi bakteri patogen yang ditularkan melalui darah. Namun, perbaikan klinis dan pembersihan mikologis harus menjadi dasar utama untuk penyesuaian obat, dan hasil sensitivitas obat in vitro harus digunakan hanya sebagai referensi. 2 Regimen pengobatan empiris untuk kandidiasis invasif yang dicurigai Mereka yang tidak mengalami defisiensi neutrofil a Pengobatan empiris sama dengan pengobatan yang telah dikonfirmasi. Pengobatan awal direkomendasikan untuk menggunakan flukonazol [dosis muat 800 mg (12 mg/kg); diikuti dengan 400 mg (6 mg/kg), qd] atau echinocandin (kaspofungin: dosis muat 70 mg, diikuti dengan 50 mg/d; mikafungin: 100 mg/d; anidulafungin: dosis muat 200 mg, diikuti dengan 100 mg/d). Echinocandin direkomendasikan untuk pasien dengan infeksi yang cukup parah, atau riwayat paparan azol baru-baru ini, atau infeksi Candida halus/candida krusei. b Jika pasien tidak dapat mentoleransi atau tidak memiliki akses terhadap obat-obat di atas, amfoterisin B [0,5 hingga 1,0 mg/(kg/d)] atau liposomnya [3 hingga 5 mg/(kg/d)] dapat digunakan. c Terapi empiris harus diarahkan hanya pada pasien yang sakit kritis dengan faktor risiko kandidiasis invasif dengan demam tanpa penyebab yang diketahui dan harus didasarkan pada evaluasi klinis faktor risiko, penanda serologis kandidiasis invasif, dan/atau hasil kultur dari tempat yang tidak steril. Individu yang kekurangan neutrofil d Amfoterisin B liposomal [3 sampai 5 mg/(kg・d)], kotrimoksasol (dosis muat 70 mg, diikuti dengan 50 mg/d), atau vorikonazol (6 mg/kg, tawar; diikuti dengan 3 mg/kg, tawar) direkomendasikan. e Flukonazol [dosis pemuatan 800 mg (12 mg/kg); diikuti dengan 400 mg (6 mg/kg), qd] dan itrakonazol [200 mg (3 mg/kg), tawar] tersedia sebagai alternatif. f Amfoterisin B juga merupakan pilihan, tetapi lebih toksik. g Jika azol telah digunakan untuk profilaksis, azol tidak boleh digunakan secara empiris. Komentar Ada perbedaan yang luas antara pilihan pengobatan empiris untuk pasien tanpa defisiensi granulosit dan pasien dengan defisiensi granulosit. Pada yang pertama, flukonazol dan echinocandin lebih disukai, dengan amfoterisin B atau liposomnya sebagai alternatif. Sulit untuk menentukan kriteria klinis untuk pengobatan empiris pada pasien-pasien ini, dan penilaian harus didasarkan pada faktor risiko, temuan serologis, kemanjuran antibiotik spektrum luas, dan kolonisasi Candida sebanyak mungkin, untuk menghindari penggunaan yang berlebihan yang menyebabkan toksisitas dan resistensi obat. Untuk yang terakhir, meskipun pengobatan empiris dapat mengurangi tingkat kematian akibat infeksi jamur, jumlah pasien yang menerima pengobatan empiris juga harus diminimalkan, dan penggunaan metode diagnostik serologis dan pencitraan secara maksimal harus dilakukan agar pengobatan empiris dapat diubah menjadi terapi yang ditargetkan. Pada pasien seperti itu, kemungkinan infeksi mikobakteri harus dipertimbangkan selain infeksi Candida, dan obat yang dapat mencakup keduanya, termasuk amfoterisin B liposomal, kastofungin, atau vorikonazol, harus dipilih. Amfoterisin B lebih beracun dan flukonazol memiliki spektrum antimikroba yang sempit, yang keduanya tidak boleh dipilih. Ada sedikit pengalaman dengan mikafungin, anidulafungin, dan posakonazol. 3 Profilaksis untuk pasien yang berisiko tinggi mengalami kandidiasis a Untuk pasien dengan transplantasi hati, pankreas, dan usus halus, profilaksis pasca operasi dengan flukonazol [200-400 mg (3-6 mg/kg), qd] atau amfoterisin B liposomal [1-2 mg/(kg・d)] direkomendasikan untuk setidaknya 7 hingga 14 hari. b Pada pasien ICU, flukonazol profilaksis [400 mg (6 mg/kg), qd] direkomendasikan. c Untuk pasien dengan defisiensi granulosit yang diinduksi oleh kemoterapi, flukonazol profilaksis [400 mg (6 mg/kg), qd], posakonazol (200 mg, tid), atau kotrimoksazol (50 mg/d) direkomendasikan selama periode pasca-kemoterapi defisiensi granulosit. Itrakonazol oral (200 mg/d) dapat digunakan sebagai alternatif, tetapi kurang dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien. d Flukonazol profilaksis [400 mg (6 mg/kg, qd], posakonazol (200 mg, tid), atau mikafungin (50 mg/d) direkomendasikan untuk pasien yang menjalani transplantasi sel punca selama tahap kekurangan granulosit. Komentar Kandidiasis invasif lazim terjadi pada penerima transplantasi hati, pankreas, dan usus halus, dengan penerima transplantasi hati memiliki risiko tertinggi. Meskipun bukti penelitian masih kurang, para ahli percaya bahwa pengobatan profilaksis juga harus dilakukan pada pasien transplantasi usus kecil. Profilaksis tidak diperlukan untuk pasien transplantasi organ padat lainnya. Profilaksis secara signifikan mengurangi kejadian kandidiasis invasif pada pasien ICU, tetapi belum menunjukkan keuntungan dalam meningkatkan kelangsungan hidup pasien. Pada pasien yang menjalani kemoterapi dan transplantasi sel punca, terapi antijamur profilaksis harus diberikan selama fase kekurangan granulosit, dengan flukonazol, posakonazol, dan echinocandins. 4 Pentingnya isolasi Candida dari sekresi saluran napas Pertumbuhan Candida pada sekresi saluran napas jarang menunjukkan kandidiasis invasif, dan oleh karena itu terapi antijamur tidak boleh diberikan pada pasien tersebut. Sejumlah penelitian prospektif dan retrospektif, termasuk otopsi, telah menunjukkan bahwa pada kandidiasis invasif, kultur sekresi pernapasan (termasuk cairan lavage bronkoalveolar) dengan pertumbuhan Candida memiliki nilai prediktif yang minimal dan tidak boleh digunakan sebagai dasar untuk memulai terapi antijamur. Komentar Pneumonia Candida dan abses paru sangat jarang terjadi. Diagnosis membutuhkan bukti histologis. Penelitian telah mengkonfirmasi bahwa Candida sering kali dapat diisolasi dari sekresi saluran napas dan merupakan koloni saluran napas atau orofaring tanpa signifikansi patogen. Pedoman baru dengan jelas menyatakan bahwa terapi antijamur tidak boleh dimulai hanya berdasarkan isolasi Candida dari sekresi saluran napas. Pasien tersebut tidak perlu menerima terapi antijamur. 5 Pertimbangan lain a Semua pasien dengan kandidiasis harus menjalani pemeriksaan oftalmologis, biasanya setelah penyakitnya terkontrol atau defisiensi granulosit telah diperbaiki. Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi dan melakukan intervensi segera pada endoftalmitis, untuk berspekulasi mengenai ada tidaknya penyebaran jaringan, dan untuk menentukan apakah diperlukan terapi jangka panjang. b Memulai terapi antijamur dalam waktu 24 jam setelah kultur darah positif dapat mengurangi angka kematian pasien. v Kultur darah harus diulang setiap hari atau dua hari sekali setelah pengobatan sampai hasilnya negatif.