Liu Cong1, Liu Bin, He Yongxiong, Peng Yunsheng, Wang Dongsheng
(1. Departemen Bedah Tulang Belakang, Rumah Sakit Rakyat yang Berafiliasi dengan Sekolah Tinggi Kedokteran Mongolia Dalam, Hohhot, Mongolia Dalam 010020, Tiongkok)
Abstrak: Untuk menyelidiki kemanjuran klinis diskektomi lumbal perkutan perkutan foraminoskopi mikrointervertebral dan aspirasi untuk nyeri diskogenik lumbal. METODE: Tiga puluh pasien dengan nyeri diskogenik lumbal diobati dengan mikrodisektomi koaksial dengan aspirasi diskus lumbal. HASIL: Waktu operasi: 25 menit hingga 60 menit; waktu tindak lanjut: 6 hingga 16 bulan. Efikasi pasca operasi dinilai menurut kriteria Nakano: sangat baik dalam 21 kasus, baik dalam 5 kasus dan dapat diterima dalam 4 kasus, dengan tingkat yang sangat baik sebesar 87%, dan tidak ada komplikasi serius yang terjadi. Kesimpulan: Pengobatan nyeri diskogenik lumbal dengan diskotomi lumbal perkutan dan irigasi kurang invasif, mudah dioperasikan dan memiliki kemanjuran baru-baru ini yang memuaskan. Liu Cong, Departemen Ortopedi, Rumah Sakit Pertama Kota Hohhot
Kata kunci: Nyeri punggung diskogenik lumbal (DLBP); Foraminoskopi mikro-endoskopi; Diskotomi dan aspirasi
Diskektomi lumbal perkutan otomatis mikro-endoskopik untuk nyeri punggung bawah diskogenik
Liu Cong 1, Ying He ping 1, Wu Yi Min 1, Li Shu Wen 1, Bai Ming 1, CaoZhenHua 1
(Departemen Bedah Tulang Belakang Invasi Mikro, Rumah Sakit Afiliasi Kedua dari InnerMongolia Medical College, Hohhot 010030)
Metode: 30 pasien dengan nyeri punggung bawah diskogenik diobati dengan discectomy lumbar perkutan otomatis endoskopi koaksial endoskopi. Hasil: Waktu operasi: 25 menit hingga 60 menit, waktu tindak lanjut rata-rata adalah 6-16 bulan setelah operasi. Hasil klinis ditentukan dengan menggunakan kriteria MacNab yang dimodifikasi: yang mengungkapkan bahwa 21 pasien memiliki hasil yang sangat baik, 5 pasien baik, 4 pasien cukup, tingkat yang sangat baik dan baik: 87%, tidak ada komplikasi serius. Kesimpulan: Discectomy lumbar perkutan otomatis endoskopi mikro-endoskopi adalah metode yang efektif untuk nyeri punggung bawah diskogenik dengan trauma yang lebih rendah, operasi sederhana dan puas dengan efek jangka pendek.
Kata kunci DPLD; Mikro-endoskop; APLD
Nyeri punggung bawah adalah kondisi klinis yang umum dengan etiologi, patologi dan perawatan diagnostik yang berbeda. Dalam beberapa tahun terakhir, kasus nyeri punggung bawah diskogenik (DLBP) akibat gangguan struktur internal diskus lumbal telah mendapat banyak perhatian di garis depan klinis. Dari Februari 2007 hingga Desember 2007, 30 pasien dengan DLBP yang telah diobati secara konservatif dengan hasil yang buruk diobati dengan automated percutaneous lumbardiscectomy (APLD) di bawah pemilihan indikasi yang ketat, dan hasil akhir yang baik dicapai.
1 Data klinis
1.1 Informasi umum
Ada 30 pasien dalam kelompok ini, 19 pria dan 11 wanita, berusia 27 hingga 65 tahun, dengan usia rata-rata 43 tahun. Durasi penyakit berkisar antara 6 hingga 16 bulan, dengan rata-rata 10 bulan. Ada 36 ruang lesi, ruang vertebra, termasuk kasus L3-46, kasus L4-521 dan kasus L5S19. Semua pasien telah menerima 2-6 bulan pengobatan non-bedah pra-operasi tanpa menghilangkan gejala secara signifikan.
1.1.1 Manifestasi klinis: semua pasien mengalami nyeri yang dalam di daerah lumbal dan tidak dapat duduk atau berdiri untuk jangka waktu yang lama; 15 pasien dapat diredakan dengan derajat yang bervariasi setelah istirahat, 2 kasus diperburuk setelah istirahat dan sedikit lega setelah beraktivitas; gejala-gejala terutama di daerah lumbar saja dan tidak disertai dengan gejala tungkai bawah pada 18 kasus; 4 kasus disertai dengan nyeri pinggul posterior bilateral, nyeri paha anterior atau posterior atau nyeri berdenyut, 8 kasus bersifat unilateral; 14 kasus memiliki berbagai tingkat nyeri tekanan pada ruang intervertebralis yang sakit, 3 kasus tidak memiliki nyeri tekanan di punggung bawah, 2 kasus memiliki paravertebral Ada dua kasus kejang otot paravertebral dan 12 kasus atrofi otot paravertebral dengan derajat yang bervariasi; semua 30 kasus memiliki keterbatasan fungsional daerah lumbar; tidak ada tanda-tanda kerusakan saraf pada tungkai bawah.
Tidak ada tanda-tanda kerusakan saraf pada tungkai bawah, dan tes angkat kaki lurus negatif pada semua kasus.
1.1.2 Manifestasi pencitraan: X-ray pra operasi tulang belakang lumbal dalam posisi frontal dan lateral, hiperekstensi dan hiperfleksi, CT dan MRI secara rutin dilakukan. 7 kasus mengalami penyempitan ruang intervertebralis pada X-ray, 23 kasus memiliki tinggi normal; 18 kasus memiliki derajat redundansi tulang yang berbeda di tepi anterior dan posterior tubuh vertebra dari ruang yang lesi; posisi hiperekstensi dan hiperfleksi tidak menunjukkan ketidakstabilan yang jelas dari tulang belakang lumbal. 17 kasus memiliki cakram yang menonjol pada CT scan tanpa kompresi akar saraf, ruang intervertebralis yang lesi adalah > 7 mm, gambar cakram didefinisikan dengan jelas, dengan tepi yang halus dan kepadatan seragam. Ada 19 kasus tanpa tonjolan diskus dan 15 kasus dengan degenerasi osteoartritis sendi kecil. Semua diskus menunjukkan sinyal rendah MRI T2, total 36, termasuk L3-46, L4-521, dan L5S19; tujuh kasus menunjukkan zona sinyal tinggi terbatas T2 (HIZ) posterior ke cincin fibrosa diskus (lihat Gambar a), termasuk dua di L3 / 4 dan empat di L4 / 5, dan tiga kasus di mana HIZ hidup berdampingan dengan perubahan sinyal endplate. Diskografi intraoperatif menginduksi nyeri yang sudah ada sebelumnya pada 24 kasus, termasuk 2 kasus L3/4, 17 kasus L4/5 dan 5 kasus L5S1. Dua diskus dapat menginduksi nyeri pada saat yang sama dengan pencitraan, L3/4, L4/5 dalam 1 kasus dan L4/5 dalam 3 kasus. Dalam 12 kasus, tidak ada rasa sakit yang diinduksi selama penyuntikan, dan hanya sensasi pembengkakan di punggung bawah yang diamati.
1.2 Metode pembedahan
Posisi: posisi tengkurap dengan pinggul dan lutut ditekuk masing-masing 45 derajat, menghindari kemiringan punggung, fluoroskopi sinar-X lengan-C: endplates atas dan bawah vertebra lumbal dalam posisi ortostatik sejajar secara linier, bayangan cangkir menghilang, dan proses spinosus terletak di titik tengah antara dua lengkungan vertebra. Di bawah anestesi infiltrasi lokal, tusukan dilakukan pada sisi yang bergejala, dan titik tusukan terletak 8-10 cm dari garis tengah posterior bukaan paraspinal yang terkena pada L4/5 ke atas, dan 6-8 cm pada L5/S1; sudut jarum tusukan: 35-40 derajat antara jarum dan punggung pada L4/5 ke atas; 40-45 derajat pada L5/S1. Setelah tusukan berhasil, sinar-X lengan-C menunjukkan bahwa ujung jarum terletak di garis tengah ruang lesi dan pada garis tepi bagian dalam pedikel atas dan bawah ipsilateral. Pada posisi lateral, ujung jarum terletak di tengah dan posterior 1/2 dari ruang intervertebralis.
Setelah tusukan berhasil, senyawa iodophoresis disuntikkan dan diskografi dilakukan (lihat Gambar e) sampai gejala nyeri punggung bawah yang sama seperti sebelumnya diinduksi, dan volume dorongan dicatat. Mikroskop ditempatkan di dinding medial trocar kerja dan diamankan (lihat Gbr. b) dan diamati di bawah pengawasan monitor (lihat Gbr. d). Diskus yang mengalami degenerasi dijepit dengan forsep nukleus pulposus dalam arah yang berbeda dan pada kedalaman yang berbeda sampai tidak ada nukleus pulposus yang terlihat tersisa (lihat Gbr. f). Pemotong putar otomatis ditempatkan melalui saluran kerja yang sama dan alat pembilas tekanan negatif otomatis dihubungkan untuk menyiram sisa nukleus.
Latihan fungsional seperti mengangkat kaki lurus dimulai setelah 1 hari. 5 hari setelah operasi, nyeri punggung dan kaki secara signifikan berkurang atau hilang dan pasien sebentar-sebentar bisa bangun dari tempat tidur. 7 hari setelah operasi, pasien benar-benar bangun dari tempat tidur. Hindari menahan beban selama 3 bulan setelah keluar dari rumah sakit, dan bersikeras melakukan latihan otot punggung bawah selama sekurang-kurangnya 6 bulan.
1.3 Penilaian efikasi
Sebelum operasi dan pada 1 minggu, 4 minggu dan 12 minggu setelah operasi, penilaian fungsional dilakukan dengan menggunakan kuesioner berdasarkan Oswestry Dysfunction Index (ODI), dengan item terakhir tentang fungsi seksual dihapus dari kuesioner, yaitu skor 45 dari 45. Perbedaannya dianggap signifikan secara statistik pada P<0,05. Efikasi pasca-operasi juga diukur menurut kriteria Nakano [1]. Sangat baik: gejala hilang sama sekali dan kembali bekerja; Baik: masih mengalami nyeri punggung bawah, tidak ada efek pada kehidupan sehari-hari; OK: gejala yang sama seperti sebelumnya atau sedikit berubah; Buruk: gejala memburuk. Periode tindak lanjut adalah 6-16 bulan. 2 Hasil Waktu operasi: 25 menit hingga 50 menit, rata-rata 35 menit; semua 30 pasien ditindaklanjuti selama 6-16 bulan rata-rata 10 bulan; tidak ada komplikasi pasca operasi seperti infeksi atau cedera akar saraf yang terjadi. Hasil pascaoperasi sangat baik pada 21 kasus, baik pada 5 kasus dan dapat diterima pada 4 kasus menurut kriteria Nakano, dengan tingkat yang sangat baik sebesar 87%. Skor ODI pra operasi dan 4 minggu pasca operasi pasien yang diolah dengan perangkat lunak statistik SPSS13.0 menunjukkan perbedaan yang signifikan (p<0,01), Tabel 1; perbedaan antara skor ODI pasca operasi 12 minggu dan skor ODI pasca operasi 4 minggu berbeda secara signifikan (p<0,01), lihat Tabel 2. Tabel 1. Perbandingan hasil skor diri ODI pasien sebelum operasi dan 4 minggu pasca operasi (`x ± s, n = 30) Pra-operasi 3 minggu pasca-operasi t-value P ODI 31,40 ± 4,49 17,23 ± 2,78 13,49 <0,01 Tabel 2. Perbandingan hasil skor diri ODI pasien pada 4 minggu pascaoperasi dan 12 minggu pascaoperasi (`x ± s, n = 30) 4 minggu pasca operasi 12 minggu pasca operasi t-value P ODI 17,23 ± 2,78 13,03 ± 2,50 7,67 <0,01 3. Diskusi 3.1 Diagnosis DLBP Meskipun prevalensi DLBP tinggi, ada banyak persepsi klinis yang berbeda tentang onset, perkembangan dan regresi serta pengobatannya, dan ada banyak kesulitan dalam menyaring sejumlah besar kasus nyeri punggung bawah untuk diagnosis definitif. Jeffery menyarankan bahwa kriteria berikut ini harus dipenuhi: (1) riwayat gejala berulang dengan atau tanpa trauma, yang berlangsung selama >6 bulan. (2) manifestasi klinis khas nyeri dan pembengkakan di daerah lumbar, iliaka posterior, gluteal posterior, inguinal, femoralis anterior, femoralis posterior, dan trokanterik yang lebih besar, dan (3) diskografi CT positif atau MRI dengan pengurangan sinyal segmen tunggal yang khas dan area sinyal tinggi di cincin fibrosa posterior [2]. Namun, banyak ahli berbeda pendapat mengenai kriteria diagnostik. Kami percaya bahwa diagnosis dapat dipertimbangkan mulai dari aspek-aspek berikut: pertama, asal nyeri punggung bawah non-spinal, seperti myofasciitis dorsal lumbar dan neuritis supraspinal harus disingkirkan; di antara asal tulang belakang nyeri punggung bawah, maka ketidakstabilan lumbal, selip, stenosis tulang belakang lumbal, spondilitis ankilosis, serta infeksi, tuberkulosis, dan tumor harus disingkirkan; akhirnya, kondisi diagnostik berikut harus dipertimbangkan1 Riwayat nyeri punggung bawah yang khas, tidak dapat duduk dan berdiri selama lebih dari 6 bulan dengan episode berulang; 2 Tanda fisik. Gerakan lumbal terbatas, nyeri punggung bawah dapat terjadi dengan fleksi lutut dan pinggul yang ekstrim atau peningkatan tekanan perut; 3 MRI tulang belakang lumbal yang menunjukkan sinyal abnormal dari disk hitam, HIZ atau end plate; 4 Replikasi nyeri diskografi. Penting untuk dicatat bahwa item-item di atas tidak spesifik, terutama manifestasi MRI, yang juga dapat terjadi pada kasus tanpa nyeri punggung bawah, dan hal ini perlu diselidiki lebih lanjut.
3.2 Memahami etiologi dan dasar pemikiran pengobatan untuk DLBP
Telah ditunjukkan bahwa kurang dari 30% pasien dengan nyeri punggung bawah memiliki gejala karena kompresi saraf oleh diskus lumbal hernia, dan bahkan telah disarankan bahwa ini kurang dari 1% [3]; DLBP adalah jenis nyeri punggung bawah kronis yang paling umum, terhitung sekitar 40% kasus, dan mekanisme pasti patogenesisnya belum dijelaskan [4].
Crock[5] mengemukakan bahwa gangguan intradiscal adalah penyebab utama DLBP, dan bahwa gangguan intradiscal adalah perubahan patologis pada nukleus pulposus dan radiolucencies yang meluas ke lapisan luar annulus fibrosus, tanpa kelainan struktural diskus atau kompresi akar saraf, yang dapat menyebabkan nyeri punggung bawah di bawah rangsangan mekanis atau kimiawi tertentu. Ada lebih banyak ujung reseptor cedera di endplate, annulus fibrosus dan nukleus pulposus dari diskus daripada di diskus yang mengalami degenerasi saja. Burke[7] menemukan bahwa patologi DLBP didasarkan pada akumulasi mediator inflamasi di dalam diskus, dan Peng[8] menyarankan bahwa distribusi ekstensif ujung serabut saraf di dalam jaringan granulasi yang tumbuh ke dalam fisura anulus fibrosa posterior diskus adalah dasar patologis untuk DLBP dan replikasi nyeri kontras.
Dalam pengobatan DLBP, prinsip pengobatan konservatif yang diikuti dengan pembedahan telah dianjurkan. Mikrodisektomi yang kami lakukan merupakan kombinasi dari diskektomi perkutan (APLD) dan endoskopi mikroskopis. Keuntungan dari prosedur ini adalah bahwa tingkat degenerasi diskus dapat diamati dengan jelas di bawah pengawasan, luas dan kedalaman diseksi dapat dipahami dan lesi dapat dihindari. Penambahan injeksi gentamisin dan deksametason ke dalam larutan irigasi juga mencegah infeksi dan menekan respons kekebalan tubuh. Kami percaya bahwa mekanisme patogenik DLBP dapat diblokir oleh pengobatan, sebagaimana dibuktikan dengan pengurangan tekanan intradiscal, pengangkatan jaringan inflamasi, penghentian respons autoimun dan akhirnya perubahan lingkungan diskus intrinsik.
Mikrodisektomi memenuhi persyaratan konsep invasif minimal dan memiliki keuntungan trauma minimal, dampak rendah pada stabilitas tulang belakang, operasi sederhana, waktu tidur yang singkat, biaya rendah, dan mudah diterima oleh pasien. Kemanjuran teknik ini belum dievaluasi dengan tindak lanjut jangka panjang dari sejumlah besar kasus. Meskipun teknik ini tidak dapat menggantikan diskektomi lumbal dan fusi vertebra, namun teknik ini merupakan pengobatan yang lebih baik bagi pasien yang pengobatan non-operatifnya tidak efektif dan yang tidak cocok untuk operasi terbuka.
4. Referensi
1. NakanoN.NakanooT: Teknik pembedahan diskektomi lumbal ekstraper itoneal anterior untuk herniasi diskus lumbal [J]. Operasi, 1987. 41-45.
2. Jeffery S, Fischgrund, David M. Diagnosis dan pengobatan nyeri punggung bawah diskogenik [J]. Tinjauan Ortopadik, 1993, 3: 311-317.
3. Ito M, Incorvaia KM, Yu SF, et al. Tanda-tanda prediktif nyeri lumbal diskogenik pada pencitraan resonansi magnetik dengan korelasi diskografi. Tulang belakang.1998 Jun 1;23(11):1252-8.
4. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, dkk. Prevalensi dan gambaran klinis gangguan diskus internal pada pasien dengan nyeri punggung bawah kronis. Spine.1995 Sep 1;20(17):1878-83.
5. Crock HV. Gangguan diskus internal: Tantangan bagi praplas diskus lima puluh tahun ke depan. Tulang belakang, 1986, 11: 650
6. Freemont AJ, Watkins A, Le Maitre C, dkk. Ekspresi faktor pertumbuhan saraf dan persarafan intervertebraldisc yang menyakitkan [J].J Pathol, 2002, 197( 3): 286- 292.
7. Burke JG, Watson RWG, McCormack D, dkk. Nukleuspulposus manusia dapat merespons rangsangan pro-inflamasi [J].Spine, 2003, 28( 24): 2685- 2693.
8. Peng B, Wu W, Hou S, et al. Patogenesis nyeri punggung bawah diskogenik. J Bone Joint Surg (Br) , 2005 , 87 (1): 62
a. MRI kasus diagnostik DPLD dengan panah yang menunjuk ke “cakram hitam” dan HIZ; b. Pungsi yang berhasil diikuti dengan penempatan trocar kerja berdiameter 6,4 mm; c. Fluoroskopi lengan-C yang menunjukkan tusukan dan penempatan trocar; d. Monitor menunjukkan degenerasi pulpa diskus yang sakit; e. Lengan-C yang menunjukkan injeksi kontras; f. Lengan-C yang menunjukkan penjepitan pulpa. C-arm menunjukkan penjepitan nukleus pulposus