1. Gambaran Umum
Adenovirus manusia dapat menginfeksi manusia dengan setidaknya 47 dari sekitar 100 serotipe adenovirus. Mereka dapat diklasifikasikan ke dalam enam kelompok berdasarkan homogenitas DNA dan reaksi hemaglutinasi, A-F. Adenovirus tidak memiliki amplop dan merupakan virus icosahedral segitiga (berdiameter 70-90 nm) dengan DNA beruntai ganda linier di situs pusatnya. kapsid terdiri dari 240 kapsid, termasuk enam badan yang berdekatan dan 12 badan yang berdekatan lima.
Adenovirus sangat epitheliophilic dan memiliki kisaran inang yang kecil. Mereka dapat menyebabkan infeksi pernapasan dan usus, hepatitis, sistitis dan keratokonjungtivitis. Virus-virus ini bersifat endemik, dengan episode epidemi yang terjadi dari tahun ke tahun. Penyakit mata ditularkan terutama melalui kontak langsung dengan sumber infeksi (misalnya, air liur, handuk yang terkontaminasi) atau dengan berenang di kolam renang yang terkontaminasi. Kekebalan seumur hidup, tetapi spesifik untuk jenis adenovirus.
Setidaknya 19 serotipe telah dilaporkan sebagai agen penyebab konjungtivitis epidemik atau sporadis atau keratokonjungtivitis. Serotipe yang terkait dengan epidemi keratokonjungtivitis (EKC) biasanya Ad8,19,37, dengan demam konjungtiva faring (PCF) Ad3,7, dan dengan konjungtivitis folikel non-spesifik (NFC) Ad1,2,4,5 dan 6. Lesi okular biasanya paling parah pada pasien dengan infeksi adenovirus Ad8. PCF dan NFC biasanya dikaitkan dengan penyakit pernapasan dan gastrointestinal, terutama pada anak-anak. EKC
EKC biasanya terjadi pada orang dewasa berusia 20-40 tahun dan kemungkinan terjadi pada pria dan wanita. Ad1,2,3,5,6 sebagian besar dianggap sebagai penyebab utama infeksi saluran pernapasan pada anak-anak di tingkat regional.
Karena tidak ada hewan yang diketahui sebagai pembawa virus, maka manusia adalah satu-satunya inang. Studi serologis telah menunjukkan rendahnya tingkat kekebalan alami terhadap infeksi EKC pada populasi umum di AS dan Eropa. Kurangnya perlindungan kekebalan tubuh ini memungkinkan infeksi adenovirus okular untuk bermanifestasi dalam bentuk epidemi (kurang dari 10% kekebalan terhadap Ad8). Di Asia dan Afrika penyakit adenovirus bersifat endemik. Antara 25-85% dari populasi umum secara serologis positif untuk Ad8.
Insiden kasus akut pada populasi umum sangat rendah (0,03%-1,10%). Namun, tingkat penularan lebih tinggi (10-32%) di institusi yang melakukan kontak dekat, seperti tenda, rumah dan penjara. Cara penularan utama adalah kontak langsung dengan sekresi yang terkontaminasi seperti handuk, sprei, pakaian, sabun, kolam renang dan kontak intim, tetapi penularan melalui udara juga dapat terjadi melalui air liur dan sekresi hidung. Kromosom adenovirus dapat terus bermutasi, tetapi biasanya pada tingkat subklinis. Kadang-kadang, mutasi kromosom meningkatkan patogenisitas, yang mengarah ke penyebaran atau prevalensi penyakit.
Kantor dokter mata atau rumah sakit juga dapat menjadi tempat epidemi, seperti ketika pasien yang terinfeksi adenovirus diberikan pengukuran TIO tanpa sterilisasi yang memadai, diikuti oleh serangkaian pengukuran TIO. Cara penularan utama lainnya adalah melalui kontak dengan tangan dokter atau pengasuh yang terkontaminasi. Hanya dengan berjabat tangan dengan orang yang terinfeksi sekali saja dapat menularkan patogen.
Risiko tambahan ada di ruang tunggu, di mana virus yang kuat dalam bentuk kering dan layak dapat bertahan selama berjam-jam pada peralatan dan majalah yang dibagikan oleh pasien. Dokter dan mereka yang bekerja dengan staf medis harus sering mencuci tangan dan membersihkan peralatan oftalmik secara memadai, terutama manometer oftalmik (alkohol swab atau larutan Dakin yang diikuti dengan pembilasan penuh). Hal ini khususnya penting ketika memeriksa pasien dengan mata merah atau selama epidemi adenovirus.
Pasien harus disarankan untuk menghindari kontak dekat dengan orang lain, baik di rumah atau di tempat kerja, setidaknya selama 2 minggu, untuk menggunakan bak mandi dan waslap mereka sendiri, dan untuk menghindari berbagi barang-barang tersebut dengan orang yang tidak terinfeksi. Studi tentang desinfeksi lensa kontak lunak dan keras telah menemukan bahwa Ad8 bertahan dalam hidrogen peroksida dan sistem desinfeksi panas. Oleh karena itu, sangat disarankan agar pemakai lensa kontak yang terinfeksi adenovirus akut harus membuang lensa kontak asli setelah sembuh dan membeli lensa kontak yang baru.
2. Bukti klinis
A. Epidemi keratokonjungtivitis (EKC)
Infeksi mata adenovirus yang lebih serius adalah EKC, yang biasanya terkait dengan Ad8 dan 19. Namun, berbagai serotipe termasuk Ad2-4,7-11,14,16,29 juga telah dilaporkan. Selain 8 dan 19, serotipe lain menghasilkan fitur klinis yang serupa tetapi umumnya tidak menyebabkan epidemi.
Manifestasi sistemik EKC jarang terjadi, kadang-kadang menyerupai penyakit seperti flu dengan demam, gejala pernapasan bagian atas, mialgia, diare, mual, dan muntah; EKC berbeda dari PCF karena EKC biasanya dikaitkan dengan gejala sistemik, yang sering melibatkan kedua mata. Masa inkubasi setelah terpapar kira-kira 8 hari. Hal ini diikuti oleh robekan akut, sensasi benda asing, fotofobia, diikuti oleh kelopak mata dan konjungtiva edema, kongesti, reaksi konjungtiva folikel dan papiler, dengan atau tanpa perdarahan atau pembentukan membran, dan nyeri tekan kelenjar getah bening preaurikuler.
Oedema kelopak mata sangat parah, bahkan mirip dengan selulitis. Pada beberapa pasien, plasmacytic atau eksudat berdarah membentuk jaringan sejati (perdarahan saat dikupas) atau pseudomembran pada konjungtiva, yang dapat bergesekan dengan epitel kornea dan membentuk ulkus. Komponen seluler utamanya adalah neutrofil. Kerusakan konjungtiva yang berkepanjangan dapat menyebabkan pembentukan mata kering atau adhesi kelopak mata. Sebaliknya, titik-titik air mata membentuk jaringan parut, yang menyebabkan robekan kronis. Perjalanan penyakit pada mata pasca-terlibat adalah 4-5 hari pada mereka yang memiliki keterlibatan bilateral, yang jauh lebih ringan daripada mata yang pertama kali terlibat dan sebagian terkait dengan respons perlindungan kekebalan tubuh inang.
Pasien mengalami ketidaknyamanan sedang selama konjungtivitis dan rasa sakit yang parah dengan timbulnya keratitis. Infeksi epitel kornea dimulai sekitar 8 hari setelah onset akut pada sekitar 80% pasien, yang menyebabkan keratitis. Keratitis adenoviral ini muncul dengan rasa tidak nyaman atau nyeri yang signifikan, fotofobia, robek dan kejang kelopak mata. Gejala-gejala ini bertahan sampai lesi epitel akut mereda, yang biasanya memakan waktu 1-2 minggu, dan pada saat itu konjungtivitis sudah mulai membaik.
Ada 4 tahap perkembangan keratitis, dengan tahap 1 muncul sebagai keratitis belang-belang epitel epitel superfisial yang menyebar, halus, yang disebabkan oleh infeksi virus hidup. Kira-kira 1 minggu kemudian berkembang ke tahap 2, di mana lesi ini menyatu menjadi lesi epitel putih fokal, belang-belang, agak tinggi yang menodai positif untuk fluoresensi. Lesi ini bertahan selama sekitar 10 hari dan mikroskop elektron mengungkapkan tahap lesi epitel akut sebagai replikasi virus di dalam epitel. Kerusakan belang-belang terdiri atas tumpukan sel epitel yang bengkak dan terinfeksi.
Sel-sel ini menyatu untuk membentuk syncytia dan kehilangan isi selulernya, sehingga terbentuk lipatan pada permukaan banyak sel. Saat sel pecah, virus-virus ini mencapai luar sel dan menyebar secara bebas ke lokasi lain.
Kehadiran membran kelopak mata secara mekanis dapat menyebabkan ulkus seperti peta, mirip dengan HSK. replikasi virus membentuk antigen yang mengarah ke reaksi hipersensitivitas tertunda, infiltrasi subepitel dan perkembangan penyakit kronis. Pada 2 minggu, respon imun inang menghentikan semua replikasi virus dan dalam beberapa hari, kerusakan epitel berkembang menjadi lesi epitel dan subepitel pada stadium 3, yang berkembang selama beberapa hari ke depan menjadi stadium 4, yang ditandai dengan lesi makula putih subepitel atau kekeruhan samar dengan pewarnaan fluoresen negatif.
Keratitis tipikal muncul sebagai kelompok atau barisan bintik-bintik putih kekuningan di zona tengah kornea, tetapi dapat mencapai pinggiran dan paling padat pada minggu ke 3 atau 4. Infiltrasi biasanya lebih sedikit pada mata yang terkena dampak posterior, mungkin karena infeksi kornea yang lebih ringan dan deposisi antigenik yang lebih sedikit. Kadang-kadang, lesi menyatu untuk membentuk kekeruhan berawan berbentuk tali uang yang bergigi. Kekeruhan kornea subepitelial yang tipis ini dapat bertahan selama beberapa bulan, menyebabkan silau dan kehilangan penglihatan, dan pada akhirnya dapat meresorpsi secara bertahap.
B. Demam konjungtiva faring (PCF)
PCF adalah penyakit akut yang sangat menular yang ditandai dengan demam, faringitis, konjungtivitis folikular akut (yang dapat bersifat hemoragik) dan hiperplasia limfomatosa terlokalisasi dengan nyeri, pembesaran Adenopati preaurikular. Hal ini lazim terjadi pada orang muda dan orang-orang di lembaga khusus, dan lazim terjadi di keluarga, sekolah, dan organisasi militer.
EKC ditularkan melalui kontak dengan saluran pernapasan bagian atas yang terinfeksi atau sekresi di kolam renang. Masa inkubasi setelah terpapar virus adalah 5-12 hari (paling sering 8 hari), dengan demam mendadak atau progresif sekitar 37,7°C-40°C yang dapat bertahan hingga 10 hari. gejala sistemik lainnya yang terkait dengan demam adalah mialgia, malaise dan gangguan gastrointestinal umum. Faringitis bisa ringan atau sangat menyakitkan. Biasanya kutub posterior orofaring berwarna merah dan bengkak, ditutupi oleh folikel yang jernih dan limfadenopati serviks tanpa rasa sakit.
Lesi okular dapat dimulai dengan rasa gatal ringan dan sensasi terbakar dan berkembang menjadi iritasi, robekan dan fotofobia. Kelopak mata bengkak dalam waktu 48 jam. Konjungtivitis pada awalnya muncul sebagai kongesti difus, paling parah pada bullae lengkung bawah, secara bertahap meluas ke konjungtiva kelopak mata dan konjungtiva bulbar. Oedema konjungtiva muncul sebagai penampilan agak seperti agar-agar dengan pembentukan folikel, sebagian besar pada kelopak mata bawah lebih banyak daripada kelopak mata atas.
Sekresi bersifat plagioid dan dapat membentuk kerak kecil pada kelopak mata. Jika tidak ada pseudomembran, jarang terjadi pelepasan mukopurulen. Pemeriksaan kerokan menunjukkan eksudat sel mononuklear, yang tidak spesifik. Jika terdapat membran, jenis sel inflamasi yang dominan adalah neutrofilik. PCF berkembang pada satu atau kedua mata, dengan mata yang muncul belakangan mulai 1-3 hari setelah mata yang muncul pertama kali. Dalam kasus ini, mata yang belakangan tidak separah mata pertama dan pulih lebih cepat.
Keratitis belang-belang dapat muncul beberapa hari hingga seminggu setelah timbulnya gejala, dimulai sebagai lesi belang-belang epitel kecil yang menodai positif untuk fluoresensi, berkembang menjadi lesi epitel dan subepitel, lesi putih fokal yang menodai positif atau negatif untuk fluoresensi, dan akhirnya menjadi infiltrasi subepitel yang tidak menodai. Mirip dengan EKC, tetapi lebih ringan dan durasinya lebih pendek. Selama fase epitel akut lesi, virus dapat dikultur. Namun, infiltrat stroma biasanya dianggap sebagai kompleks imun yang terikat pada antigen virus residual. Infiltrat ini terutama terletak di kornea sentral. Seluruh perjalanan lesi bersifat akut dan singkat, dengan penyerapan dalam beberapa hari hingga 3 minggu. Infiltrat subepitel biasanya lebih ringan, tetapi membutuhkan waktu beberapa bulan untuk sembuh. Gambaran histopatologis dan asal imunologisnya mirip dengan EKC. Jika lesi terjadi pada sumbu visual, penglihatan akan terpengaruh.
C. Konjungtivitis folikel non-spesifik (NFC)
Salah satu adenovirus okular dapat menyebabkan NFC, tetapi biasanya ringan dan jarang terdeteksi pada saat konsultasi medis.NFC dapat terjadi pada anak-anak atau orang dewasa dan dapat disebabkan oleh salah satu serotipe yang menyebabkan EKC atau PCF. Karena tidak berkembang menjadi keratitis dan konjungtivitisnya ringan, pasien-pasien ini biasanya diperiksa oleh dokter anak atau dokter keluarga untuk mendapatkan pengobatan. Gejala klinis menghilang setelah sekitar 7 hingga 10 hari, dan ini penting karena merupakan sumber infeksi untuk serotipe adenovirus, yang pada akhirnya dapat menyebabkan epidemi serius yang menyebar luas dalam populasi.
3. Perawatan
Penelitian mengenai pengobatan spesifik infeksi adenovirus okular masih dalam tahap perkembangan. Meskipun virus ini sensitif terhadap nukleosida trifluorothymidine secara in vitro, namun antibiotik dan antivirus yang tersedia secara komersial tidak efektif untuk melawannya. Antimetabolit yang disetujui FDA untuk pengobatan infeksi sitomegalovirus (CMV) juga dianggap sebagai agen lini pertama yang menjanjikan untuk pengobatan penyakit adenoviral okular. Dalam model kelinci adenoviral, cidofovir topikal 0,5% dua kali sehari selama 7 hari memiliki efek anti-adenoviral Ad1,5,6 yang signifikan.
Studi profilaksis antivirus Ad5 yang menggunakan cidofovir 0,5% dan 1% dua kali sehari memiliki efek profilaksis pada infeksi antivirus; sementara konsentrasi 1% membersihkan semua replikasi virus. Walaupun hasil studi klinis belum tersedia, cidofovir diperkirakan tidak akan digunakan karena masalah persetujuan FDA untuk pengobatan retinitis CMV. Jika hasil klinis positif, obat ini dapat digunakan sebagai agen anti-adenoviral topikal yang disetujui FDA. Karena kekeruhan kornea subepitelial setelah lesi akut bersifat kebal dan lesi konjungtiva dapat sembuh dengan sendirinya, cidofovir tidak efektif untuk sekuele okular adenoviral tetapi dapat digunakan pada konjungtivitis adenoviral kronis.
Pada pasien dengan reaksi konjungtiva yang parah seperti peradangan yang ditandai, oedema, pseudomembran, atau adhesi bola kelopak mata awal, steroid dapat meredakan gejala dan peradangan. Penggunaan steroid tidak dianjurkan pada fase akut infeksi karena dalam sebuah penelitian terhadap dua model kelinci infeksi Ad5, kelompok pengobatan dengan 1% prednisolon 4 kali sehari secara signifikan meningkatkan replikasi virus pada mata yang diobati dibandingkan dengan kelompok kontrol, meskipun hanya 3 hari pemberian dosis, dan bahkan penggunaan steroid pembatas kemanjuran seperti 0,12% prednisolon, 0,1% flutriafolone atau 1% limetholone 4 kali sehari selama 3 hari. selama 3 hari, juga secara signifikan meningkatkan replikasi Ad5.
Meskipun steroid memberikan bantuan gejala, namun steroid menunda pembersihan virus dan meningkatkan penularan virus. Steroid topikal dapat digunakan untuk infiltrat subepitelial 10-14 hari setelah onset dan dapat mengurangi ketidaknyamanan, fotofobia, silau, dan kehilangan penglihatan akibat infiltrasi pada banyak pasien. Setelah opasitas penipisan subepitel telah membaik dengan pengobatan steroid, dosis biasanya dapat perlahan-lahan meruncing selama beberapa minggu tanpa kesulitan. Namun demikian, bagi sebagian pasien, steroid tidak menyebabkan infiltrat subepitelial menghilang.
Pengobatan keratokonjungtivitis adenoviral dirangkum di bawah ini dan dapat digunakan sebagai pengobatan paliatif umum:
(1) Antivirus tidak efektif, dengan kemungkinan pengecualian cidofovir.
(2) NSAID topikal (ketorolak dan diklofenak) 4 kali sehari dan NSAID oral (ibuprofen 400mg per oral 2-3 kali sehari) dapat dipertimbangkan untuk mengurangi peradangan okular. Tidak efektif untuk replikasi virus atau infiltrasi kornea.
(3) Iriditis (jarang) harus diobati dengan agen pelumpuh otot siliaris.
(4) Jika terdapat selaput, oleskan salep antibiotik topikal untuk melumasi dan melindungi kornea.
(5) Gunakan es, antipiretik dan kacamata hitam jika perlu.
(6) Mencegah penyebaran penyakit dengan mencuci tangan secara hati-hati dan terutama desinfeksi instrumen medis yang digunakan oleh mata yang terkena.
(7) Staf medis yang terinfeksi harus segera diberhentikan sementara dari pekerjaannya selama 2 minggu sampai penyakit tersebut telah melewati masa penularannya.
(8) Pasien yang terinfeksi harus menghindari makan atau kontak dekat dengan anggota keluarga atau rekan kerja, berhenti bekerja dan sekolah selama 2 minggu, menggunakan handuk pribadi dan sering mencuci tangan dengan sabun antiseptik.
(9) Untuk pasien dengan peradangan parah atau kehilangan penglihatan, steroid topikal dapat digunakan untuk mengurangi gejala dan infiltrasi sementara. Namun, pasien perlu diberitahu tentang pengurangan dosis yang lambat dan kemungkinan kambuhnya gejala. Untuk pasien dengan penyakit kronis berkepanjangan dan kambuhan yang tidak dapat diatasi, siklosporin A. topikal memiliki efek mengurangi infiltrasi kornea dan menghindari efek samping steroid.