Meta-analisis dari 147 (958.000 subjek) uji klinis terkontrol secara acak yang terkait dengan obat antihipertensi menunjukkan bahwa lima obat antihipertensi utama (diuretik thiazide, beta-blocker, calcium channel blocker (CCB), angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI), dan angiotensin receptor antagonists (ARB)) adalah serupa dalam mencegah penyakit jantung koroner dan stroke. angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI), dan antagonis reseptor angiotensin (ARB)] serupa dalam mencegah penyakit jantung koroner dan stroke, dengan CCB sedikit lebih efektif dalam mencegah stroke dan beta-blocker memiliki efek pencegahan pada kejadian koroner pada periode awal pasca infark.
Dengan demikian, para peneliti menyimpulkan bahwa pedoman penggunaan obat antihipertensi saat ini dapat disederhanakan menjadi berarti bahwa siapa pun hingga usia tertentu harus mengonsumsi obat antihipertensi, terlepas dari tingkat tekanan darah populasi, tanpa perlu mengukur tekanan darah, untuk mencegah penyakit jantung koroner dan kejadian stroke. Apa yang harus dibuat dari kesimpulan ini? Mari kita dengar para pakar menguraikannya. Konsep bahwa setiap orang harus minum obat antihipertensi tidak dapat diterima Meta-analisis yang diterbitkan di BMJ oleh Law dkk. mungkin bertujuan untuk meningkatkan penggunaan obat antihipertensi, tetapi temuannya belum tentu dapat diandalkan.
1. Dari 147 percobaan, 74 percobaan dilakukan pada pasien dengan penyakit jantung koroner dan 13 percobaan pada pasien dengan stroke, dan subjek yang disertakan sebagian besar adalah pasien berisiko tinggi, sehingga kesimpulan yang diambil dari percobaan-percobaan tersebut tidak dapat digeneralisasi begitu saja pada populasi umum dalam pengelolaan hipertensi.
2. Meta-analisis sampel besar ini biasanya berkualitas rendah dan tidak memungkinkan akses ke data asli untuk setiap pasien. Misalnya, dalam meta-analisis ini, perubahan tekanan darah sebelum dan sesudah perawatan pasien mengacu pada perbedaan antara tekanan darah awal rata-rata dari seluruh kelompok pasien dan tekanan darah rata-rata setelah perawatan, yaitu data rata-rata ribuan orang diambil sebagai pengukuran tunggal, yang terbukti dalam kekasarannya. Selain itu, uji coba yang dianalisis tidak homogen dan kriteria untuk mendefinisikan peristiwa titik akhir tidak konsisten. Oleh karena itu, hasil meta-analisis jenis ini paling banter hanya dapat menyarankan hipotesis dan tidak dapat mengkonfirmasikannya, terutama yang memiliki signifikansi klinis yang signifikan.
Meta-analisis dilakukan pada orang berusia 60-69 tahun, tetapi menyimpulkan bahwa “siapa pun hingga usia tertentu harus mengonsumsi obat antihipertensi”; batas bawah tekanan darah awal dalam analisis efikasi adalah 110/70 mmHg, tetapi menyimpulkan bahwa “tidak diperlukan pengukuran tekanan darah”. Hal ini tampaknya merupakan kesimpulan yang berlebihan dan menyebabkan kurangnya ketelitian dalam kesimpulan.
4. Kesimpulan-kesimpulan ini tidak konsisten dengan temuan beberapa penelitian terbaru. Sebagai contoh, beberapa analisis gabungan telah menunjukkan bahwa meskipun manfaat pengobatan antihipertensi terutama disebabkan oleh pengurangan tekanan darah itu sendiri, ada beberapa manfaat ekstra-hipertensi dari obat yang berbeda. Pedoman nasional untuk hipertensi juga merekomendasikan bahwa ada indikasi prioritas untuk berbagai agen antihipertensi dalam situasi klinis yang berbeda. Temuan-temuan seperti International Verapamil/Gundopril Study (INVEST) menunjukkan bahwa, setidaknya pada pasien dengan penyakit arteri koroner, ada hubungan “kurva-J” antara tingkat tekanan darah dan risiko kejadian kardiovaskular utama, yaitu risiko kejadian kardiovaskular meningkat ketika tekanan darah, terutama tekanan darah diastolik, diturunkan di bawah batas bawah tertentu, dan temuan ini semakin diakui.
Sejumlah besar penelitian telah menunjukkan bahwa semakin tinggi risiko kejadian kardiovaskular, semakin besar manfaat menggunakan tindakan pencegahan yang efektif. Pedoman yang ada menganjurkan penggunaan metode seperti skoring untuk menilai risiko kardiovaskular pasien secara keseluruhan dan mengadopsi strategi pencegahan bertingkat berdasarkan rasio manfaat-risiko. Pernyataan dalam meta-analisis ini bahwa manfaat klinis obat antihipertensi tidak tergantung pada tingkat risiko awal pasien bertentangan dengan bukti berbasis bukti dan tidak boleh dianggap enteng.
6. Klaim bahwa setiap orang menggunakan obat antihipertensi tidak inovatif. Setelah efek perlindungan kardiovaskular dari aspirin, ACEI dan statin telah ditunjukkan, gagasan bahwa setiap orang harus menggunakan obat-obatan ini ditolak atau diberhentikan.Law dkk enam tahun yang lalu mengusulkan konsep pencegahan penyakit kardiovaskular dengan polypill, yang terdiri dari enam obat, termasuk tiga obat antihipertensi. Mereka mengklaim bahwa mengonsumsi polypill mengurangi risiko penyakit jantung koroner sebesar 88% dan risiko stroke sebesar 80% dan bahwa polypill harus dikonsumsi oleh semua orang yang berusia di atas 55 tahun. Klaim bahwa setiap orang harus minum pil antihipertensi dalam arti tertentu merupakan perpanjangan dari konsep multi-pil. Namun demikian, manfaat klinis dan keamanan multi-pil belum diuji dalam uji klinis berkualitas tinggi.
Oleh karena itu, kesimpulan yang diperoleh dari analisis retrospektif, pengolahan statistik dan rumus matematika saja hampir tidak meyakinkan bagi penulis. Meta-analisis yang diterbitkan dalam BMJ pada tanggal 19 Mei termasuk 147 uji klinis acak dari lima obat antihipertensi yang berbeda, tingkat tekanan darah yang berbeda (110-180 mmHg sistolik, 75-110 mmHg diastolik) dan jumlah yang berbeda (tunggal, dua-obat, tiga-obat kombinasi) dan dosis (setengah dosis, reguler, dosis ganda) dari obat. Analisis ini telah menghasilkan konsep penting dalam penurunan tekanan darah: kelima golongan obat antihipertensi mencegah penyakit jantung koroner (PJK) dan stroke, tanpa memandang tingkat tekanan darah, dan oleh karena itu obat antihipertensi harus tersedia untuk semua orang. Bagaimana filosofi ini dipahami?
1. Tidak dapat disangkal bahwa pasien mendapat manfaat dari penurunan tekanan darah, tetapi ada perbedaan antara tingkat tekanan darah dan tingkat manfaatnya. Pada tingkat tekanan darah yang lebih rendah, manfaat menurunkan tekanan darah dengan jenis obat yang sama atau dosis yang sama terlihat, tetapi lebih kecil, karena risikonya lebih rendah. Oleh karena itu, hanya dengan menentukan intensitas penurunan tekanan darah sesuai dengan tingkat tekanan darah yang dapat ditargetkan.
2. Meskipun para peneliti telah menyarankan bahwa lima kelas obat antihipertensi memiliki efek yang sama dalam mengurangi PJK dan stroke, namun data dari penelitian masih menunjukkan perbedaan individual pada obat. Misalnya, pada pasien hipertensi dengan riwayat PJK, beta-blocker memiliki efek yang lebih kuat dalam mengurangi kejadian koroner (30%), yang terbukti pada tahun-tahun awal setelah infark miokard (dalam beberapa tahun) dan kemudian secara bertahap menjadi serupa dengan obat antihipertensi lainnya. Hal ini menunjukkan bahwa 5 kelas obat masih memiliki sifat seleksi istimewa pada pasien dengan kondisi dasar yang berbeda.
Meta-analisis memberikan informasi klinis yang penting: ketika pasien berusia 60-69 tahun memiliki tekanan darah 150/90 mmHg, peningkatan tekanan darah 30/10 mmHg dikaitkan dengan peningkatan risiko kardiovaskular sebesar 10%, dan risikonya meningkat sekitar 5% untuk setiap peningkatan usia 10 tahun. Risiko PJK berkurang sebesar 45% dan risiko stroke sebesar 60% dengan ketiga obat pada setengah dosis. Informasi ini menunjukkan bahwa penuaan dan peningkatan tekanan darah merupakan faktor risiko penting untuk kejadian kardiovaskular dan bahwa penurunan tekanan darah yang efektif dan pengurangan tekanan darah besar yang tepat mungkin memiliki efek menguntungkan pada kejadian kardiovaskular.
Namun demikian, gagasan bahwa setiap orang harus diobati dengan obat antihipertensi tidak sepenuhnya tepat, dan pengurangan tekanan darah secara moderat, dikombinasikan dengan pengobatan yang tepat sesuai dengan risiko pasien, mungkin lebih kondusif untuk prognosis yang baik. Oleh karena itu, ketika menganalisis laporan klinis, penting untuk melihat kekuatan informasi yang terkandung di dalamnya, tetapi juga untuk memeriksa dengan cermat kemungkinan masalah yang mungkin ada untuk memandu praktik klinis.
Pengukuran tekanan darah yang akurat untuk memastikan manfaat dari pengobatan antihipertensi Wang Jiguang, Rumah Sakit Ruijin, Fakultas Kedokteran Universitas Shanghai Jiaotong Studi epidemiologi telah mengkonfirmasi bahwa tekanan darah yang tinggi dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular secara signifikan seperti stroke dan penyakit jantung koroner. Uji klinis telah menunjukkan bahwa pada pasien hipertensi, menurunkan tekanan darah secara substansial mengurangi risiko stroke dan penyakit jantung koroner. Penelitian dasar tentang tekanan darah telah sangat meningkatkan pemahaman tentang sistem regulasi neuroendokrin kardiovaskular dan telah mengarah pada pengembangan berbagai macam obat untuk penyakit kardiovaskular seperti diuretik, beta-blocker, CCB, ACEI dan ARB.
Semua studi ini memerlukan pengukuran tekanan darah yang akurat. Sayangnya, akhir-akhir ini, telah terjadi proliferasi pernyataan yang baik sebagian atau seluruhnya mengabaikan pentingnya pengukuran tekanan darah dalam pencegahan dan pengobatan penyakit kardiovaskular. Biasanya, meta-analisis terbaru yang diterbitkan di BMJ membuat dua poin yang tidak masuk akal.
(i) Setiap orang yang berisiko kardiovaskular harus minum obat antihipertensi, terutama pil multi-pil yang mengandung beta-blocker dan diuretik, tanpa perlu pengukuran tekanan darah;
Beta-blocker lebih efektif dalam mencegah stroke dan infark miokard daripada jenis obat antihipertensi lainnya. Salah satu dari gagasan-gagasan ini mungkin memiliki efek buruk pada pasien dan dokter ketika dipraktikkan. Pengobatan antihipertensi multi-pil harus mencakup CCB dengan efikasi yang terbukti dan efek samping yang lebih sedikit dan penghambat sistem renin bagi mereka yang memiliki tekanan darah tinggi atau yang tekanan darahnya tidak terkontrol secara efektif oleh monoterapi.
Pil multi-pil yang mengandung beta-blocker dan diuretik, bahkan dalam dosis kecil sekalipun, tidak banyak digunakan pada penyakit kronis seperti hipertensi. Efek samping metabolik yang parah dari kombinasi kedua obat tersebut menyebabkan gangguan metabolisme glukosa, yang secara signifikan dapat meningkatkan kompleksitas dan biaya pengelolaan penyakit, jika bukan risiko kardiovaskular. Beta-blocker tidak diragukan lagi merupakan salah satu obat yang paling penting dalam bidang pengobatan penyakit kardiovaskular untuk penyakit arteri koroner dan gagal jantung yang tidak terkontrol oleh ACEI, tetapi keterbatasannya tidak dapat disangkal.
Namun, meta-analisis ini menggabungkan sejumlah uji klinis terkontrol plasebo dan antihipertensi yang dilakukan pada pasien gagal jantung jauh sebelum ACEI digunakan dalam upaya untuk menciptakan ilusi bahwa “beta-blocker tampaknya lebih efektif dalam mencegah stroke dan infark miokard”. Penting untuk dicatat bahwa mekanisme kerja beta-blocker dalam pengobatan penyakit jantung koroner dan gagal jantung sama sekali bukan pengurangan tekanan darah dan oleh karena itu tidak boleh dikacaukan dengan manfaat antihipertensi beta-blocker dalam pengobatan hipertensi.
Pasien dengan tekanan darah >140/90 mmHg yang menerima obat antihipertensi harus diukur tekanan darahnya secara akurat untuk menurunkan tekanan darah mereka secara memadai sambil menghindari efek samping, terutama konsekuensi hipotensi yang berpotensi serius. Pasien dengan penyakit arteri koroner dan gagal jantung yang memiliki tekanan darah normal harus memantau tekanan darah mereka lebih dekat ketika menggunakan obat antihipertensi untuk menghindari kemungkinan efek samping dari obat.
Pedoman untuk pengobatan antihipertensi harus diikuti Wang Wen, Fu Wai Cardiovascular Hospital, Beijing Ada 200 juta orang dengan hipertensi di Tiongkok, dan survei pada tahun 2002 menunjukkan tingkat pengobatan hanya 25%, yang diperkirakan telah meningkat menjadi 30% dalam beberapa tahun terakhir, dengan 70% menggunakan obat antihipertensi karena berbagai alasan. Beberapa data dari meta-analisis yang diterbitkan di BMJ informatif, tetapi kesimpulan bahwa obat antihipertensi digunakan untuk semua orang, terlepas dari tingkat tekanan darah, tidak memiliki bukti ilmiah dan tidak disarankan dalam praktik klinis, terutama di China.
Sebagai negara berkembang dengan sumber daya medis yang terbatas, tidak mungkin atau tidak diinginkan untuk memberikan obat antihipertensi kepada semua orang di atas usia tertentu. Tentu saja, mereka yang berisiko tinggi terkena penyakit kardiovaskular (misalnya pasca stroke, penyakit arteri koroner, diabetes mellitus, penyakit ginjal kronis) dengan tingkat tekanan darah >130/80 mmHg dapat memperoleh manfaat dari pengobatan antihipertensi, dan untuk kelompok pasien yang berisiko tinggi ini, mereka harus menerima obat antihipertensi bahkan jika tingkat tekanan darah mereka tidak memenuhi kriteria diagnostik untuk hipertensi.
Bagi mereka yang memiliki tingkat tekanan darah <120/80 mmHg, tidak ada manfaat signifikan lebih lanjut yang dapat diperoleh dari pengobatan antihipertensi. Kesimpulannya, tugas utama dalam pencegahan dan pengobatan hipertensi di Tiongkok adalah meningkatkan tingkat pengobatan hipertensi dan dengan demikian meningkatkan kontrol tekanan darah.