Sebelum tahun 1980-an, regenerasi jaringan periodontal yang diperoleh melalui perawatan periodontal sangat terbatas, dan pada akhir tahun 1970-an dan awal tahun 1980-an, serangkaian penelitian, yang diwakili oleh Nyman, Lindhe, Karrin9 dan Gottlow, menunjukkan bahwa hanya sel membran periodontal yang berpotensi untuk meregenerasi jaringan periodontal selama proses penyembuhan. Namun, selama proses penyembuhan pasca operasi, epitel gingiva tumbuh paling cepat, merayap dari margin trabekular ke permukaan gigi dan tumbuh di sepanjang akar menuju akar dalam beberapa hari, membentuk epitel yang terikat panjang yang mencegah pembentukan perlekatan baru. Para penulis kemudian mengusulkan serangkaian metode bedah untuk mendorong pertumbuhan koronal sel periodontal untuk membentuk perlekatan baru, dan selama lebih dari 20 tahun penelitian di bidang ini telah berkembang pesat, membawa perawatan periodontal ke dalam era yang baru. Liang Zhaozhong, Departemen Bedah Mulut Khusus, Rumah Sakit Stomatologi Urumqi
Regenerasi jaringan terpandu (GTR) adalah prosedur periodontal yang menggunakan bahan membran sebagai penghalang untuk mencegah epitel gingiva tumbuh di sepanjang permukaan akar selama proses penyembuhan, untuk memblokir kontak antara jaringan ikat gingiva dan permukaan akar, dan untuk menyediakan ruang untuk memandu sel membran periodontal dengan kemampuan membentuk perlekatan baru agar dapat menempati permukaan akar secara istimewa, sehingga membentuk perlekatan baru di permukaan akar yang telah terpapar Hal ini menyebabkan terbentuknya tulang baru pada permukaan akar yang telah terpapar di dalam poket periodontal, dan tertimbunnya serat-serat periodontal, sehingga terjadi penyembuhan perlekatan yang baru.
Bahan membran yang digunakan untuk GTR setelah prosedur GTFl dibagi menjadi dua kategori: tidak dapat diserap dan dapat diserap.
Membran yang tidak dapat diserap tidak terdegradasi atau terserap di dalam tubuh dan membutuhkan operasi kedua untuk melepaskannya 4-6 minggu setelah operasi. Komponen utama produk ini adalah polytetrafluoroethylene (PTFE), yang dikenal sebagai Gote-Tex, yang memiliki struktur molekul yang stabil dan tidak menyebabkan reaksi jaringan. Membran yang dapat diserap akan terurai dan diserap selama proses penyembuhan bedah, sehingga tidak perlu dilakukan pembedahan kedua untuk mengangkatnya. Membran ini termasuk membran kolagen, membran asam polilaktat, asam poliglikolat dan asam polilaktat dan membran kopolimer trimetilena karbonat, dll. Produk komersial asing untuk membran kolagen termasuk BioGuide, BioMend, dll. Produk asam polilaktat termasuk Atrisorb, dll. Selaput kolagen yang diekstrak dari tendon sapi juga digunakan di Cina.
Penggunaan kulit buatan atau cangkok periosteal autologus juga telah dipelajari baru-baru ini, tetapi studi klinis terkontrol jangka panjang yang lebih banyak diperlukan untuk memastikan efek klinisnya.
(i) Indikasi
1・Kantong intraoseus yang sempit dan dalam merupakan indikasi untuk GTR, sedangkan kantong yang lebar kurang efektif. Kantong tulang berdinding tiga adalah yang paling efektif karena sumber sel periodontal yang melimpah dan kemudahan untuk menyediakan ruang bagi sel periodontal untuk tumbuh, sedangkan kantong tulang berdinding dua yang sempit dan dalam juga merupakan indikasi yang baik.
2. Lesi bifurkasi akar derajat II diindikasikan, asalkan ada ketinggian gingiva yang cukup untuk menutupi area operasi. Hasilnya sangat baik pada gigi mandibula dengan lesi bifurkasi akar derajat II. Beberapa orang telah melaporkan beberapa keberhasilan awal dengan lesi bifurkasi akar derajat III, tetapi hasilnya tidak meyakinkan.
3. Resesi gingiva yang hanya melibatkan permukaan labial, tanpa resorpsi tulang alveolar pada permukaan yang berdekatan dan papilla gingiva yang utuh.
Jika indikasi di atas terpenuhi, GTR hanya dapat dilakukan setelah infeksi periodontal telah dikontrol dengan perawatan periodontal dasar termasuk instruksi kebersihan mulut, scaling, root planing, dan perataan mulut. Jika pasien adalah seorang perokok, proses penyembuhan pasca operasi akan terpengaruh dan hasil pembedahan akan buruk.
(ii) Metode pembedahan
1・Anestesi, desinfeksi, anestesi lokal, perhatikan margin gingiva dan papila interdental agar anestesi tidak terlalu banyak masuk ke dalam gingiva untuk mengurangi iskemia lokal pada jaringan marjinal. Sebelum operasi, pasien harus berkumur dengan klorheksidin 0,12% selama 1 menit. Area perioral didesinfeksi secara rutin.
Desain sayatan harus mempertahankan jaringan gingiva sebanyak mungkin, dengan sayatan miring internal dibuat pada margin gingiva dan, jika perlu, sayatan papilla gingiva yang diawetkan. Selain itu, sayatan horizontal harus diperpanjang 1 sampai 2 gigi ke arah mesial proksimal dan distal gigi yang terkena untuk mengekspos lesi tulang sepenuhnya. Ketika mobilitas flap yang lebih tinggi diperlukan, sayatan relaksasi vertikal dapat dibuat di sisi bukal, di luar koalisi membranogingiva.
3. Tutup flap dengan ketebalan penuh untuk mengekspos defek tulang dan tulang yang berdekatan sebanyak 3 sampai 4 mm.
4. Debridemen dan perataan permukaan akar Pengangkatan semua jaringan granulasi dari poket, pengikisan permukaan akar secara menyeluruh untuk mencari karang gigi dan iritasi lainnya, perataan permukaan akar dan pengangkatan endotoksin dari tulang sangat penting untuk pembentukan perlekatan yang baru.
Membran harus ditempatkan sedemikian rupa sehingga menutupi seluruh defek tulang dan melebihi tepi defek setidaknya 2 hingga 3 mm. Bahan membran harus pas dengan tulang di sekitar defek dan tidak terlipat. Celah harus dibiarkan di bawah membran untuk memberikan ruang bagi pertumbuhan jaringan dengan kemampuan untuk membentuk perlekatan baru. Membran PTFE harus dipasang pada gigi dengan menggunakan jahitan suspensi untuk memastikan bahwa membran stabil di bawah flap gingiva.
Flap harus diposisikan ulang dan dijahit sedemikian rupa sehingga membran benar-benar tertutup, tanpa mengekspos membran, dan untuk menghindari ketegangan yang berlebihan pada flap, yang dapat diposisikan ulang secara koronal jika perlu. Jahitan pertama-tama harus berupa jahitan kasur longitudinal pada papilla gingiva untuk memastikan penutupan flap bukal dan lingual yang berdekatan.
7. Sumbat periodontal digunakan dan jahitan dilepas 10 hari setelah prosedur.
8. Jika membran yang tidak dapat diserap digunakan, operasi kedua harus dilakukan 4-6 minggu setelah operasi untuk mengangkat membran. Selama operasi pengangkatan membran, sayatan dibuat hanya untuk menutupi gigi yang dirawat, jaringan lunak diangkat dengan lembut dan membran dipisahkan dengan eksisi tajam, dan jika kantong terbentuk di bagian luar membran, epitel dari kantong tersebut harus dibuang. Penting untuk tidak merusak jaringan baru selama prosedur sekunder dan flap gingiva harus benar-benar tertutup saat luka direposisi.
(iii) Perawatan pasca operasi
1. Gunakan antibiotik sistemik selama 1 sampai 2 minggu setelah operasi untuk mencegah infeksi. 2. Bilas dengan klorheksidin 0,12% selama 4 sampai 6 minggu untuk mengontrol plak dan mencegah infeksi. Setelah prosedur pencabutan kedua, bilas dengan klorheksidin 0,12% selama 2 sampai 3 minggu.
2. Tinjau ulang setiap 1 hingga 2 minggu selama 8 minggu setelah operasi untuk membersihkan dan menghilangkan plak.
3. Ajarkan pasien untuk menyikat gigi dengan sikat gigi berbulu halus sebelum operasi dan lanjutkan menyikat gigi dan tindakan pembersihan interdental (flossing, menyikat gigi, dll.) 2 hingga 3 minggu setelah operasi. Dan kunjungan tindak lanjut secara teratur untuk perawatan periodontal rutin.
(iv) Faktor-faktor yang mempengaruhi kemanjuran Kontrol plak yang buruk, kepatuhan yang buruk dalam fase perawatan periodontal, kegagalan untuk meninjau dan menghilangkan plak secara teratur setelah operasi, dan merokok, semuanya akan mempengaruhi kemanjuran GTR setelah operasi. Desain flap selama operasi tidak akan menutupi membran sepenuhnya, saku tulang akan lebar dan dangkal, bahan membran yang digunakan akan rusak sebelum waktunya, dan kemampuan untuk menjaga celah tertentu antara membran dan permukaan akar juga akan mempengaruhi kemanjurannya. Jika membran terpapar setelah operasi, membran tersebut akan rentan terhadap infeksi, dan sekali Infeksi akan mencegah terbentuknya perlekatan baru. Oleh karena itu, semua aspek ini harus dipertimbangkan sebelum, selama dan setelah prosedur GTR untuk menghindari faktor-faktor yang merugikan dan untuk mendapatkan hasil perawatan yang diinginkan.
Penggunaan gabungan dari regenerasi jaringan terpandu dan pencangkokan tulang dapat lebih meningkatkan hasil bedah regeneratif dengan memanfaatkan manfaat gabungan dari pencangkokan tulang dan regenerasi jaringan terpandu.
Biokompatibilitas permukaan akar juga merupakan faktor penting dalam penyembuhan perlekatan baru dan oleh karena itu disarankan bahwa pengkondisian permukaan akar (pengkondisian permukaan akar) dapat dilakukan untuk meningkatkan perlekatan baru untuk meningkatkan biokompatibilitas permukaan akar. Hal ini dapat digunakan sendiri dalam operasi flap, dikombinasikan dengan regenerasi jaringan yang dipandu atau dengan pencangkokan tulang. Asam sitrat, tetrasiklin, fibronektin dan berbagai faktor pertumbuhan seperti faktor pertumbuhan trombosit, faktor pertumbuhan mirip insulin, protein pembentukan tulang dan faktor pertumbuhan transformasi digunakan untuk pengkondisian permukaan akar.
Penelitian in vitro telah menunjukkan bahwa perawatan asam sitrat dapat menghilangkan lapisan apusan yang terbentuk ketika permukaan akar diratakan, menurunkan endotoksin pada permukaan akar yang sakit, menyebabkan demineralisasi ringan pada permukaan akar, mengekspos serat Sharpey, memfasilitasi perlekatan fibronektin endogen pada permukaan akar dan mendorong pembentukan tulang baru. Hal ini juga memfasilitasi pembentukan tulang gigi yang baru. Dalam percobaan pada hewan, ada efek yang baik dalam mempromosikan perlekatan baru, tetapi dalam studi aplikasi klinis pada manusia, tidak ada lagi pembentukan perlekatan baru ketika permukaan akar dirawat dengan asam sitrat dibandingkan dengan kelompok kontrol tanpa asam sitrat, dan, dalam beberapa tahun terakhir, telah ditemukan bahwa karena pH-nya yang rendah (pH 1), dapat menyebabkan nekrosis pada jaringan sehat di sekitarnya, menunda penyembuhan jaringan dini, mempengaruhi pembentukan tulang alveolar dan mempengaruhi sementasi tulang. Oleh karena itu, obat ini jarang digunakan dalam praktik klinis.
Tetrasiklin adalah agen perawatan permukaan akar yang paling baru dipelajari dan digunakan secara klinis. Penelitian in vitro telah menunjukkan bahwa perawatan berair pada permukaan akar memiliki efek yang sama untuk menghilangkan lapisan pewarnaan, menurunkan endotoksin, mendemineralisasi permukaan akar dan mengekspos serat kolagen. Selain itu, ia memiliki efek antibakteri dan penghambat kolagenase dan dapat diserap pada permukaan akar dan dilepaskan secara perlahan. Minocycline hydrochloride, obat dari keluarga tetrasiklin, digunakan untuk merawat permukaan akar dan memiliki tindakan yang sama dengan tetrasiklin. Penelitian in vitro menunjukkan bahwa obat ini mendorong perlekatan dan proliferasi sel periodontal pada permukaan akar dan memfasilitasi pembentukan perlekatan baru. Penelitian in vivo telah menunjukkan bahwa perawatan permukaan akar dengan obat golongan tetrasiklin memiliki kecenderungan untuk meningkatkan perlekatan jaringan ikat. Untuk alasan ini, mereka saat ini digunakan secara klinis dalam flap gingiva bebas dan cangkok flap jaringan ikat untuk meningkatkan perlekatan jaringan ikat ke permukaan akar dan untuk mendorong pembentukan perlekatan baru.
Fibronektin adalah glikoprotein yang sangat penting untuk perlekatan fibroblas ke permukaan akar. Penelitian telah menunjukkan bahwa merawat permukaan akar dengan fibronektin meningkatkan respon jaringan dalam penyembuhan luka awal, mencegah pemisahan flap, memfasilitasi hemostasis dan regenerasi jaringan ikat, dan mendorong perlekatan baru. Faktor pertumbuhan trombosit (PDGF), faktor pertumbuhan mirip insulin (IGF), protein morfogenetik tulang (BMP), fibroblas dasar faktor pertumbuhan seperti basic fibroblastie growth factor (bF-GF) dan transforming growth factor (TGF) dapat mendorong pergerakan dan proliferasi sel di membran periodontal dan sintesis protein matriks ekstraseluler, yang memungkinkannya tumbuh di sepanjang akar hingga mahkota dan memfasilitasi pembentukan tulang dan ossicles. pembentukan. Efek dari fibronektin dan faktor pertumbuhan masih dipelajari dan belum dipromosikan untuk digunakan dalam praktik klinis.
Penggunaan protein matriks email dalam terapi regenerasi periodontal juga patut disebutkan. Protein matriks enamel, protein yang disekresikan oleh selubung akar epitel selama perkembangan gigi, menginduksi pembentukan tulang gigi tanpa sel dan oleh karena itu dianggap dapat menginduksi regenerasi jaringan periodontal. Protein matriks enamel tersedia secara komersial di luar negeri (Emdogain) dan penelitian telah menunjukkan bahwa injeksi ke dalam saku suboseus selama operasi ee mengarah pada pembentukan tulang baru, tulang alveolar, dan membran periodontal setelah operasi, yaitu regenerasi jaringan periodontal. Studi aplikasi klinis telah menunjukkan bahwa ada lebih banyak pembentukan tulang baru pada kelompok dengan protein matriks email dibandingkan dengan kelompok kontrol yang tidak menggunakannya. Oleh karena itu, protein matriks email tampaknya memiliki aplikasi yang baik dalam terapi regenerasi periodontal.
III. Evaluasi perlekatan baru dan regenerasi tulang alveolar
Evaluasi perlekatan baru periodontal dan regenerasi tulang alveolar dilakukan dengan empat metode utama.
1. Evaluasi histologis Hanya blok jaringan yang diperoleh dari area yang telah sembuh untuk analisis histologis yang dapat menentukan jenis perlekatan dan memberikan bukti yang jelas tentang regenerasi perlekatan periodontal. Namun, metode ini membutuhkan gigi yang harus dicabut dan jaringan periodontal di sekitarnya dibuang setelah penyembuhan dan tidak memungkinkan untuk dilakukan secara klinis.
2. Pemeriksaan periodontal mengeksplorasi kedalaman poket periodontal, tingkat perlekatan dan tinggi tulang sebelum dan sesudah operasi. Kehilangan perlekatan klinis adalah indikator yang umum digunakan, tetapi tingkat perlekatan klinis yang diselidiki tidak secara akurat mencerminkan tingkat aspek paling koronal dari jaringan ikat, karena kedalaman yang diperoleh dengan pemeriksaan klinik dipengaruhi oleh peradangan gingiva dan dapat mengalami kesalahan tergantung pada posisi pemeriksaan, sudut pemeriksaan, dan kekuatan pemeriksaan. Penggunaan probe tekanan dapat mengurangi kesalahan sampai batas tertentu.
3. Evaluasi radiografi regenerasi tulang memerlukan teknik proyeksi standar untuk membuat perbandingan sebelum dan sesudah operasi, tetapi masih terdapat kesalahan dan sering kali meremehkan jumlah resorpsi tulang sebelum operasi dan pertambahan tulang sesudah operasi. Analisis pengurangan digital meningkatkan akurasi.
4. Masuk kembali memungkinkan pengamatan langsung terhadap perbaikan tulang pasca operasi. Kerugiannya adalah sulit diterima oleh pasien dan tidak boleh digunakan sebagai rutinitas. Bahkan jika ada pembentukan tulang baru dengan pengamatan visual, tidak mungkin untuk menentukan apakah itu perlekatan baru atau penyembuhan epitel yang sudah lama terikat, karena yang terakhir ini juga dapat mengalami peningkatan tinggi tulang, tetapi tidak ada hubungan antara tulang baru dan permukaan akar dengan membran periodontal yang selaras secara fungsional.
Dari semua metode evaluasi ini, hanya evaluasi histologis yang paling akurat dalam menentukan pembentukan perlekatan baru, tetapi tidak dapat digunakan secara klinis; pencabutan bedah ulang untuk observasi memberikan bukti regenerasi tulang alveolar, tetapi pasien juga sering enggan untuk menjalani bedah ulang. Oleh karena itu, metode pemeriksaan periodontal dan radiografi diandalkan dalam pekerjaan klinis. Dokter harus mengetahui hasil yang diperoleh dari metode pemeriksaan yang berbeda ini.
Berkenaan dengan efektivitas terapi regenerasi periodontal, studi klinis pada manusia dan studi histologis sejauh ini menunjukkan bahwa GTR dapat memperoleh regenerasi jaringan periodontal dalam perawatan poket infraoseus dan lesi bifurkasi akar derajat II mandibula, dan dalam perawatan kedua lesi ini, hasil klinis yang diperoleh dengan perawatan GTR jauh melebihi hasil dari operasi flap saja. Kombinasi GTR dengan metode perawatan regeneratif lainnya seperti pencangkokan tulang dan perawatan permukaan akar dapat meningkatkan hasil perawatan regeneratif. Penelitian juga menunjukkan bahwa jaringan periodontal yang diregenerasi yang diperoleh melalui GTR dapat tetap stabil dari waktu ke waktu selama pasien ditinjau pada interval yang tepat dan kebersihan mulut yang baik dipertahankan. Kesimpulannya, meskipun jenis lesi yang dapat digunakan untuk terapi regenerasi periodontal masih terbatas, dan jaringan perlekatan baru yang terbentuk terbatas pada 2-3 ekor domba jantan, namun keberhasilan telah dicapai. Diyakini bahwa seiring dengan penelitian yang terus dilakukan dan metode-metode baru yang diusulkan, hasil terapi regenerasi periodontal akan menjadi lebih memuaskan, prediktabilitas hasil akan terus membaik, dan cakupan aplikasinya menjadi lebih luas.