Ikhtisar
Sindrom Sjogren (SS) adalah penyakit autoimun inflamasi kronis yang terutama melibatkan kelenjar eksokrin. Hal ini juga dikenal sebagai infeksi sel epitel kelenjar eksokrin autoimun atau eksokrinopati autoimun karena respons inflamasi kekebalan tubuh terutama dimanifestasikan dalam sel epitel kelenjar eksokrin. Selain mulut dan mata kering akibat penurunan fungsi kelenjar ludah dan kelenjar lakrimal, terdapat juga kerusakan multisistemik akibat keterlibatan kelenjar eksokrin lainnya dan organ ekstra kelenjar. Terdapat berbagai macam autoantibodi dan hiperimunoglobulinemia dalam serum. Yang pertama mengacu pada sindrom kering tanpa penyakit jaringan ikat lain yang didiagnosis dengan jelas (CTD). Yang terakhir mengacu pada sindrom pengeringan yang terjadi dalam konteks CTD lain yang didiagnosis dengan jelas seperti systemic lupus erythematosus (SLE) atau rheumatoid arthritis. Pedoman ini berfokus pada sindrom kering primer.
Sindrom pengeringan primer adalah penyakit global, dengan prevalensi 0,3% hingga 0,7% pada populasi kita dan 3% hingga 4% pada populasi lansia. Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita, dengan rasio pria dan wanita 1:9-20. Usia onset sebagian besar antara 40 dan 50 tahun. Hal ini juga terlihat pada anak-anak.
Manifestasi klinis
Permulaan penyakit ini berbahaya, dan sebagian besar pasien mengalami kesulitan untuk mengetahui waktu yang tepat dari onset. Manifestasi klinisnya bervariasi. Tingkat keparahan penyakit ini sangat bervariasi.
1. Manifestasi lokal
(1) Sindrom mulut kering: karena lesi kelenjar ludah, kurangnya musin ludah menyebabkan gejala umum berikut ini.
(1) 70% sampai 80% pasien mengeluh mulut kering, tetapi tidak selalu merupakan gejala pertama atau keluhan utama, pada kasus yang serius, mukosa mulut, gigi dan lidah menjadi lengket, sehingga perlu sering minum air saat berbicara, dan saat makan makanan padat, perlu menurunkan dengan air atau makanan cair, dan terkadang perlu bangun untuk minum air di malam hari.
Karies gigi yang merajalela merupakan salah satu karakteristik penyakit ini. Sekitar 50% pasien mengalami karies multipel yang sulit dikendalikan, bermanifestasi sebagai penggelapan gigi secara bertahap, diikuti oleh potongan-potongan kecil yang rontok dan akhirnya hanya menyisakan sisa akar.
(iii) Pada gondongan dewasa, 50% pasien mengalami pembengkakan kelenjar parotis yang menyakitkan secara bergantian, unilateral atau bilateral. Sebagian besar dari mereka akan sembuh dengan sendirinya dalam waktu sekitar 10 hari, tetapi kadang-kadang pembengkakan tetap ada. Beberapa mengalami pembesaran kelenjar submandibular dan, lebih jarang, pembesaran kelenjar sublingual. Beberapa di antaranya berhubungan dengan demam. Beberapa orang dengan pembesaran kelenjar parotis yang persisten harus waspada terhadap kemungkinan limfoma ganas.
Lidah mungkin tampak nyeri, kering dan pecah-pecah, dengan papila yang atrofi dan halus.
(5) Mukosa mulut tampak mengalami ulserasi atau sekunder akibat infeksi.
(2) Keratokonjungtivitis kering
Hal ini muncul dengan mata kering, sensasi benda asing dan sedikit air mata karena penurunan sekresi musin dari kelenjar lakrimal, dan dalam kasus yang parah, menangis menyakitkan tanpa air mata. Beberapa pasien mengalami infeksi purulen berulang pada margin kelopak mata, konjungtivitis dan keratitis.
(3) Area superfisial lainnya seperti hidung, langit-langit keras, trakea dan cabang-cabangnya, mukosa saluran pencernaan dan kelenjar eksokrin mukosa vagina dapat terlibat, sehingga sekresi yang dihasilkan lebih sedikit dan gejala yang sesuai.
Manifestasi sistemik Selain kekeringan pada mulut dan mata, pasien juga dapat mengalami gejala sistemik seperti kelemahan dan demam rendah. Sekitar 2/3 pasien mengalami kerusakan sistemik.
(1) Kulit
Dasar patologis lesi kulit adalah vaskulitis lokal. Manifestasi berikut ini terlihat: (1) Ruam seperti purpura alergi: sebagian besar pada ekstremitas bawah, ini adalah papula merah seukuran butiran beras yang terdefinisi dengan baik yang tidak berubah warna saat ditekan dan muncul secara berkelompok. Setiap batch berlangsung selama sekitar 10 hari dan dapat memudar dengan sendirinya dengan pigmentasi coklat. (ii) Eritema nodosum lebih jarang terjadi. (3) Fenomena Raynaud tidak serius dan tidak menyebabkan ulserasi ujung jari atau atrofi jaringan yang sesuai.
(2) Otot rangka
Arthralgia lebih umum terjadi. Hanya sebagian kecil persendian yang bengkak, tetapi ini tidak parah dan bersifat sementara. Penghancuran struktur sendi bukanlah ciri penyakit ini. Myositis terlihat pada sekitar 5% pasien.
(3) Ginjal
Kerusakan ginjal, terutama yang melibatkan tubulus distal, dilaporkan pada sekitar 30% hingga 50% pasien di Cina dan bermanifestasi sebagai kelumpuhan otot hipokalemik akibat asidosis tubulus ginjal tipe I. Disuria nefrogenik, yang bermanifestasi sebagai polihidramnion dan poliuria, juga sering terlihat pada pasien dengan asidosis tubular. Bentuk subklinis asidosis tubular ginjal dapat dilihat pada sekitar 50% pasien dengan tes pemuatan amonium klorida. Kerusakan tubular proksimal lebih jarang terjadi. Sebagian kecil pasien hadir dengan kerusakan glomerulus yang lebih jelas, dengan manifestasi klinis proteinuria masif, hipoalbuminemia dan bahkan insufisiensi ginjal.
(4) Paru-paru
Sebagian besar pasien tidak memiliki gejala pernapasan. Mereka dengan keterlibatan ringan hadir dengan batuk kering dan mereka dengan keterlibatan parah hadir dengan sesak napas. Patologi utama paru-paru adalah interstitial, dengan beberapa mengembangkan fibrosis paru-paru interstitial yang menyebar, yang dapat mengakibatkan kegagalan pernafasan dan kematian pada sebagian kecil kasus. Lesi paru-paru interstitial awal tidak terlihat pada sinar-X paru-paru dan hanya dapat dideteksi dengan CT paru-paru resolusi tinggi. Sebagian kecil pasien mengalami hipertensi pulmonal. Prognosis bagi mereka yang menderita fibrosis paru dan hipertensi pulmonal yang parah adalah buruk.
(5) Sistem pencernaan
Saluran pencernaan dapat muncul dengan gejala non-spesifik seperti gastritis atrofi, penurunan asam lambung dan dispepsia akibat lesi kelenjar eksokrin di lapisan mukosa. Sekitar 20% pasien mengalami kerusakan hati, dengan spektrum klinis mulai dari penyakit kuning hingga tidak ada gejala klinis tetapi dengan gangguan hati. Patologi hati bervariasi, dengan perubahan seperti infiltrasi dinding saluran empedu intrahepatik kecil dan limfosit di sekitarnya serta kerusakan lempeng perbatasan yang menonjol. Pankreatitis kronis juga tidak jarang terjadi.
(6) Neurologis Insiden keterlibatan neurologis kira-kira 5%. Kerusakan saraf perifer adalah yang paling umum, dan kerusakan saraf pusat dan perifer dikaitkan dengan vaskulitis.
(7) Sistem hematologi
Leukopenia atau/dan trombositopenia mungkin ada, dan perdarahan dapat terjadi pada kasus trombosit rendah yang parah. Insiden limfoma pada penyakit ini kira-kira 44 kali lebih tinggi daripada populasi normal. Di Tiongkok, pasien dengan sindrom kering primer telah dilaporkan mengembangkan limfadenopati angioimmunoblastoma (dengan makroglobulinemia), limfoma non-Hodgkin, mieloma multipel, dll.
Poin-poin penting untuk diagnosis
1. Gejala dan tanda
(1) Gejala lisan
(1) Mulut kering setiap hari selama lebih dari 3 bulan, perlu sering minum air putih, bangun tengah malam untuk minum air putih, dll;
(2) Pembesaran kelenjar parotis yang berulang atau terus-menerus setelah dewasa;
Kesulitan menelan makanan kering, yang harus dibantu dengan air;
Karies gigi yang merajalela, lidah kering dan pecah-pecah, dan sering kali infeksi mikotik sekunder di mulut;
(2) Gejala mata
(1) Kekeringan mata yang tak tertahankan setiap hari yang berlangsung selama lebih dari 3 bulan;
Sensasi “pasir” yang ditiupkan ke dalam mata secara berulang-ulang atau perasaan kasar;
(iii) Kebutuhan air mata buatan 3 kali atau lebih dalam sehari;
(3) Gejala lain seperti kekeringan vagina, kulit gatal kering, asidosis tubular ginjal klinis atau subklinis, atau gejala sistemik lainnya seperti yang dijelaskan di atas.
2. Pemeriksaan penunjang
(1) Mata
(1) Uji Schirmer (kertas saring) (+), yaitu ≤5mm / 5 poin (>5mm / 5 poin pada subjek normal);
Pewarnaan kornea (+), >10 bintik pewarnaan di setiap mata;
(iii) waktu pemecahan film air mata (+), yaitu ≤10 detik (>10 detik pada subjek normal);
(2) Rongga mulut
(i) Laju aliran saliva (+), yaitu hanya ≤1,5 ml saliva alami yang dikumpulkan dalam 15 menit (>1,5 ml pada subjek normal);
Kontras kelenjar parotis (+), yaitu tumpahan kontras dari kelenjar terminal terlihat sebagai bayangan globular belang-belang;
Pemeriksaan nuklir kelenjar ludah (+), yaitu penyerapan, konsentrasi dan ekskresi nuklida yang buruk dari kelenjar ludah;
(5) Pemeriksaan histologis biopsi kelenjar lakrimal (+), yaitu akumulasi 50 limfosit dalam 4 mm2 jaringan disebut fokus, dan setiap fokus yang menunjukkan ≥1 limfosit adalah (+).
(3) PH urin >6 pada beberapa kesempatan memerlukan investigasi lebih lanjut untuk indikator asidosis tubular ginjal.
(4) Tes darah perifer dapat menunjukkan trombosit yang rendah, atau kadang-kadang anemia hemolitik
(5) Tes imunologi serum
(1) Antibodi anti-SSA adalah autoantibodi yang paling umum pada penyakit ini dan terlihat pada 70% pasien;
Antibodi anti-SSB dikatakan sebagai antibodi penanda penyakit dan terlihat pada 45% pasien;
(iii) hiperimunoglobulinemia, keduanya poliklonal, terlihat pada 90% pasien.
(6) Tes lain seperti pencitraan paru dan tes fungsi hati dan ginjal dapat mengungkapkan pasien dengan kerusakan sistemik yang sesuai.
3. Kriteria diagnostik
Kriteria klasifikasi internasional (diagnosis) untuk sindrom kering pada tahun 2002 adalah sebagai berikut
Tabel 1 Item kriteria klasifikasi sindrom kering
I. Gejala oral: 1 atau lebih dari 3 item
1. Mulut kering setiap hari selama lebih dari 3 bulan;
2. Pembesaran kelenjar parotis yang berulang atau persisten pada usia dewasa;
3. Membutuhkan air untuk membantu menelan makanan kering.
II. Gejala mata: 1 atau lebih dari 3
1. Mata kering yang tak tertahankan setiap hari selama lebih dari 3 bulan;
2. Sensasi berpasir atau abrasif berulang pada mata;
3. Perlu menggunakan air mata buatan 3 kali atau lebih dalam sehari.
III. Tanda-tanda okular: Positif untuk satu atau lebih dari tes berikut ini
1. Uji Schirmer I (+) (?5 mm/5 poin);
2. Noda kornea (+) (skala 4 van Bijsterveld).
IV. Pemeriksaan histologis: patologi kelenjar lakrimal bagian bawah yang menunjukkan fokus limfosit ? 1 (didefinisikan sebagai fokus dari setidaknya 50 limfosit yang terkumpul dalam interstitium kelenjar lakrimal dalam 4 mm2 jaringan).
V. Kerusakan kelenjar ludah: Positif untuk satu atau lebih dari tes berikut ini;
1. Laju aliran saliva (+) (?1,5 ml/15 menit);
2. Angiogram parotis (+);
3. Pemeriksaan isotop kelenjar ludah (+)
VI. Autoantibodi: anti-SSA atau anti-SSB (+) (metode difusi ganda)
Tabel 2 Klasifikasi spesifik dari item-item di atas
1. Sindrom kering primer: jika tidak ada penyakit yang mendasari, diagnosis ditegakkan jika terdapat 2 hal berikut ini
a. 4 atau lebih item dalam Tabel 1 terpenuhi, asalkan entri IV (pemeriksaan histologis) dan/atau entri VI (autoantibodi) ada;
b. Positif untuk 3 dari 4 entri III, IV, V, VI.
2. Sindrom kering sekunder: pasien memiliki penyakit yang mendasari (misalnya penyakit jaringan ikat apa pun) sekaligus memenuhi salah satu dari entri I dan II pada Tabel 1, dan 2 dari entri III, IV dan V.
3. Harus mengecualikan: riwayat radioterapi kepala dan wajah serviks, infeksi virus hepatitis C, AIDS, limfoma, penyakit nodal, penyakit GVH, penggunaan obat anti-asetilkolin (misalnya atropin, skopolamin, bromopamin tylenol, belladonna, dll.).
4. Penyakit ini perlu dibedakan dari penyakit-penyakit berikut ini
(1) Lupus eritematosus sistemik
Demam, terutama hipertermia, jarang terjadi, tidak ada ruam zygomatik, mulut dan mata kering, asidosis tubular ginjal adalah gangguan ginjal yang umum dan utama, hiperglobulinemia terbukti, hipokomplementemia jarang terjadi, dan prognosisnya baik.
(2) Artritis reumatoid
Gejala-gejala peradangan sendi pada sindrom kering jauh lebih ringan dan parah daripada artritis reumatoid, dengan kerusakan tulang yang sangat sedikit, deformitas atau keterbatasan fungsional sendi. Antibodi anti-SSA dan anti-SSB jarang terdapat pada orang dengan artritis reumatoid.
(3) Mulut kering pada penyakit non-autoimun, seperti penurunan fungsi kelenjar eksokrin pikun, diabetes, atau mulut kering yang berhubungan dengan obat, tergantung pada riwayat medis dan karakteristik individu dari masing-masing penyakit untuk membedakannya.
Pilihan dan prinsip pengobatan]
Tidak ada obat untuk penyakit ini. Tujuan utamanya adalah untuk memperbaiki gejala, mengendalikan dan menunda perkembangan kerusakan jaringan dan organ yang disebabkan oleh respons imun dan infeksi sekunder.
1.Memperbaiki gejala
(1) Sulit untuk mengurangi mulut kering, jadi berhentilah merokok, minum alkohol, dan hindari obat-obatan yang menyebabkan mulut kering seperti atropin. Jaga kebersihan mulut Anda dan berkumurlah secara teratur untuk mengurangi kemungkinan karies gigi dan infeksi sekunder di mulut. Di luar negeri, stimulan asetilkolin parasimpatis seperti tablet pilocarpine dan produk serupa digunakan untuk menstimulasi sekresi kelenjar yang tidak rusak pada kelenjar ludah untuk memperbaiki gejala mulut kering. Mereka memiliki beberapa khasiat tetapi juga lebih banyak efek samping seperti berkeringat dan sering buang air kecil.
(2) Keratokonjungtivitis kering dapat diobati dengan tetes air mata buatan untuk mengurangi gejala mata kering dan mencegah kerusakan kornea. Beberapa salep mata juga dapat digunakan untuk melindungi kornea. Beberapa orang di luar negeri menggunakan obat tetes mata yang diobati dengan serum autologus.
(3) NSAID dan hidroksiklorokuin dapat digunakan untuk nyeri otot dan sendi.
Hipokalaemia: Koreksi episode hipokalaemik kelumpuhan dapat dicapai dengan suplementasi kalium intravena (kalium klorida), yang kemudian dialihkan ke larutan garam kalium oral atau tablet setelah kondisinya stabil, dengan beberapa pasien yang membutuhkan pemberian seumur hidup untuk mencegah kambuhnya hipokalaemia. Sebagian besar pasien dapat hidup dan bekerja secara normal setelah hipokalemia dikoreksi.
Kerusakan sistemik harus diobati sesuai dengan tingkat keparahan organ yang rusak. Adrenokortikosteroid harus diberikan dalam dosis yang sama seperti untuk penyakit jaringan ikat lainnya yang dikombinasikan dengan neurologis, glomerulonefritis, penyakit paru-paru interstitial, kerusakan hati, sel darah rendah, terutama trombosit rendah, dan myositis. Agen imunosupresif seperti siklofosfamid dan azathioprine dapat digunakan dalam kombinasi dengan penyakit yang berkembang pesat. Kemoterapi kombinasi yang agresif dan tepat waktu dianjurkan jika terdapat limfoma ganas.
Prognosis
Sebagian besar kasus dengan kerusakan visceral dapat dikendalikan untuk mencapai remisi setelah pengobatan yang tepat, tetapi kekambuhan dapat terjadi setelah menghentikan pengobatan. Prognosisnya buruk bagi mereka yang mengalami fibrosis paru progresif, neuropati sentral, kerusakan glomerulus dengan insufisiensi ginjal, dan limfoma ganas, tetapi sebagian besar kerusakan sistemik lainnya dapat sembuh, dan bahkan dapat melanjutkan kehidupan sehari-hari dan bekerja dengan pengobatan yang tepat.