Di Amerika Serikat, dari sekitar 800.000 orang yang mengalami stroke setiap tahun, sekitar 1 dari 4 orang adalah penderita kambuhan. Pedoman pencegahan sekunder ASA 2011 untuk stroke iskemik dan TIA (pedoman pencegahan sekunder ASA 2011) memberikan perhatian besar pada lipid sebagai faktor risiko yang harus dikontrol pada semua pasien dengan stroke iskemik dan TIA. Berkenaan dengan bagian lipid, saya percaya ada 6 sorotan utama dari pedoman baru, yang dirangkum sebagai berikut.
1. Penekanan yang lebih besar pada hubungan antara LDL-C dan stroke iskemik/TIA
Dalam hal analisis bukti penelitian, pedoman baru ini lebih menekankan pada hubungan antara LDL-C dan stroke iskemik/TIA daripada pedoman sebelumnya.
Studi epidemiologi sebelumnya, terutama dari Asia Timur, sebagian besar menggunakan stroke pada sertifikat kematian sebagai indikator kejadian, kurang membedakan antara hemoragik dan iskemik, apalagi mempertimbangkan jenis stroke, sehingga sulit untuk menyoroti hubungan antara LDL-C dan stroke iskemik. Sebaliknya, studi Korea pada tahun 2006 mengkonfirmasi hubungan tersebut dan studi MRFIT, yang sebagian besar berkulit putih di Amerika Serikat, dengan jelas menunjukkan korelasi. Dengan mempertimbangkan kemungkinan kekurangan studi epidemiologi, memberikan bobot yang tepat untuk bukti dari studi klinis statin dapat sangat mendukung hubungan sebab akibat antara LDL-C tinggi dan stroke iskemik. Hasil meta-analisis yang diterapkan tentu sangat meyakinkan.
Penilaian faktor risiko stroke telah lama menempatkan bobot lebih pada besarnya korelasi yang ditemukan dalam studi epidemiologi, tetapi korelasi ini tidak sepenuhnya dan andal mencerminkan besarnya hubungan sebab akibat dan harus dikombinasikan dengan hasil studi intervensi terapeutik. Misalnya, dalam hubungan antara hipertensi dan stroke, hasil studi epidemiologi sangat konsisten dengan hasil studi intervensi terapeutik. Dalam hubungan antara homosisteinemia dan penyakit kardiovaskular, meskipun temuan epidemiologis konsisten dalam menunjukkan bahwa homosisteinemia merupakan faktor risiko yang penting, beberapa uji klinis tidak menemukan penurunan yang signifikan dalam risiko penyakit kardiovaskular setelah koreksi homosisteinemia dengan suplementasi vitamin dan asam folat. Demikian pula, meskipun merokok dianggap sebagai faktor risiko yang kurang penting untuk penyakit kardiovaskular oleh studi epidemiologi, penelitian telah menemukan bahwa berhenti merokok saja secara signifikan mengurangi risiko penyakit kardiovaskular.
Oleh karena itu, hubungan antara LDL-C dan stroke harus dipertimbangkan tidak hanya dalam hal temuan epidemiologi tetapi juga dalam hal hasil klinis, dan ini tercermin dalam fakta bahwa pedoman baru mengutip dan mengandalkan bukti dari studi yang relevan secara berbeda dari pedoman sebelumnya. Selain itu, korelasi sederhana yang ditunjukkan oleh epidemiologi dan efek pencegahan pengobatan yang signifikan menunjukkan bahwa statin memiliki efek neuroprotektif di luar penurunan kolesterol, dan bahwa pemahaman tentang efek pencegahan statin tidak boleh terbatas pada penurunan LDL-C.
2. Konfirmasi efek statin dalam mencegah stroke iskemik dan temuan studi SPARCL
Pedoman baru ini menempatkan statin sebagai rekomendasi pertama untuk pengobatan pasien dengan stroke iskemik/TIA tanpa penyakit jantung koroner (PJK), tidak seperti pedoman sebelumnya yang menempatkan penggunaan statin sebagai rekomendasi pertama untuk orang dengan hiperkolesterolaemia atau PJK, yang mencerminkan prioritas tinggi yang diberikan oleh pembuat pedoman untuk pencegahan stroke iskemik dan kesimpulan dari studi SPARCL.
Hal ini menunjukkan bahwa kita harus lebih menekankan pada penggunaan statin dalam pencegahan stroke sekunder dan berhenti berfokus pada bukti dan pedoman untuk PJK seperti yang telah kita lakukan di masa lalu. Selain itu, penting bagi kita untuk melakukan studi klinis dan uji coba tentang stroke untuk mendapatkan bukti sebanyak mungkin untuk memandu praktik klinis, terutama di Cina, yang merupakan negara stroke utama di dunia.
3. Penyebutan pertama statin untuk pasien stroke/TIA dengan LDL-C >100 mg/dl tanpa PJK
Pedoman baru ini merekomendasikan penggunaan statin pada pasien stroke/TIA tanpa PJK untuk pertama kalinya bagi mereka yang memiliki LDL-C >100 mg/dl, berdasarkan kriteria masuk pasien dari uji coba SPARCL dan rekomendasi dari National Cholesterol Education Program (NCEP) III. Ini adalah panduan operasional yang baik untuk praktik klinis dan semua pasien dengan stroke iskemik non-kardiogenik / TIA dengan bukti aterosklerosis dan LDL-C> 100 mg / dl harus diberikan statin dengan efek penurun lipid intensif. Selain itu, analisis subkelompok dari percobaan SPARCL menunjukkan bahwa efek pencegahan statin tidak dipengaruhi oleh klasifikasi subtipe stroke iskemik. Tentu saja, tidak ada rekomendasi yang dapat dibuat untuk LDL-C <100 mg/dl dan bagi mereka yang tidak memiliki bukti aterosklerosis karena kurangnya bukti. 4. Analisis subkelompok uji klinis penting dapat mengungkapkan fenomena dan bukti baru Analisis uji coba HPS menemukan bahwa PJK dapat dicegah dengan baik dengan dosis statin normal (dengan asumsi semua statin memiliki efek pencegahan kekambuhan stroke) tetapi tidak dapat diandalkan untuk mencapai pencegahan stroke sekunder, meskipun ukuran sampel tidak kecil (3250 kasus). Hasil kontrol SPARCL menunjukkan bahwa terapi statin dengan efek penurun lipid intensif memiliki efek pencegahan sekunder yang dapat diandalkan. Analisis subkelompok dari uji coba SPARCL juga menemukan bahwa mereka yang mengurangi LDL-C lebih dari 50% atau mencapai kurang dari 70 mg/dl memiliki efek pencegahan yang lebih baik, dua kali lipat efek dari keseluruhan populasi pengguna statin. Hasil ini konsisten dengan hasil beberapa uji coba sebelumnya tentang penurunan lipid intensif versus kontrol penurunan lipid biasa, dan dengan pengakuan bahwa stratifikasi pasien memberikan target terapi yang layak untuk praktik klinis. Oleh karena itu, pedoman baru menekankan kembali penggunaan statin dengan efek penurun lipid yang intensif, sambil mengidentifikasi 70mg/dl sebagai target sasaran. Baik konsensus ahli tahun 2008 maupun versi 2010 dari pedoman pencegahan sekunder kami merekomendasikan penggunaan statin (reguler) untuk pasien stroke dengan kadar kolesterol tinggi untuk mencapai LDLC <100mg/dl (atau pengurangan 30%-40%) dan statin (intensif) untuk pasien berisiko sangat tinggi untuk mencapai LDL-C <80mg/dl (atau pengurangan lebih dari 40%). Membandingkan pedoman Cina dan AS, jelas bahwa pedoman AS yang baru lebih agresif, berbasis bukti, dan operasional dalam rekomendasinya. 5. Mengintensifkan statin pada pasien dengan stroke iskemik aterosklerotik / TIA tanpa PJK yang diketahui Pedoman baru merekomendasikan penggunaan statin penurun lipid intensif pada pasien dengan stroke iskemik aterosklerotik / TIA tanpa PJK yang diketahui untuk mencapai LDL-C <70 mg / dl atau pengurangan 50% atau lebih, berdasarkan analisis subkelompok dari uji coba SPARCL dan meta-analisis uji coba statin. Patut dicatat bahwa rekomendasi dibuat pada orang dengan aterosklerosis daripada mereka yang memiliki bukti aterosklerosis, menunjukkan kepada kita bahwa pembuat pedoman lebih cenderung menganggap pasien ini berada dalam kelompok risiko sangat tinggi yang didefinisikan secara tradisional, yang konsisten dengan gagasan saat ini bahwa stroke iskemik, diabetes, dan penyakit arteri karotis semuanya berisiko untuk PJK. Analisis subkelompok dari populasi uji coba SPARCL juga menemukan kejadian PJK yang sebanding pada tindak lanjut pada pasien yang menggunakan plasebo, terlepas dari jenis stroke, menunjukkan bahwa pasien dengan stroke iskemik / TIA tanpa PJK yang diketahui cenderung memiliki PJK asimtomatik dan bahwa penyakit aterosklerotik harus dianggap sebagai penyakit sistemik, sehingga membuat penggunaan statin relevan di luar pencegahan stroke. Penggunaan terapi statin meningkatkan risiko stroke. 6. Peningkatan risiko pendarahan otak dengan terapi statin Temuan penting lain dari analisis subkelompok adalah bahwa penggunaan statin meningkatkan risiko perdarahan otak pada uji coba HPS dan SPARCL, dengan riwayat perdarahan otak, jenis kelamin laki-laki, usia lanjut, dan hipertensi menjadi faktor risiko yang penting, dengan riwayat perdarahan otak dan hipertensi menjadi yang paling serius, sedangkan penurunan kadar LDL-C tidak. panduan. Rekomendasi untuk pasien dengan hiperkolesterolaemia gabungan atau PJK dan untuk pasien dengan HDL-C rendah sama dengan pedoman sebelumnya, dan pedoman baru menegaskan kembali status NCEP.