Tujuan: Untuk menyelidiki metode pembentukan kontur estetika yang digunakan dalam rekonstruksi payudara menggunakan flap otot rektus inferior abdominis (TRAM) dan untuk lebih meningkatkan bentuk payudara yang direkonstruksi. METODE: Pertama, payudara dan perut wanita normal dianalisis, dan metode rekonstruksi dijelaskan dari sudut pandang estetika dalam kaitannya dengan prosedur spesifik rekonstruksi payudara TRAM. Hasil: Pada wanita normal, terdapat cekungan di bagian tengah perut atas, otot rektus abdominis yang tegas dan perut bagian bawah yang menonjol. Penentu utama bentuk payudara adalah lipatan inframammary, kelengkungan lateral, dan tingkat kekenduran dan kepenuhan. Proses rekonstruksi payudara harus mengikuti prinsip simetri, mengisi cacat jaringan subklavia dan aksila untuk mensimulasikan bentuk perut dan payudara yang masih muda. Kesimpulan: Penggunaan flap TRAM pada rekonstruksi payudara dapat memperbaiki bentuk payudara yang direkonstruksi dengan meningkatkan metode pembentukan dari segi estetika. Fazhi Qi, Departemen Bedah Plastik, Rumah Sakit Zhongshan, Universitas Fudan Payudara adalah organ simbolis dari karakteristik seksual sekunder wanita dan memiliki fungsi laktasi dan kosmetik. Pengangkatan payudara wanita secara serius menghancurkan kesempurnaan bentuknya dan memiliki dampak serius pada tubuh dan pikiran pasien, bahkan memengaruhi hubungan di sekitarnya dan stabilitas keluarga [1]. Dengan kemajuan pengobatan kanker payudara, eksisi bedah payudara serta jaringan payudara semakin berkurang, dan pengangkatan massa lokal serta perawatan konservasi payudara telah secara bertahap dipromosikan di negara-negara seperti Eropa dan Amerika Serikat. Namun, pengobatan konservasi payudara belum diterima secara universal di negara-negara Asia Tenggara seperti Cina dan Jepang karena kehati-hatian yang unik dari masyarakat Timur dan ketakutan akan pengangkatan tumor yang tidak sempurna [2], dan banyak pasien yang masih menjalani bedah radikal yang dimodifikasi atau bedah radikal untuk kanker payudara. Akhir-akhir ini, dengan peningkatan standar hidup dan perubahan konsep, semakin banyak pasien yang meminta rekonstruksi payudara untuk meningkatkan kualitas hidup (QOL). Dua jenis pendekatan bedah utama untuk rekonstruksi payudara adalah implan payudara dan transplantasi jaringan autologus [1-7]. Sejak Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) membatasi penggunaan implan payudara gel silikon pada tahun 1992, penggunaan cangkok jaringan autologus untuk rekonstruksi payudara telah menjadi hal yang umum, termasuk flap otot rektus inferior (TRAM), flap otot latissimus dorsi, flap otot gluteus maksimus, dan flap thoracoabdominal parsial. ” [2]. Namun, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk meningkatkan sensasi dan bentuk payudara yang direkonstruksi, baik dari segi perbaikan maupun estetika. Pada tahun 1995, kami mulai menggunakan flap TRAM untuk rekonstruksi payudara tahap II, dan pada tahun 1998, kami memulai rekonstruksi payudara langsung berdasarkan rekonstruksi tahap II, dan telah menyelesaikan hampir 40 kasus dengan hasil yang baik. Hari ini, kami akan menganalisis faktor estetika dalam rekonstruksi payudara dalam hubungannya dengan pendekatan bedah khusus kami. 1, analisis morfologi payudara dan perut wanita normal payudara wanita dengan pertumbuhan usia dan perubahan, sejak awal masa remaja, manifestasi pertama dari tonjolan areola puting susu, hingga pubertas, sedikit tonjolan payudara, ekspansi sasis, pelebaran lipatan ketiak anterior, ekspansi tubuh payudara lebih lanjut, kelengkungan areola secara bertahap menjadi dangkal, dan akhirnya dengan kelengkungan tubuh payudara, payudara berkembang lebih lanjut dan berkembang menjadi belahan bumi, yang mencerminkan bentuk kecantikan wanita, setelah bertahun-tahun, menyusui lengkap, rekonstruksi payudara lengkap. Seiring berjalannya waktu, payudara secara bertahap menyusut setelah misi menyusui selesai. Keindahan payudara wanita dewasa tercermin dalam tekstur dan volume. Payudara terletak di antara tulang rusuk ke-2 dan ke-6, di antara batas sternum dan garis aksila anterior, dan memanjang ke atas membentuk lobus ekor payudara. Bentuk payudara tercermin dari sulkus intermammae, lipatan inframammae, kelengkungan payudara bagian luar, tinggi puting ke otot pektoralis mayor dan derajat ptosis payudara (Gambar 1), serta bentuk lipatan ketiak anterior. Rekonstruksi payudara harus mengikuti prinsip simetri bilateral, dan hanya pada kasus kekenduran yang parah, atrofi, dll., pada sisi payudara yang sehat, maka perlu dilakukan operasi pada sisi yang sehat. Pada perut wanita muda, terdapat alur dangkal di antara otot rektus abdominis di kedua sisi di tengah perut supraumbilikalis, cekungan pusar yang dalam, sedikit tonjolan pada perut subumbilikalis, dan cekungan miring yang dangkal pada perut bergaris di kedua sisi, yang semakin menonjolkan morfologi otot rektus abdominis di kedua sisi (Gbr. 1). Tujuannya adalah untuk menciptakan payudara yang simetris di kedua sisi, dengan sedikit ekspansi dan ptosis, dan lekukan yang anggun, serta bentuk perut wanita muda dengan cekungan di tengah perut bagian atas, bentuk otot rektus abdominis yang jelas, dan sedikit perluasan pada perut bagian bawah, seperti pada abdominoplasti. Operasi dilakukan dengan anestesi umum dan kateter dimasukkan sebelum operasi. Bekas luka di dada pertama-tama dipotong dan flap dada anterior dipisahkan hingga ke subklavia, keluar ke garis tengah aksila, masuk ke parasternal, ke lipatan inframerah dan terowongan subkutan dibuat di tengah dada ke arah perut. Saat membuat terowongan subkutan, penting untuk mencegah pemisahan lipatan inframammae yang berlebihan pada sisi yang terkena dan gangguan pada bentuk sulkus intermammae. Area periumbilikalis diiris dan umbilikus dipisahkan dari flap. Tepi atas flap TRAM kemudian diiris dan lapisan lemak diiris secara miring ke arah kepala untuk memudahkan flap membawa lebih banyak jaringan lemak dan pembuluh darah periumbilikalis utama. Flap seperti celemek dipisahkan secara sefalad pada permukaan selubung rektus abdominis, melintasi tepi lengkung tulang rusuk dan terowongan subkutan ke arah luka dada. Saat memisahkan flap perut, beberapa jaringan adiposa dipertahankan pada permukaan selubung rektus abdominis untuk memfasilitasi drainase limfatik. Tepi bawah flap TRAM diiris, dan permukaan fasia dikupas dari sisi lateral yang berlawanan dengan ujung ke tengah perut, dan kemudian dari sisi lateral ke sisi medial ujung hingga penetrasi kulit lateral otot rektus abdominis terlihat. Batas lateral otot rektus abdominis dipotong untuk memperlihatkan cabang arteri interkostal yang menembus. Selubung otot rektus abdominis dibedah di persimpangan 1/3 tengah dan bawah flap, di samping penetrasi kulit, dan otot rektus abdominis dipisahkan untuk menemukan arteri dinding perut bagian bawah, memastikan arah pembuluh darah dan meminimalkan otot yang dibawa ke dalam flap. Dalam persiapan untuk anastomosis vaskular jika perlu, pembuluh darah dinding subabdomen dipisahkan ke arteri femoralis dan diambil selama mungkin untuk cadangan. Karena sebagian besar hernia dinding perut terjadi di perut bagian bawah, otot rektus abdominis dan selubungnya harus dipertahankan di area ini sebanyak mungkin untuk mencegah pembentukan hernia dinding perut pasca operasi. Dengan kata lain, bagian bawah umbilikus dipotong selebar sekitar 3 cm di bagian tengah dan otot rektus abdominis serta selubungnya dipertahankan, dengan sebagian otot di sisi dalam dan luar. Bagian supraumbilikalis memberikan prioritas untuk memastikan suplai darah ke flap dengan mempertahankan hanya 1/3 lateral otot rektus abdominis dan membawa otot medial ke ujung otot rektus abdominis. Otot dipisahkan ke atas ke tepi lengkung kosta, arteri supra-abdomen yang masuk ke dalam otot dari bawah tulang rawan kosta diidentifikasi dan flap diputar dan dicangkokkan ke dalam dada dan dipasang untuk sementara. Penutupan selubung rektus abdominis anterior dilakukan dari atas, dengan jahitan ganda 8 arah menggunakan jahitan sutra No. 2. Selubung rektus abdominis anterior kontralateral juga dijahit sebagian untuk mempertahankan simetri ketegangan dinding perut, dan umbilikus diamankan ke selubung rektus abdominis anterior sehingga umbilikus berada di posisi median. Pasien diatur dalam posisi setengah duduk dan lubang dibuat di kulit bagian tengah dan jaringan lemak di sekitar rongga kulit bagian dalam dipotong sehingga pusar yang baru terbentuk memiliki cekungan yang dalam. Sayatan memanjang dibuat di lapisan lemak perut tengah di atas umbilikus, flap dibalik dan sebagian jaringan lemak di tepi sayatan memanjang dipotong untuk menciptakan depresi subkutan. Flap diposisikan ulang dan diperbaiki dengan beberapa jahitan di cekungan perut bagian tengah dan selubung anterior di kedua sisi tulang rusuk untuk mensimulasikan bentuk perut wanita muda. Tabung drainase ditempatkan dan sayatan suprapubik disesuaikan dari luar ke dalam untuk menghindari pembentukan telinga kucing di kedua sisi, dan akhirnya area periumbilikalis dijahit. Terdapat dua jenis penempatan flap, longitudinal dan transversal, dengan sebagian besar flap TRAM berujung tunggal memiliki konfigurasi longitudinal miring superior eksternal. 1/4 bagian lateral atas flap, kuadran flap, pertama kali dipotong. Ujung atas flap dijahit dan dipasang pada tepi atas rongga dada bagian anterior untuk mensimulasikan lobus kaudal dan lipatan aksila anterior payudara, kemudian sisi medial, inferior, dan lateral payudara dipasang, kelebihan kulit dipotong, dilipat dan dibentuk, dan tepi luka dijahit. Perhatian diberikan untuk menciptakan sulkus antar-mammae dan bentuk payudara yang simetris dengan sisi yang sehat, dengan ptosis dan pembesaran yang sesuai. Pasca operasi, perut dibungkus dengan lap band untuk menjaga agar flap donor tetap melekat pada dasar dan memperkuat dinding perut untuk mencegah pembentukan hernia dinding perut. Daerah glabellar memiliki ujung yang melewatinya dan harus berhati-hati untuk mencegah tekanan lokal yang mempengaruhi suplai darah ke flap. Setelah operasi, sembelit dan batuk harus dicegah. Selang drainase harus dilepas dalam 4-5 hari dan mulai berjalan. Jahitan harus dilepas dalam waktu sekitar 10 hari dan pasien dapat dipulangkan tanpa keadaan khusus. Tiga bulan setelah operasi, setelah pembengkakan flap mereda dan stabil, operasi rawat jalan flap stellata lokal diterapkan untuk merekonstruksi areola puting, dan kemudian tato diberi warna untuk menyelesaikan seluruh proses rekonstruksi payudara. 3. Kasus tipikal Kasus 1: Wanita, 37 tahun, datang 2 tahun setelah operasi radikal yang dimodifikasi untuk kanker payudara sisi kanan. Flap TRAM berujung sisi kiri ditransfer dengan anestesi umum untuk rekonstruksi payudara, dan arteri submental kiri dianastomisasi dengan arteri toraks dorsal kanan. Hasil 1 tahun setelah operasi baik dan pasien merasa puas (Gambar 2). Kasus 2: Wanita, 39 tahun, rekonstruksi payudara TRAM ujung tunggal langsung setelah operasi radikal yang dimodifikasi untuk kanker payudara sisi kiri, 3 bulan pasca operasi, dengan hasil yang baik dan kepuasan pasien (Gambar 3). Diskusi Sudah hampir 20 tahun sejak Hartrampf [1] melaporkan penerapan flap TRAM untuk rekonstruksi payudara, menjadikannya salah satu prosedur pembedahan yang paling umum digunakan untuk rekonstruksi payudara. Dalam hal suplai darah ke flap, flap TRAM harus berpusat pada umbilikus karena penetrasi pembuluh darah di sekitar umbilikus adalah yang paling tebal dan paling banyak, sementara dari sudut pandang kosmetik, flap harus sejauh mungkin ke bawah sehingga bekas luka di perut terletak pada tulang kemaluan dan tertutupi oleh pakaian dalam. Kami percaya bahwa tepi atas flap TRAM harus ditempatkan 0,5-1 cm di atas umbilikus, dengan tepi atas flap diiris miring ke arah kepala, sekali lagi memungkinkan cabang pembuluh darah peri-umbilikus utama yang menembus dibawa ke dalam flap. tepi bawah flap TRAM harus dipertimbangkan agar area donor dapat dijahit secara langsung, terutama pada pasien muda, di mana kulit perut pada awalnya tegang dan tidak kendur, dan tepi bawah flap harus digerakkan sedikit ke atas untuk mencegah dehiscence luka atau nekrosis parsial pada kulit di area donor. Tepi bawah flap harus digerakkan sedikit ke atas untuk mencegah dehiscence luka atau nekrosis kulit parsial di area donor. Pada seorang pasien, kami menempatkan tepi bawah flap di dalam rambut kemaluan secara intraoperatif dalam upaya mengurangi bekas luka perut, yang mengakibatkan nekrosis pasca operasi pada bagian tengah ekor dari flap perut yang mirip celemek, yang sembuh hanya setelah luka tersebut diganti dengan cangkok kulit. luas flap TRAM berada di dalam krista iliaka superior anterior di kedua sisi, yaitu terbatas pada area yang disuplai oleh pembuluh darah dinding perut bagian bawah dan pembuluh darah dinding perut bagian dangkal, di luar area yang disuplai oleh pembuluh darah iliaka yang berputar dangkal akan dibawa ke dalam flap dan menjadi flap. penyebab nekrosis parsial. Untuk mengurangi distorsi ujung, otot rektus abdominis kontralateral pada sisi yang direkonstruksi dipilih sebagai ujung otot. Penerapan flap TRAM cabang tembus dengan eksisi parsial otot rektus abdominis dan mempertahankan sebanyak mungkin otot rektus abdominis dan selubungnya di dalam perut merupakan tindakan penting untuk mencegah komplikasi perut seperti kelemahan perut dan hernia dinding perut. Studi anatomi terbaru[6] dan pengalaman klinis[2] telah menunjukkan bahwa bagian lateral otot rektus abdominis juga dipersarafi dan bahwa mempertahankan bagian otot rektus abdominis bermanfaat dalam meningkatkan ketegangan dinding perut. hartrampf[4] menyelidiki perubahan ketegangan dinding perut setelah rekonstruksi payudara dengan flap TRAM yang menunjukkan bahwa tonus otot perut menurun selama enam bulan setelah operasi, tetapi ketegangan dinding perut yang adekuat tetap dipertahankan, dengan pemulihan tonus otot secara bertahap setelah enam bulan, dan melaporkan enam pasien melahirkan dengan sukses setelah operasi, dalam satu kasus dengan bayi kembar. Oleh karena itu, penggunaan teknik pemisahan intramuskular dan pendekatan bedah yang benar lebih penting daripada perdebatan mengenai transfer berujung atau cangkok bebas [8]. Penerapan flap TRAM untuk rekonstruksi payudara juga berfungsi sebagai rekonstruksi dinding perut untuk area donor perut, terutama pada wanita paruh baya, dan oleh karena itu, prinsip-prinsip manajemen area donor perut konsisten dengan abdominoplasti. Kami menutup selubung rektus abdominis anterior dengan jahitan parsial yang sama di sisi kontralateral untuk mempertahankan simetri ketegangan dinding perut sehingga umbilikus berada di posisi median. Baru-baru ini Hein [7] dkk. melipat selubung rektus abdominis anterior di kedua sisi sekaligus melipat fasia dinding perut bagian bawah di atas selangkangan di kedua sisi untuk menyempitkan perut bagian bawah. Umbilikus dipasang pada selubung rektus abdominis anterior dan lubang berbentuk “Y” dibuat pada umbilikus di garis tengah kulit, dan jaringan lemak di sekitar rongga kulit bagian dalam dipotong sehingga pusar yang baru terbentuk memiliki cekungan yang dalam. Depresi subkutan dibentuk dengan memotong sebagian lemak di tengah perut bagian atas dan memperbaiki perut di tengah perut dan kedua sisi tulang rusuk dengan selubung anterior untuk mensimulasikan bentuk perut wanita muda. Metode pembentukan payudara bervariasi, tergantung pada jenis mastektomi. Ada pengaturan flap melintang dan memanjang, dengan TRAM ujung tunggal lebih sering diatur secara memanjang [2]. Pada pasien yang menjalani bedah radikal yang dimodifikasi, otot pektoralis mayor dan pektoralis minor dipertahankan, bentuk lipatan aksila anterior tetap utuh dan flap dipasang secara internal ke arah superior dan inferior, dengan penekanan pada lekukan lateral payudara yang direkonstruksi. Pasien yang menjalani operasi radikal atau operasi radikal yang diperpanjang, di mana otot pektoralis mayor diangkat dan jaringan dada sangat kurang, rekonstruksi dada memerlukan pengisian cekungan subklavia dan ketiak serta pembentukan sferoid payudara, dengan flap yang dipasang secara superior dan inferior, dengan penekanan pada lipatan ketiak anterior dan kelengkungan payudara. Pada pasien dengan kehilangan jaringan yang parah di dada, flap dipasang pada aspek medial lengan atas untuk mensimulasikan penghentian dan bentuk otot pektoralis mayor. Pada kelompok pasien ini, kebutuhan jaringannya tinggi dan karena suplai darah yang aman dari flap TRAM berujung tunggal adalah zona 1, 2, dan sebagian zona 3, yang menyumbang 70% dari keseluruhan flap, flap TRAM berujung tunggal sering kali tidak memadai dan dapat digunakan sebagai alternatif dari TRAM berujung ganda, VRAM, atau anastomosis pembuluh darah tambahan (supercharge), TRAM gratis. Mengingat gangguan yang lebih besar pada otot rektus abdominis oleh TRAM berujung ganda, kami umumnya memilih anastomosis vaskular tambahan. Dengan pendekatan yang benar dan aplikasi yang aman dari flap TRAM, memungkinkan untuk merekonstruksi payudara dengan bentuk yang realistis dan simetri dengan sisi yang sehat, mengurangi rasa sakit fisik dan psikologis pasien. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk meningkatkan bedah rekonstruksi dan kosmetik untuk mengembalikan sensasi pada payudara yang direkonstruksi [7], terutama sensasi seksual, dan untuk meningkatkan morfologi payudara yang direkonstruksi.