Jika seseorang dengan hipertensi memiliki tekanan darah di atas target setelah menerima 3 obat antihipertensi, kondisinya disebut hipertensi yang tidak dapat diatasi. Kondisi ini juga diklasifikasikan sebagai hipertensi yang tidak dapat diatasi ketika tekanan darah meningkat dengan cara yang dapat dikelola tetapi membutuhkan setidaknya 4 obat untuk menurunkannya.
Hipertensi yang tidak dapat diatasi adalah masalah klinis umum yang dihadapi oleh dokter dan spesialis dalam perawatan primer. Meskipun epidemiologi yang tepat dari hipertensi yang tidak dapat diatasi tidak diketahui, namun uji klinis menunjukkan bahwa hal ini tidak jarang terjadi, yang mungkin melibatkan 20% hingga 30% dari populasi penelitian. Usia lanjut dan obesitas adalah dua faktor risiko yang kuat untuk hipertensi yang tidak dapat diatasi, dan hal ini menjadi lebih umum seiring dengan bertambahnya usia dan berat badan pasien.
Prognosis untuk hipertensi yang tidak dapat diatasi tidak jelas, tetapi ada risiko kardiovaskular yang tinggi pada pasien dengan komplikasi jangka panjang yang parah dan beberapa faktor risiko kardiovaskular lainnya seperti obesitas, sindrom apnea tidur, diabetes mellitus dan penyakit ginjal kronis. Diagnosis hipertensi persisten memerlukan teknik pengukuran tekanan darah yang tepat untuk mengkonfirmasi tingkat tekanan darah yang terus meningkat. Resistensi semu terhadap pengobatan karena kepatuhan pasien yang buruk atau hipertensi jas putih dikesampingkan. Hipertensi yang tidak dapat diatasi hampir selalu memiliki banyak etiologi.
Keberhasilan pengobatan hipertensi yang sulit diatasi memerlukan pertimbangan faktor gaya hidup yang merugikan yang mempengaruhinya, diagnosis dan pengobatan penyebab sekunder tekanan darah tinggi, dan terapi kombinasi obat yang efektif.
Pasien harus menyadari pentingnya kontrol tekanan darah, dan sebagian besar membutuhkan kombinasi perbaikan gaya hidup dan terapi obat yang efektif,” menurut David A. Calhoun, ketua komite penulisan pedoman.
”Dokter harus menyadari bahwa perhatian khusus harus diberikan pada skrining dan pengobatan hipertensi yang tidak dapat diatasi.” Seringkali diuretik tidak digunakan secara memadai pada pasien dengan hipertensi yang tidak dapat diatasi dan, menurut pedoman, beberapa pasien mungkin mendapat manfaat dari penambahan garam kortikosteroid (khususnya, aldosteron) antagonis reseptor (MRA) ke rejimen pengobatan mereka. MRA dapat mengobati aldosteronisme primer (proaldosteron), yang telah ditemukan terdapat pada 20% pasien dengan hipertensi yang tidak dapat diatasi. manfaat MRA untuk hipertensi yang tidak dapat diatasi belum dihargai sampai saat ini, tetapi kadar kalium darah harus diukur pada saat penggunaan”.
Ciri-ciri dasar hipertensi yang tidak dapat diatasi
Tekanan darah sistolik lebih sulit dikendalikan daripada tekanan darah diastolik pada pasien dengan hipertensi yang sulit diatasi. Usia lanjut, tingkat tekanan darah awal yang tinggi, obesitas, diet tinggi garam, penyakit ginjal kronis, diabetes mellitus, dan hipertrofi ventrikel kiri meningkatkan risiko hipertensi yang tidak dapat diatasi. Orang kulit hitam dan wanita juga merupakan faktor risiko untuk hipertensi yang tidak dapat diatasi. Selain itu, tempat tinggal tertentu seperti di bagian tenggara Amerika Serikat.
Faktor gaya hidup
Berat badan: Obesitas dikaitkan dengan tekanan darah yang sangat tinggi dan kebutuhan untuk menggabungkan beberapa obat untuk mengontrol tekanan darah. Oleh karena itu, obesitas merupakan ciri umum dari hipertensi yang tidak dapat diatasi. Mengurangi berat badan, meskipun tidak secara khusus dinilai pada pasien dengan hipertensi yang tidak dapat diatasi, tidak diragukan lagi memiliki efek menguntungkan dalam hal menurunkan tekanan darah dan mengurangi kisaran obat antihipertensi yang digunakan.
Natrium: Pasien dengan hipertensi yang tidak dapat diatasi sering kali memiliki diet garam yang tinggi dan cenderung menjadi pasien yang sensitif terhadap garam, termasuk mereka yang berusia lanjut, Afrika-Amerika dan mereka yang memiliki penyakit ginjal kronis. Pada pasien dengan tekanan darah tinggi secara umum, mengurangi asupan garam makanan dapat mengurangi tekanan darah sistolik sebesar 5-10 mm Hg dan tekanan darah diastolik sebesar 2-6 mm Hg, dan manfaatnya lebih terasa pada orang Afrika-Amerika dan pasien usia lanjut.
Alkohol: Asupan alkohol yang tinggi dikaitkan dengan tekanan darah yang lebih tinggi dan kurang terkendali. Dalam sebuah penelitian, sampel kecil pecandu alkohol yang berpantang mengalami penurunan 7,2 mm Hg dalam tekanan darah sistolik rawat jalan 24 jam dan penurunan 6,6 mm Hg dalam tekanan darah diastolik, dan prevalensi hipertensi menurun dari 42% menjadi 12%.
Penyebab sekunder hipertensi
Pasien dengan hipertensi yang tidak dapat diobati sering kali memiliki penyebab hipertensi yang tidak dapat dipulihkan yang menyebabkan resistensi terhadap pengobatan. Apnea tidur obstruktif, penyakit ginjal organik, proaldosteronisme, dan stenosis arteri ginjal adalah hal yang umum terjadi pada pasien dengan hipertensi yang tidak dapat diatasi. Yang kurang umum adalah pheochromocytoma, penyakit Cushing, hiperparatiroidisme, penyempitan aorta, dan tumor intrakranial, dan kelainan-kelainan ini mungkin memerlukan akses ke dokter spesialis untuk memfasilitasi kontrol tekanan darah yang lebih baik.
Sindrom apnea tidur terdapat pada 83% pasien dengan hipertensi yang tidak dapat diatasi. Efek sindrom apnea tidur pada tekanan darah lebih jelas pada pria daripada wanita. Aldosteronisme terdapat pada 20% pasien dengan hipertensi yang tidak dapat diatasi dan konsentrasi kalium serum pada pasien-pasien ini sebagian besar berada pada tingkat normal. Penyakit Cushing memiliki efek merusak organ target yang tidak tergantung pada tekanan darah tinggi dan antagonis reseptor aldosteron adalah pengobatan yang paling efektif untuk itu. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa stenosis arteri ginjal adalah penyebab paling umum dari hipertensi sekunder pada orang tua, 90% di antaranya disebabkan oleh aterosklerosis.
Interaksi obat yang merugikan: Beberapa obat yang meningkatkan tekanan darah seperti obat antiinflamasi non-steroid (NSAID) termasuk aspirin, inhibitor COX-2 selektif, obat simpatomimetik, stimulan pusat, kontrasepsi oral, eritropoietin, sitokinin siklik A, licorice alami dan tumbuhan seperti efedrin. Acetaminophen memiliki sedikit efek hipertensi, dengan NSAID memiliki efek yang paling menonjol, dan oleh karena itu harus lebih disukai dalam pengobatan nyeri pada pasien dengan hipertensi. Ini harus dihentikan jika memungkinkan. Penting untuk menerapkan rejimen kombinasi multi-obat yang efektif untuk menurunkan tekanan darah.
Diuretik: laporan spesialis hipertensi menunjukkan bahwa kegagalan pengobatan sering kali sebagian terkait dengan kurangnya atau tidak memadainya penggunaan diuretik.
Antagonis reseptor kortikosteroid garam: Ketika dikombinasikan dengan rejimen multi-obat yang ada, MRA dapat memberikan manfaat anti-hipertensi yang signifikan. Sebuah studi terhadap sampel kecil yang mengonsumsi rata-rata empat obat antihipertensi menemukan bahwa kombinasi MRA mengurangi tekanan darah sistolik rata-rata 25 mmHg dan tekanan darah diastolik sebesar 12 mmHg.
Kombinasi beberapa obat: Kelompok pengembangan pedoman menulis: “Kombinasi obat yang terus menerus dengan mekanisme kerja yang berbeda tampaknya tidak tepat, sehingga terapi rangkap tiga dengan ACEI/ARB, antagonis kalsium, dan diuretik thiazide biasanya lebih efektif dan dapat ditoleransi dengan baik”. Pada akhirnya, bagaimanapun, pilihan tiga atau lebih obat harus dibuat secara individual, dengan mempertimbangkan obat-obatan pasien sebelumnya, riwayat efek samping, kondisi medis lainnya seperti penyakit ginjal kronis, diabetes, dan keterbatasan keuangan pasien.
Penggunaan Dosis: Penelitian telah menunjukkan bahwa tekanan darah pasien dapat dikontrol dengan lebih baik dengan menelan setidaknya 1 obat anti-hipertensi pada waktu tidur, terutama untuk menurunkan tekanan darah malam hari.
Tindakan untuk membantu pasien meminum obat mereka harus dilakukan secara tertib dan proporsional. Cobalah untuk menyederhanakan resep dengan menggunakan obat kombinasi jangka panjang dan penggunaan sekali sehari. Kunjungan tindak lanjut yang sering dan pemantauan tekanan darah di rumah membantu pasien untuk mematuhi pengobatan harian mereka.
Rekomendasi untuk diagnosis dan pengobatan hipertensi yang tidak dapat diatasi.
1. Diagnosis: Pasien yang telah menerima tiga dosis obat antihipertensi yang tepat termasuk penggunaan diuretik yang wajar dan yang tekanan darah kantornya lebih besar dari 140/90 atau dengan diabetes mellitus, penyakit ginjal kronis tekanan darahnya lebih besar dari 130/80 mmHg atau pasien yang menerima empat atau lebih obat anti-hipertensi untuk mencapai standar tekanan darah kantor.
2. Untuk mengecualikan pseudoresistance: seberapa baik pasien mematuhi saran medis? Untuk mengesampingkan fenomena jas putih, dapatkan tekanan darah pasien di rumah, di tempat kerja atau rawat jalan.
3. Menentukan gaya hidup yang dapat dibalik: obesitas, kurangnya aktivitas fisik, asupan alkohol yang berlebihan, tinggi garam, diet rendah serat.
4. Hentikan atau kurangi obat yang mempengaruhi tekanan darah: NSAID, obat simpatomimetik, stimulan sentral, kontrasepsi oral, infus liquorice, efedrin.
5. Skrining untuk faktor sekunder hipertensi: apnea tidur obstruktif (mendengkur, apnea yang dikonfirmasi, kantuk di siang hari yang berlebihan), proaldosteron (rasio aldosteron-to-renin yang meningkat), penyakit ginjal organik (klirens kreatinin kecil 30 ml/menit), stenosis arteri ginjal (wanita muda, aterosklerosis yang diketahui, fungsi ginjal yang memburuk), pheochromocytoma (tekanan darah tinggi yang terputus-putus, palpitasi, berkeringat, sakit kepala), Cushing’s Sindrom (wajah bulan purnama, obesitas sentripetal, garis lemak perut, timbunan lemak interskapular), penyempitan aorta (denyut yang berbeda pada arteri brakialis atau femoralis, murmur sistolik).
6. Pengobatan farmakologis: terapi diuretik maksimal, termasuk penambahan antagonis reseptor kortikosteroid garam yang masuk akal, kombinasi agen antihipertensi dengan mekanisme kerja yang berbeda, penggunaan loop diuretik pada penyakit ginjal kronis dan/atau pasien yang menerima agen pelebaran yang kuat (misalnya long-pressin)
7. Rujukan ke spesialis: rujukan ke spesialis yang tepat untuk hipertensi sekunder yang diketahui atau dicurigai, dan rujukan ke spesialis hipertensi jika tekanan darah pasien tetap tidak terkontrol setelah 6 bulan pengobatan.