Takikardia atrium (atrial tachycardia) didefinisikan sebagai takikardia yang berasal dari atrium dengan irama atrium yang teratur dan dapat dibagi menjadi takikardia atrium fokal dan takikardia atrium makroreentrant. Takikardia atrium fokal mungkin disebabkan oleh mekanisme autoregulasi, pemicu, dan mikro-foldback.
Karena takikardia atrium fokal adalah di mana eksitasi merambat secara radial, melingkar atau sentripetal ke luar dari satu titik fokus eksitasi, dan tidak ada aktivitas listrik yang mencakup keseluruhan loop lipat balik, ablasi frekuensi radio fokal di lokasi lokal eksitasi atrium paling awal dapat berhasil menghilangkan takikardia atrium. Titik-titik asal takikardia atrium fokal terutama terletak di lokasi anatomi tertentu di dalam atrium, seperti puncak terminal, atrium di dekat anulus trikuspid dan mitral, lubang sinus koroner, lubang vena pulmonalis, persimpangan vena kava superior dan inferior dengan atrium kanan, dan telinga jantung kanan dan kiri.
Secara umum, takikardia atrium fokal dapat dilihat sebagai gelombang P yang dipisahkan oleh garis isotropik pada semua sadapan EKG. Namun, perbedaan asal atrium dan vektor depolarisasi keseluruhan atrium pada takikardia atrium fokal menghasilkan perbedaan morfologi gelombang P EKG permukaan tubuh pada takikardia atrium. Analisis morfologi gelombang-P EKG permukaan dapat digunakan untuk menemukan asal takikardia atrium fokal, yang dapat berguna untuk persiapan pra operasi dan penargetan cepat selama ablasi frekuensi radio.
Literatur menempatkan lokasi asal takikardia atrium berdasarkan morfologi gelombang-P dan mengusulkan diagram alir untuk penentuan cepat asal takikardia atrium berdasarkan morfologi gelombang-P EKG permukaan tubuh.
1. Penentuan takikardia atrium di atrium kiri (left atrium) dan atrium kanan (right atrium)
Perbedaan morfologi gelombang-P antara takikardia atrium kiri dan kanan ditentukan oleh posisi relatif atrium kiri dan kanan. Tang dkk. telah mengusulkan diagram alir untuk mengidentifikasi takikardia atrium kiri dan takikardia atrium kanan berdasarkan morfologi gelombang-P EKG permukaan tubuh (Gambar 1).
Pola gelombang-P pada lead V1 dan aVL paling membantu dalam membedakan antara takikardia atrium kiri dan kanan. v1 adalah lead toraks kanan yang diposisikan di dinding anterior kanan atrium, dengan atrium kiri secara anatomis diposisikan di bagian tengah posterior jantung, dan eksitasi takikardia atrium kiri menghasilkan vektor depolarisasi ke depan, yaitu gelombang P positif pada lead V1. Penelitian telah menunjukkan bahwa gelombang P positif pada lead V1 lebih spesifik dan sensitif dalam memprediksi takikardia atrium kiri. sadapan aVL diposisikan di dinding lateral tinggi atrium kiri, yang menyimpang dari vektor depolarisasi yang dihasilkan oleh takikardia atrium kiri, sehingga gelombang P negatif diamati pada sadapan aVL.
Penelitian telah menunjukkan bahwa gelombang P negatif pada lead aVL memiliki spesifisitas tinggi tetapi sensitivitas rendah dalam memprediksi takikardia atrium kiri, sedangkan gelombang P positif atau dua arah pada lead aVL memiliki spesifisitas dan sensitivitas yang lebih tinggi dalam memprediksi takikardia atrium kanan.
Selain itu, spesifisitas gelombang P positif pada timbal I untuk memprediksi takikardia atrium kiri tinggi, namun sangat tidak sensitif.
2. Penentuan takikardia atrium atas dan bawah
Takikardia atrium asal atrium superior dan inferior dapat dibedakan menurut morfologi dinding inferior yang mengarah ke gelombang P. Jika gelombang P pada lead II, III dan aVF positif, ini menunjukkan bahwa takikardia atrium berasal dari bagian atas atrium, seperti daun telinga kanan, dinding lateral tinggi atrium kanan, vena kava superior, vena pulmonalis superior atrium kiri atau daun telinga kiri; sebaliknya, jika gelombang P negatif, ini menunjukkan bahwa takikardia atrium berasal dari bagian bawah atrium, seperti lubang sinus koroner, septum posterior atrium kanan atau dinding lateral inferior atrium kiri.
3. Penentuan takikardia atrium kanan
Tada dkk. membagi atrium kanan menjadi empat zona menurut gambar 45° atrium kanan pada posisi miring anterior kiri, menggunakan garis horizontal yang melewati bundel Hirsch dan garis yang menghubungkan lubang vena cava superior dan inferior sebagai sumbu horizontal dan vertikal, masing-masing (Gambar 2), dan mengusulkan prosedur untuk mengidentifikasi takikardia atrium kanan (Gambar 3).
3.1 Atrial takikardia asal puncak terminal
Punggungan terminal adalah tonjolan longitudinal pada permukaan endotel atrium kanan yang dimulai di septum atrium bagian atas, melewati anterior ke pembukaan vena kava superior, berlanjut ke bawah dan melintasi seluruh dinding bebas posterior atrium kanan, dan membentuk flap Euclidean dan punggungan Euclidean di perbatasan anterior pembukaan vena kava inferior.
Alasan fisiologis untuk tingginya kejadian takikardia atrium di wilayah ini adalah kopling sel-ke-sel lateral yang buruk di dalam jaringan cristae terminal, yang menghasilkan anisotropi yang signifikan dan potensi konduksi lambat dan pembentukan mikrofold;
Alasan lainnya mungkin karena adanya kelompok sel autoregulator. Punggungan terminal adalah tempat sebagian besar takikardia atrium kanan, terutama punggungan terminal yang lebih tinggi, dan tempat asal menurun dari atas ke bawah sepanjang sumbu panjang punggungan terminal.
Gelombang P pada sadapan I dan II positif, sedangkan sadapan V1 positif dan negatif, atau sadapan V1 positif pada ritme subsinus dan takikardia atrium, dengan spesifisitas dan sensitivitas yang tinggi (93%, 95%) untuk memprediksi asal takikardia atrium di terminal ridge. Gelombang P positif di dinding inferior mengarah lebih lanjut membedakan antara puncak terminal tinggi dan rendah.
Karena vena pulmonalis superior kanan secara anatomis lebih dekat ke puncak terminal yang tinggi, perbedaan antara keduanya lebih sulit, dan perubahan morfologi gelombang-P pada lead V1 dapat membantu. Jika gelombang-P dalam timbal V1 adalah dua arah selama irama sinus dan menjadi positif selama takikardia atrium, ini dapat ditafsirkan sebagai takikardia atrium asal lubang vena pulmonalis superior kanan, sedangkan takikardia atrium asal puncak terminal tidak memiliki perubahan ini.
3.2 Atrial takikardia asal anulus trikuspid
MORTON et al. membagi anulus trikuspid menjadi empat daerah, yaitu bagian superior, inferior, anterior dan septum dari anulus trikuspid. Asal takikardia atrium sebagian besar ditemukan di anterior dan inferior anulus (7 dari 9 kasus). v1 lead P-wave negatif dengan jejak tangensial dan aVL lead P-wave positif, atau terletak di isovalue, memiliki spesifisitas dan sensitivitas yang tinggi (97%, 83%) dalam memprediksi asal takikardia atrium dari anulus trikuspid. Karena posisi anulus trikuspid yang relatif inferior, gelombang P pada takikardia atrium yang berasal dari anulus trikuspid negatif setidaknya pada satu dinding inferior, terutama pada timbal III. Selain itu, KISTLER dkk. mengemukakan bahwa pola gelombang-P dari takikardia atrium asal aurikularis kanan mirip dengan yang berasal dari anulus trikuspid.
3.3 Atrial takikardia septum dan asal lubang sinus koroner
Setelah identifikasi takikardia atrium kanan, gelombang P negatif pada lead V5 dan V6 menunjukkan bahwa takikardia atrium berasal dari lubang septum dan sinus koroner. Takikardia atrium septum dapat dilihat di septum anterior, tengah dan posterior, dengan gelombang P di dinding inferior mengarah berubah dari positif ke negatif dan gelombang P dalam memimpin V1 berubah dari negatif ke positif sebagai tempat transisi asal dari anterior ke septum posterior. Karena posisi rendah dari lubang sinus koroner, gelombang P takikardia atrium yang berasal dari lubang sinus koroner sangat terbalik pada lead II, III dan aVF, dan tingkat inversi gelombang P pada lead II dan III secara signifikan lebih dalam daripada di lead aVF. aVL dan aVR mengarah memiliki gelombang P positif, dan tegangan rendah gelombang P pada timbal I <0,05 mV. Takikardia atrium yang berasal dari segitiga Koch memiliki kerangka waktu gelombang P yang lebih sempit di dinding inferior mengarah ke dalam ritme sinus karena eksitasi simultan dari atrium kanan dan kiri. Kerangka waktu pada sadapan dinding inferior lebih sempit daripada irama sinus: takikardia atrium/irama sinus <0,85. 3.4 Atrial takikardia asal vena kava superior Vena cava superior terletak di dasar jantung dan terhubung ke atrium kanan atas, mirip dengan vena pulmonalis, dan juga memiliki struktur seperti miokuff, yang merupakan tempat asal yang penting untuk aritmia miokuff. Posisi anatomi yang dekat dengan nodus sinus menghasilkan pola gelombang-P yang mirip dengan irama sinus selama takikardia atrium. Di pusat kami, kami telah menganalisis 120 kasus aritmia atrium miokuffal yang diobati dengan ablasi frekuensi radio, delapan di antaranya berasal dari vena kava superior. Ciri-ciri yang umum adalah: amplitudo gelombang-P pada sadapan dinding inferior lebih tinggi daripada ritme sinus, dengan sadapan II menjadi yang paling menonjol; gelombang-P pada sadapan aVL negatif dan amplitudonya rendah; dan gelombang-P pada sadapan I positif tetapi rendah dan datar. Kedekatan vena kava superior dan vena pulmonalis superior kanan, geometri variabel vena kava superior, vena pulmonalis superior kanan, dan atrium kiri, konduksi anisotropik antara selongsong dan jaringan atrium, dan koneksi listrik variabel antara atrium kiri dan kanan menyulitkan untuk mengidentifikasi takikardia atrium vena kava superior dan vena pulmonalis superior kanan berdasarkan pola gelombang-P EKG. Fitur umum dari keduanya adalah: gelombang P positif pada lead dinding inferior, gelombang P negatif pada lead aVR, gelombang P positif pada sebagian besar lead I dan polaritas gelombang P yang tidak pasti pada lead aVL. Namun, gelombang P pada lead V1 positif pada vena pulmonalis superior kanan dan positif dan negatif pada vena kava superior, atau pada isthmus. Singkatnya, ketika mengidentifikasi takikardia atrium vena kava superior dan asal vena pulmonalis superior kanan, pola gelombang-P pada sadapan dinding inferior, sadapan I, sadapan aVR, dan sadapan aVL sangat sensitif tetapi kurang spesifik; gelombang-P sadapan V1 lebih spesifik. Namun, diferensiasi antara vena kava superior dan vena pulmonalis superior kanan yang berasal dari morfologi gelombang P pada sadapan individual EKG tubuh kurang bermakna. Sensitivitas dan spesifisitas prediksi asal vena kava superior dapat ditingkatkan ketika gelombang P positif dan negatif dalam memimpin V1 atau dalam garis isotropik, dan ketika gelombang P dalam memimpin aVL juga dua arah. 4. Penentuan takikardia atrium kiri 37% takikardia atrium fokal berasal dari atrium kiri. Karena geometri variabel vena pulmonalis dan atrium kiri, anatomi kompleks lubang vena pulmonalis dan anulus mitral, berbagai jalur serat miokard, kemudahan konduksi lambat, dan anisotropi yang meningkat, takikardia atrium fokal di atrium kiri paling sering terlihat pada lubang vena pulmonalis dan anulus mitral. 4.1 Atrial takikardia asal vena pulmonalis Terjadinya takikardia atrium pada vena pulmonalis berhubungan dengan proses perkembangan embrio dan organisasi seluler vena pulmonalis. Selama kehidupan embrio, dinding lateral posterior atrium kiri berdiferensiasi ke dalam vena pulmonal primitif. Dengan pertumbuhan dan perkembangan, otot atrium pada vena pulmonalis secara bertahap akan merosot dan menghilang. Namun demikian, otopsi telah mengungkapkan bahwa pada beberapa pasien, otot atrium yang memanjang dari atrium kiri masih terdapat di dalam vena pulmonalis, kadang-kadang dalam bentuk "manset" di dalam vena pulmonalis atau lebih dalam lagi ke dalam segmen vena pulmonalis di hilum. Jaringan miokard sisa ini di vena pulmonalis memberikan eksitasi listrik cepat tunggal atau kontinu, teratur atau tidak teratur, cepat yang memicu atau menggerakkan otot atrium dan dapat menyebabkan aritmia atrium - aritmia atrium myocuffal, yang meliputi takikardia atrium myocuffal. Takikardia atrium miokuffal dapat berasal dari vena pulmonalis superior, inferior, kiri dan kanan, dengan dominasi pada vena pulmonalis superior, terutama vena pulmonalis superior kiri. Ada perbedaan morfologi gelombang P yang dihasilkan oleh asal vena pulmonalis yang berbeda, dan lokasi asal awalnya dapat disimpulkan dari karakteristik morfologi gelombang P di setiap lead EKG tubuh. Ohkubo dkk. menyimpulkan bahwa vena pulmonalis kanan dan kiri harus dibedakan dengan kepositifan gelombang-P pada lead I. Yamane dkk. menemukan bahwa kepositifan gelombang-P pada lead aVL dan amplitudo gelombang-P ≥0,05 mV pada lead I keduanya lebih spesifik dalam memprediksi vena pulmonalis kanan (100%, 99%); tangen gelombang-P pada lead II, kepositifan gelombang-P pada lead V1 dengan jangka waktu ≥80 mS atau amplitudo gelombang-P pada lead III/II Spesifisitas ≥0,8 untuk memprediksi vena pulmonalis kiri adalah 95% dan 75%. Ahar dkk. menyimpulkan bahwa kerangka waktu gelombang-P <120mS juga memprediksi asal vena pulmonalis kanan. kistler dkk. menemukan bahwa gelombang-P positif dalam sadapan V1 hingga V6 pada I memprediksi asal vena pulmonalis kanan dengan spesifisitas 94% dan spesifisitas 100% tetapi mengurangi sensitivitas jika gelombang-P dalam sadapan V1 adalah dua arah dalam irama sinus dan menjadi positif pada takikardia atrium; gelombang-P negatif atau isotropik dalam sadapan I dan gelombang P positif pada lead II dan/atau V1 dengan jejak tangensial memprediksi vena pulmonalis kiri dengan spesifisitas 98%. Karena jarak antara vena pulmonalis superior dan inferior ipsilateral lebih dekat daripada jarak antara vena pulmonalis kanan dan kiri, dan karena mungkin ada hubungan listrik antara vena pulmonalis superior dan inferior ipsilateral, maka akan lebih sulit untuk membedakan vena pulmonalis superior dan inferior dari vena pulmonalis kanan dan kiri berdasarkan pola gelombang-P EKG. Amplitudo gelombang-P pada lead II ≥0,1 mV memprediksi asal vena pulmonal atas, dan Ahar dkk. menyarankan bahwa amplitudo gelombang-P >0,3 mV pada lead II, III dan aVF menunjukkan asal vena pulmonal atas, sedangkan potongan pada lead II, III dan aVF menunjukkan asal vena pulmonal inferior.
Singkatnya, pola gelombang-P pada lead V1, aVL, Ⅰ dan Ⅱ lebih penting dalam mengidentifikasi takikardia atrium yang berasal dari vena pulmonalis. aVL memimpin gelombang-P positif, Ⅰ memimpin amplitudo positif gelombang-P ≥0,05 mV, V1 memimpin gelombang-P bifasik dalam irama sinus dan positif pada takikardia atrium semuanya menunjukkan asal vena pulmonalis kanan; Ⅰ memimpin gelombang-P negatif atau isotonik, Ⅱ memimpin gelombang-P tangensial, V1 memimpin gelombang-P positif Batas waktu ≥80mS atau amplitudo gelombang-P pada III/II ≥0,8 memprediksi asal vena pulmonal kiri; tangen gelombang-P pada sadapan dinding inferior menunjukkan asal vena pulmonal inferior, dan amplitudo gelombang-P pada II sadapan ≥0,1mV menunjukkan asal vena pulmonal superior.
4.2 Atrial takikardia asal aurikuler kiri
Kejadian takikardia atrium asal aurikuler kiri rendah, terhitung 3% dari semua takikardia atrium fokal. Karena daun telinga kiri terletak di atrium kiri atas, spesifisitas pola gelombang-P di V1 dan sadapan dinding inferior saja rendah dalam menemukan lokasi asal. Daun telinga kiri lebih dekat ke dinding anterior atrium kiri daripada vena pulmonalis, dan vektor depolarisasi yang dihasilkan selama eksitasi menyimpang dari sadapan toraks anterior (sadapan V2-V6), menghasilkan gelombang-P pada sadapan V2 dan V6 pada takikardia atrium, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi takikardia atrium asal vena aurikularis dan pulmonalis kiri. Selain itu, karena kedekatan daun telinga kiri ke vena pulmonalis kiri, morfologi gelombang P serupa, namun inversi gelombang P yang dalam pada timbal I atrial takikardia atrial asal aurikularis kiri terlihat jelas, yang membantu mengidentifikasi asal auricle kiri dan vena pulmonalis kiri.
4.3 Atrial takikardia asal annular mitral
KISTLER dkk. mempelajari tujuh kasus takikardia atrium yang berasal dari annulus mitral, yang semuanya berasal dari bagian atas anulus mitral, di dekat segitiga fibrosa kiri dan persimpangan mitral-aorta. Pola gelombang-P pada lead V1 dan aVL lebih signifikan dalam memandu lokalisasi anulus mitral, dengan komponen positif yang terlihat pada lead V1 dan gelombang-P pada lead aVL yang terletak di tanah genting atau ke arah negatif. Pola gelombang-P lead v1 berguna dalam mengidentifikasi anulus mitral dan takikardia atrium yang berasal dari vena pulmonalis.
Karena anulus mitral terletak di anterior vena pulmonalis, vektor awal eksitasi dari anulus mitral bagian atas menunjuk ke posterior menjauh dari sadapan toraks anterior, sedangkan vektor eksitasi atrium kiri posterior mengarah ke arah sadapan toraks anterior, sehingga gelombang P sadapan toraks anterior negatif dan positif di kedua arah. Sebaliknya, gelombang positif dapat direkam dalam timbal V1 untuk asal vena pulmonal, sehingga hal ini memungkinkan identifikasi asal annular mitral dari asal vena pulmonal untuk kecepatan atrium.
Selain itu, posisi anatomi anulus mitral lebih rendah dari pada auricle kiri, sehingga kecepatan atrium asal annular mitral dan aurikular kiri dapat diidentifikasi berdasarkan morfologi gelombang P di dinding inferior: kecepatan atrium di dinding inferior mengarah ke asal annular mitral lebih sering terletak pada garis isotropik atau ke arah positif, sedangkan pada aurikular kiri biasanya positif dan amplitudo yang lebih tinggi.
Meninjau literatur di atas, penulis mengusulkan prosedur untuk melokalisasi lokasi asal takikardia atrium berdasarkan morfologi gelombang-P EKG permukaan tubuh (Gambar 4) untuk memandu lokalisasi takikardia atrium dan ablasi frekuensi radio, yang dapat mengarah pada persiapan pra-operasi yang lebih memadai dan waktu pemaparan penandaan dan sinar-X yang lebih singkat. Karena berbagai metode pelokalan dilakukan di bawah takikardia atrium spontan, membangkitkan takikardia atrium, dan kalibrasi mondar-mandir, temuan bervariasi antara para sarjana, ada beberapa tumpang tindih dalam morfologi gelombang-P, dan koneksi listrik variabel antara atrium kanan dan kiri dan variabel dan struktur atrium kiri yang kompleks semuanya mempengaruhi keakuratan lokalisasi. Selama episode takikardia atrium, mungkin juga sulit untuk menentukan gelombang P secara akurat karena konduksi atrium 1:1 atau karena gelombang P tertutup oleh kelompok gelombang T dan QRS.