Batuk yang telah menjadi satu-satunya atau gejala utama selama lebih dari 8 minggu tanpa kelainan yang signifikan pada rontgen dada, biasanya disebut sebagai batuk kronis yang tidak diketahui asalnya, atau batuk kronis. Diagnosis dan pengobatan batuk yang tidak dapat dijelaskan selama lebih dari 4 minggu mirip dengan batuk kronis. Hal ini sering terlihat karena rasa sakit dan kesusahan yang disebabkan oleh batuk yang berkepanjangan. Tidak mudah untuk mendiagnosa penyebab kondisi ini dan sering hanya didiagnosa sebagai kondisi seperti infeksi saluran pernapasan atas atau bronkitis akut dan diberikan obat antibakteri atau antivirus. Kenyataannya, banyak batuk yang tidak secara langsung terkait dengan infeksi bakteri atau virus, dan penyalahgunaan antimikroba atau antivirus tidak hanya tidak memiliki efek terapeutik, tetapi juga dapat menunda atau bahkan memperumit kondisi, menyebabkan pemborosan keuangan dan beban emosional yang tidak perlu. Oleh karena itu, batuk kronis perlu ditangani secara serius dan dicari penyebabnya untuk mencapai kesembuhan.
Batuk kronis melibatkan berbagai penyebab, dan dengan diagnosis yang tepat, sebagian besar pasien sebenarnya dapat memperoleh diagnosis etiologi yang jelas, dan pengobatan spesifik berdasarkan penyebabnya dapat mencapai hasil terapi yang baik.
Berikut ini adalah uraian tentang penyebab umum batuk kronis, diagnosis etiologi dan prosedur diagnostik etiologi.
I. Penyebab umum batuk kronis
Batuk kronis melibatkan berbagai penyebab, tidak hanya terkait dengan sistem pernafasan, tetapi juga pada nasofaring dan sistem pencernaan. Studi domestik dan internasional telah menunjukkan bahwa penyebab umum batuk kronis adalah sindrom postnasal drip (PND), asma varian batuk (CVA) dan refluks gastro-esofagus (GER). Ketiga penyebab ini mencapai sekitar 67% hingga 94% dari total etiologi. Bronkitis eosinofilik juga telah dilaporkan secara individual sebagai penyebab penting batuk kronis.
II. Diagnosis etiologi batuk kronis
1. Diagnosis sindrom tetesan postnasal
PND adalah batuk yang disebabkan oleh gangguan nasofaring yang menyebabkan tingginya tingkat adhesi sekresi di daerah postnasal dan laringofaring, atau bahkan refluks ke pita suara atau trakea. Berbagai penyakit dapat menyebabkan PND, seperti rinitis alergi, sinusitis dan rinitis non-alergi.
Kriteria diagnostiknya adalah sebagai berikut.
1. Batuk episodik atau persisten, terutama pada siang hari dan lebih jarang terbangun dengan batuk setelah tidur;
2. Postnasal drip dan/atau perasaan lendir melekat pada dinding faring posterior;
3. Riwayat rinitis, sinusitis atau faringitis kronis;
4. Lendir melekat pada dinding faring posterior dengan penampilan seperti kerikil;
5. Pengecualian penyebab umum batuk kronis lainnya;
6. Meredakan batuk setelah pengobatan yang ditargetkan (setelah memilih opsi pengobatan yang berbeda sesuai dengan penyakit yang mendasarinya).
Karena PND melibatkan berbagai penyakit yang mendasari tanpa tanda dan gejala klinis tertentu, kriteria diagnostiknya rumit dan beberapa pasien tidak selalu sepenuhnya memenuhi kriteria ini. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa ahli telah mengadopsi rinitis/sinusitis secara langsung sebagai diagnosis etiologi batuk kronis, tanpa menggunakan istilah PND.
2. Diagnosis batuk refluks gastro-esofagus
Batuk GER didefinisikan sebagai penyakit refluks gastro-esofagus di mana asam dan isi lambung lainnya refluks ke dalam kerongkongan yang mengakibatkan batuk sebagai manifestasi utama.
1. Riwayat medis.
Beberapa pasien dengan batuk GER disertai dengan sensasi terbakar di belakang tulang dada, bersendawa dan refluks asam. Namun demikian, ada juga banyak pasien yang tidak memiliki gejala refluks atau gejala yang terkait dengan makan sama sekali, dengan batuk sebagai satu-satunya manifestasi klinis mereka. Oleh karena itu, batuk GER tidak dapat dikesampingkan pada pasien dengan batuk kronis tanpa gejala refluks esofagus.
2. Pemantauan pH esofagus selama 24 jam.
Pemantauan pH esofagus pada 24 jam saat ini merupakan metode yang paling efektif untuk mendiagnosis batuk GER. 32% pasien dengan batuk GER hanya dapat didiagnosis dengan pengukuran pH esofagus.
Dengan memantau perubahan pH esofagus distal dan proksimal secara dinamis, enam parameter seperti jumlah pH esofagus 24 jam <4, waktu refluks terpanjang, persentase pH esofagus <4 terhadap waktu pemantauan dan akhirnya skor Demeester diperoleh. Di Eropa dan Amerika Serikat, skor Demeester >14,72 pada elektroda bawah biasanya digunakan sebagai kriteria untuk diagnosis GERD, sedangkan di Cina skor Demeester untuk pemantauan pH esofagus 24 jam pada subjek normal adalah 12,70. Selama pemeriksaan, refluks dan gejala batuk dicatat secara real time, sehingga probabilitas korelasi (SAP) antara refluks dan gejala batuk dapat diperoleh, dan hubungan antara fase temporal refluks dan batuk dapat diklarifikasi.
Pemantauan pH esofagus 24 jam bukan diagnostik refluks gastro-esofagus non-asam. Untuk diagnosis refluks non-asam atau refluks bilier, barium menelan esofagus mungkin bernilai. Konfirmasi diagnosis juga tergantung pada pengembangan pemantauan refluks empedu dan metode pengujian impedansi luminal intra-esofagus.
3. Tes lainnya.
Makanan barium dan gastroskopi memiliki nilai yang terbatas dalam diagnosis batuk GER, memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang rendah, dan tidak menetapkan keterkaitan antara refluks dan batuk. Pemeriksaan makanan barium masih memiliki beberapa nilai ketika pasien dicurigai memiliki kelainan anatomi lokal, hernia hiatus, striktur esofagus, dan ulkus.
4. Kriteria diagnostik.
(1) Batuk kronis;
(2) Pemantauan pH esofagus 24 jam Skor Demeester ≥12, 70 dan/atau refluks yang berhubungan dengan gejala batuk dengan probabilitas SAP ≥75%;
(3) pengecualian CVA, EB, rinitis/sinusitis alergi, dll;
(4) Pengurangan atau resolusi batuk yang signifikan setelah pengobatan anti-refluks.
Untuk pasien dengan batuk kronis di unit-unit yang tidak memiliki pemantauan pH esofagus atau mereka yang memiliki sumber daya keuangan yang terbatas, kami merekomendasikan agar perawatan diagnostik dipertimbangkan bagi mereka yang memiliki indikasi berikut ini Batuk GER dapat didiagnosis dengan hilangnya atau meredakan batuk secara signifikan setelah pengobatan anti-refluks.
(1) Ada batuk terkait pemberian makan yang signifikan, seperti batuk postprandial, batuk saat makan, dll. ;
(2) Sering disertai gejala GERD seperti refluks asam, sendawa, sensasi terbakar di belakang tulang dada, dll;
(3) Tidak termasuk penyakit seperti CVA, EB, rinitis alergi/sinusitis, atau jika pengobatan untuk penyakit-penyakit ini tidak efektif.
3. Diagnosis bronkitis eosinofilik
Bronkitis eosinofilik secara klinis muncul sebagai batuk kering kronis atau batuk pagi hari dengan sedikit dahak berlendir dan eosinofil yang meningkat dalam dahak yang diinduksi. Terapi glukokortikoid efektif, tetapi pasien tidak memiliki gejala obstruksi aliran udara yang reversibel seperti sesak napas atau dyspnoea. Fungsi ventilasi paru dan variabilitas laju aliran puncak ekspirasi (PEFR) normal dan tidak ada bukti hiperresponsif jalan napas (AHR). Presentasi klinis pasien dengan bronkitis eosinofilik tidak memiliki spesifisitas dan beberapa pasien mungkin hadir dengan varian asma seperti batuk tanpa temuan abnormal pada pemeriksaan fisik dan diagnosis terutama bergantung pada sitologi dahak yang diinduksi.
Kriteria spesifiknya adalah sebagai berikut.
1. Batuk kronis, sebagian besar batuk kering yang menjengkelkan, atau dengan sedikit dahak berlendir;
2. Radiografi dada sinar-X normal;
3, ventilasi paru normal, AHR negatif, dan variabilitas PEF normal antar hari;
4, eosinofil dahak ≥2,5%;
5, singkirkan penyakit eosinofilik lainnya;
6. Terapi glukokortikoid oral atau inhalasi efektif.
Batuk biasanya disebut sebagai batuk kronis yang tidak diketahui asalnya, bila batuk tersebut merupakan satu-satunya gejala utama dan telah terjadi selama lebih dari 8 minggu tanpa kelainan yang signifikan pada rontgen dada. Diagnosis dan pengobatan batuk yang tidak dapat dijelaskan selama lebih dari 4 minggu mirip dengan batuk kronis. Hal ini sering terlihat karena rasa sakit dan kesusahan yang disebabkan oleh batuk yang berkepanjangan. Tidak mudah untuk mendiagnosa penyebab kondisi ini dan sering hanya didiagnosa sebagai kondisi seperti infeksi saluran pernapasan bagian atas atau bronkitis akut dan pasien diberikan obat antibakteri atau antivirus. Pada kenyataannya, banyak batuk yang tidak terkait langsung dengan infeksi bakteri atau medis dan penyalahgunaan antimikroba atau antivirus tidak hanya tidak memiliki efek terapeutik, tetapi juga memperumit kondisi tersebut. Oleh karena itu, batuk kronis perlu ditangani secara serius dan penyebabnya harus dicari sebelum pengobatan dapat dilakukan.
Batuk kronis melibatkan berbagai penyebab dan dengan diagnosis yang benar, sebagian besar pasien sebenarnya dapat memperoleh diagnosis etiologi yang jelas dan pengobatan spesifik berdasarkan penyebabnya dapat mencapai hasil yang baik. Berikut ini adalah pengenalan penyebab umum batuk kronis, diagnosis etiologi dan prosedur diagnostik etiologi.
I. Penyebab umum batuk kronis
Batuk kronis melibatkan berbagai penyebab, tidak hanya terkait dengan sistem pernafasan, tetapi juga pada nasofaring dan sistem pencernaan. Studi domestik dan internasional telah menunjukkan bahwa penyebab umum batuk kronis adalah sindrom postnasal drip (PND), asma varian batuk (CVA) dan refluks gastro-esofagus (GER). Ketiga etiologi ini mencakup sekitar 67% hingga 94% dari total etiologi. Bronkitis eosinofilik juga telah dilaporkan secara individual sebagai penyebab penting batuk kronis.
II. Diagnosis etiologi batuk kronis
1. Diagnosis sindrom tetesan postnasal
PND adalah batuk yang disebabkan oleh gangguan nasofaring yang menyebabkan tingginya tingkat adhesi sekresi di daerah postnasal dan laringofaring, atau bahkan refluks ke pita suara atau trakea. Berbagai penyakit dapat menyebabkan PND, seperti rinitis alergi, sinusitis dan rinitis non-alergi.
Kriteria diagnostiknya adalah sebagai berikut.
1. Batuk episodik atau persisten, terutama pada siang hari dan lebih jarang terbangun dengan batuk setelah tidur;
2. Postnasal drip dan/atau perasaan lendir melekat pada dinding faring posterior;
3. Riwayat rinitis, sinusitis atau faringitis kronis;
4. Lendir melekat pada dinding faring posterior dengan penampilan seperti kerikil;
5. Pengecualian penyebab umum batuk kronis lainnya;
6. Meredakan batuk setelah pengobatan yang ditargetkan (setelah memilih opsi pengobatan yang berbeda sesuai dengan penyakit yang mendasarinya).
Karena PND melibatkan berbagai penyakit yang mendasari tanpa tanda dan gejala klinis tertentu, kriteria diagnostiknya rumit dan beberapa pasien tidak selalu sepenuhnya memenuhi kriteria ini. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa ahli telah mengadopsi rinitis/sinusitis secara langsung sebagai diagnosis etiologi batuk kronis, tanpa menggunakan istilah PND.
2. Diagnosis batuk refluks gastro-esofagus
Batuk GER didefinisikan sebagai penyakit refluks gastro-esofagus di mana asam dan isi lambung lainnya refluks ke dalam kerongkongan yang mengakibatkan batuk sebagai manifestasi utama.
1. Riwayat medis.
Beberapa pasien dengan batuk GER disertai dengan sensasi terbakar di belakang tulang dada, bersendawa dan refluks asam. Namun demikian, ada juga banyak pasien yang tidak memiliki gejala refluks atau gejala yang terkait dengan makan sama sekali, dengan batuk sebagai satu-satunya manifestasi klinis mereka. Oleh karena itu, batuk GER tidak dapat dikesampingkan pada pasien dengan batuk kronis tanpa gejala refluks esofagus.
2. Pemantauan pH esofagus selama 24 jam.
Pemantauan pH esofagus pada 24 jam saat ini merupakan metode yang paling efektif untuk mendiagnosis batuk GER. 32% pasien dengan batuk GER hanya dapat didiagnosis dengan pengukuran pH esofagus.
Dengan memantau perubahan pH esofagus distal dan proksimal secara dinamis, enam parameter seperti jumlah pH esofagus 24 jam <4, waktu refluks terpanjang, persentase pH esofagus <4 terhadap waktu pemantauan dan akhirnya skor Demeester diperoleh. Di Eropa dan Amerika Serikat, skor Demeester >14,72 pada elektroda bawah biasanya digunakan sebagai kriteria untuk diagnosis GERD, sedangkan di Cina skor Demeester untuk pemantauan pH esofagus 24 jam pada subjek normal adalah 12,70. Selama pemeriksaan, refluks dan gejala batuk dicatat secara real time, sehingga probabilitas korelasi (SAP) antara refluks dan gejala batuk dapat diperoleh, dan hubungan antara fase temporal refluks dan batuk dapat diklarifikasi. Pemantauan pH esofagus 24 jam bukan diagnostik refluks gastro-esofagus non-asam. Untuk diagnosis refluks non-asam atau refluks bilier, barium menelan esofagus mungkin bernilai. Konfirmasi diagnosis juga tergantung pada pengembangan pemantauan refluks empedu dan metode pengujian impedansi luminal intra-esofagus.
3. Tes lainnya.
Makanan barium dan gastroskopi memiliki nilai yang terbatas dalam diagnosis batuk GER, memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang rendah, dan tidak menetapkan keterkaitan antara refluks dan batuk. Pemeriksaan makanan barium masih memiliki beberapa nilai ketika pasien dicurigai memiliki kelainan anatomi lokal, hernia hiatus, striktur esofagus, dan ulkus.
4. Kriteria diagnostik.
(1) Batuk kronis;
(2) Pemantauan pH esofagus 24 jam Skor Demeester ≥12, 70 dan/atau refluks yang berhubungan dengan gejala batuk dengan probabilitas SAP ≥75%;
(3) pengecualian CVA, EB, rinitis/sinusitis alergi, dll;
(4) Pengurangan atau resolusi batuk yang signifikan setelah pengobatan anti-refluks.
Untuk pasien dengan batuk kronis di unit-unit yang tidak memiliki pemantauan pH esofagus atau mereka yang memiliki sumber daya keuangan yang terbatas, kami merekomendasikan agar perawatan diagnostik dipertimbangkan bagi mereka yang memiliki indikasi berikut ini Batuk GER dapat didiagnosis dengan hilangnya atau meredakan batuk secara signifikan setelah pengobatan anti-refluks.
(1) Ada batuk terkait pemberian makan yang signifikan, seperti batuk postprandial, batuk saat makan, dll. ;
(2) Sering disertai gejala GERD seperti refluks asam, sendawa, sensasi terbakar di belakang tulang dada, dll;
(3) Tidak termasuk penyakit seperti CVA, EB, rinitis alergi/sinusitis, atau jika pengobatan untuk penyakit-penyakit ini tidak efektif.
3. Diagnosis bronkitis eosinofilik
Bronkitis eosinofilik secara klinis muncul sebagai batuk kering kronis atau batuk pagi hari dengan sedikit dahak berlendir dan eosinofil yang meningkat dalam dahak yang diinduksi. Terapi glukokortikoid efektif, tetapi pasien tidak memiliki gejala obstruksi aliran udara yang reversibel seperti sesak napas atau dyspnoea. Fungsi ventilasi paru dan variabilitas laju aliran puncak ekspirasi (PEFR) normal dan tidak ada bukti hiperresponsif jalan napas (AHR).
Presentasi klinis pasien dengan bronkitis eosinofilik tidak memiliki spesifisitas dan beberapa pasien mungkin hadir dengan varian asma seperti batuk tanpa temuan abnormal pada pemeriksaan fisik dan diagnosis terutama bergantung pada sitologi dahak yang diinduksi.
Kriteria spesifiknya adalah sebagai berikut.
1. Batuk kronis, sebagian besar batuk kering yang menjengkelkan, atau dengan sedikit dahak berlendir;
2. Radiografi dada sinar-X normal;
3, ventilasi paru normal, AHR negatif, dan variabilitas PEF normal antar hari;
4, eosinofil dahak ≥2,5%;
5, singkirkan penyakit eosinofilik lainnya;
6. Terapi glukokortikoid oral atau inhalasi efektif.
4. Diagnosis asma varian batuk
CVA adalah jenis asma spesifik di mana batuk adalah manifestasi klinis utama atau satu-satunya pada pasien dengan CAV, tanpa gejala yang jelas seperti mengi atau sesak napas, tetapi dengan tes hiperresponsif jalan napas positif. Manifestasi klinisnya adalah batuk kering yang menjengkelkan, yang lebih sering terjadi pada malam hari atau dini hari. Bau yang mengiritasi seperti udara dingin, debu dan asap minyak cenderung memicu atau memperparah batuk. Spesifisitas dan sensitivitas mengandalkan fitur klinis saja untuk mendiagnosis CVA hanya 60% hingga 80%. Tes fungsi paru merupakan indikator kunci untuk diagnosis asma varian batuk. Namun, penting untuk dicatat bahwa faktor-faktor seperti antihistamin, stimulan yang digunakan, metode operasi dan tingkat kerja sama pasien dapat mempengaruhi hasil AHR.
Kriteria diagnostik untuk CVA adalah sebagai berikut.
1. Batuk kronis, terutama jika batuk yang mudah tersinggung terlihat jelas pada malam hari;
2. Tes provokasi bronkial positif, atau tes bronkodilator positif, atau variabilitas PEF dari hari ke hari >20%;
3. Kelegaan batuk yang signifikan setelah obat bronkodilator atau terapi glukokortikoid;
4. Singkirkan penyebab lain dari batuk kronis.
III. Prosedur diagnostik untuk etiologi batuk kronis
Irwin dkk. mengusulkan prosedur diagnostik anatomi untuk batuk kronis pada tahun 1981, yang dimodifikasi pada tahun 1990 untuk memasukkan pengukuran pH esofagus 24 jam, atas dasar bahwa batuk dapat diinduksi oleh stimulasi reseptor batuk dan saraf aferen di lokasi yang berbeda.
Protokol diagnostik Irwin tidak mencakup tes dahak induksi, dan penggunaannya pasti akan menyebabkan diagnosis yang terlewatkan pada kelompok pasien ini. Oleh karena itu, prosedur diagnostik baru untuk etiologi batuk kronis telah dikembangkan, dengan mempertimbangkan protokol diagnostik Irwin dan praktik klinis di Cina (lihat gambar). Prosedur ini dimaksudkan untuk digunakan hanya dalam diagnosis etiologi batuk kronis di mana tidak ada kelainan yang jelas pada sinar-X. Untuk pasien dalam perawatan primer atau mereka yang memiliki sumber daya keuangan yang terbatas, pengobatan diagnostik etiologi dapat didasarkan pada riwayat dan gejala terkait batuk. Jika pengobatan eksperimental (1 sampai 2 minggu) tidak efektif, maka pemeriksaan dan diagnosis harus segera dilakukan di rumah sakit jika tersedia untuk menghindari keterlambatan.
Prinsip-prinsip berikut ini harus diikuti ketika melakukan diagnosis penyebab batuk kronis.
1. Perhatikan riwayat medis, termasuk riwayat telinga, hidung dan tenggorokan, sistem pencernaan, paparan pekerjaan dan riwayat pengobatan;
2. Pilih tes yang relevan menurut riwayat medis, dari yang sederhana hingga kompleks, dengan penyakit umum terlebih dahulu, diikuti oleh penyakit langka;
3. Ketika kondisi tidak tersedia, pengobatan diagnostik dapat dilakukan sesuai dengan gambaran klinis, tetapi jika pengobatan tidak efektif, pemeriksaan dan diagnosis tepat waktu harus dilakukan di rumah sakit dalam kondisi yang baik untuk menghindari penundaan kondisi;
4. Tentukan penyebab batuk menurut respons terhadap pengobatan dan kemudian pilihlah investigasi yang relevan jika pengobatan tidak efektif.
III. Pengobatan batuk kronis
Setelah diagnosis yang jelas ditegakkan, perawatan rutin perlu dilakukan di bawah bimbingan dokter.
CVA adalah jenis asma spesifik di mana batuk adalah manifestasi klinis utama atau satu-satunya pada pasien dengan CAV, tanpa gejala yang jelas seperti mengi atau sesak napas, tetapi dengan tes hiperresponsif jalan napas positif. Manifestasi klinisnya adalah batuk kering yang menjengkelkan, yang lebih sering terjadi pada malam hari atau dini hari. Bau yang mengiritasi seperti udara dingin, debu dan asap minyak cenderung memicu atau memperparah batuk. Spesifisitas dan sensitivitas mengandalkan fitur klinis saja untuk mendiagnosis CVA hanya 60% hingga 80%. Tes fungsi paru merupakan indikator kunci untuk diagnosis asma varian batuk. Namun, penting untuk dicatat bahwa faktor-faktor seperti antihistamin, stimulan yang digunakan, metode operasi dan tingkat kerja sama pasien dapat mempengaruhi hasil AHR.
Kriteria diagnostik untuk CVA adalah sebagai berikut.
1. Batuk kronis, terutama jika batuk yang mudah tersinggung terlihat jelas pada malam hari;
2. Tes provokasi bronkial positif, atau tes bronkodilator positif, atau variabilitas PEF dari hari ke hari >20%;
3. Kelegaan batuk yang signifikan setelah obat bronkodilator atau terapi glukokortikoid;
4. Singkirkan penyebab lain dari batuk kronis.
III. Prosedur diagnostik untuk etiologi batuk kronis
Irwin dkk. mengusulkan prosedur diagnostik anatomi untuk batuk kronis pada tahun 1981, yang dimodifikasi pada tahun 1990 untuk memasukkan pengukuran pH esofagus 24 jam, atas dasar bahwa batuk dapat diinduksi oleh stimulasi reseptor batuk dan saraf aferen di lokasi yang berbeda. Oleh karena itu, prosedur diagnostik baru untuk etiologi batuk kronis telah dikembangkan, dengan mempertimbangkan protokol Irwin dan praktik klinis di Cina (lihat gambar). Prosedur ini dimaksudkan untuk digunakan hanya dalam diagnosis etiologi batuk kronis di mana tidak ada kelainan yang jelas pada sinar-X. Untuk pasien dalam perawatan primer atau mereka yang memiliki sumber daya keuangan yang terbatas, pengobatan diagnostik etiologi dapat didasarkan pada riwayat dan gejala terkait batuk. Jika pengobatan eksperimental (1 hingga 2 minggu) tidak efektif, maka pemeriksaan dan diagnosis harus segera dilakukan di rumah sakit jika tersedia untuk menghindari keterlambatan.
Prinsip-prinsip berikut ini harus diikuti ketika melakukan diagnosis penyebab batuk kronis.
1. Perhatikan riwayat medis, termasuk riwayat telinga, hidung dan tenggorokan, sistem pencernaan, paparan pekerjaan dan riwayat pengobatan;
2. Pilih tes yang relevan menurut riwayat medis, dari yang sederhana hingga kompleks, dengan penyakit umum terlebih dahulu, diikuti oleh penyakit langka;
3. Ketika kondisi tidak tersedia, pengobatan diagnostik dapat dilakukan sesuai dengan gambaran klinis, tetapi jika pengobatan tidak efektif, pemeriksaan dan diagnosis tepat waktu harus dilakukan di rumah sakit dalam kondisi yang baik untuk menghindari penundaan kondisi;
4. Tentukan penyebab batuk sesuai dengan respons terhadap pengobatan dan kemudian memilih tes yang relevan jika pengobatan tidak efektif.