Penyakit tangan, kaki dan mulut adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh enterovirus.
I. Tahapan Klinis
Berdasarkan patogenesis dan manifestasi klinis, infeksi EV71 dibagi menjadi 5 fase.
Fase 1 (fase ruam tangan, kaki dan mulut).
Manifestasi utama adalah demam, ruam (ruam makulopapular, papula, herpes kecil) pada tangan, kaki, mulut dan bokong, yang mungkin disertai batuk, pilek, kehilangan nafsu makan dan gejala lainnya. Beberapa kasus mungkin muncul dengan ruam atau faringitis herpes saja, dan beberapa kasus mungkin tidak memiliki ruam sama sekali. Mayoritas kasus HFMD pulih selama tahap ini.
Tahap 2 (keterlibatan neurologis).
Sejumlah kecil kasus yang terinfeksi EV71 dapat mengalami kerusakan sistem saraf pusat, sebagian besar terjadi dalam 1-5 hari setelah penyakit, yang dimanifestasikan oleh tanda dan gejala meningitis, ensefalitis, sindrom seperti polio dan ensefalomielitis, seperti kesehatan mental yang buruk, mengantuk, mudah kaget, sakit kepala, muntah, mudah tersinggung, tremor anggota badan, kelemahan anggota badan akut, dan tonisitas leher. Pemeriksaan cairan serebrospinal untuk perubahan meningitis aseptik. CT scan dari korda serebrospinal mungkin tidak memiliki temuan positif dan MRI mungkin menunjukkan kelainan. Kasus dalam tahap ini adalah kasus HFMD yang berat dan sebagian besar kasus sembuh.
Tahap 3 (kegagalan pra-kardiopulmoner).
Sebagian besar kasus terjadi dalam waktu 5 hari setelah sakit. Sekarang diperkirakan bahwa hal ini mungkin terkait dengan disfungsi vegetatif pasca-inflamasi atau hiperaktivitas simpatik di batang otak, sementara kerusakan kekebalan tubuh setelah infeksi EV71 juga dianggap sebagai bagian dari patogenesis. Kasus pada fase ini muncul dengan peningkatan denyut jantung dan pernapasan, keringat dingin, kemerahan pada kulit, ekstremitas dingin, peningkatan tekanan darah, peningkatan glukosa darah, peningkatan sel darah putih darah perifer (WBC), dan fraksi ejeksi jantung yang mungkin abnormal. Kasus pada tahap ini diklasifikasikan sebagai kritis pada kasus HFMD yang parah. Pendeteksian tanda-tanda ini secara tepat waktu dan penanganan yang tepat adalah kunci untuk mengurangi tingkat kematian.
Tahap 4 (fase kegagalan kardiopulmoner).
Seiring dengan penyakit yang terus berlanjut, kegagalan kardiopulmoner akan terjadi, kemungkinan terkait dengan oedema paru neurogenik dan kegagalan sirkulasi akibat ensefalitis batang otak. Hal ini paling sering terjadi dalam waktu 5 hari setelah timbulnya penyakit dan sebagian besar terjadi antara usia 0 dan 3 tahun. Gambaran klinisnya adalah takikardia (dengan beberapa kasus bradikardia), sesak napas, sianosis pada bibir dan mulut, batuk berdahak berbusa merah muda atau cairan berdarah, penurunan tekanan darah berkelanjutan atau syok.
Dalam beberapa kasus, kegagalan otak yang parah adalah manifestasi utama, sementara oedema paru tidak jelas, dengan seringnya kejang-kejang, kesadaran yang parah, dan kegagalan pernafasan dan peredaran darah pusat. Kasus dalam tahap ini diklasifikasikan sebagai kasus kritis HFMD dan memiliki tingkat kematian yang tinggi.
Tahap 5 (fase pemulihan).
Suhu tubuh berangsur-angsur kembali normal, ketergantungan pada obat vasoaktif berangsur-angsur berkurang, gejala keterlibatan neurologis dan fungsi kardiopulmoner berangsur-angsur pulih, dan sedikit yang mungkin tetap dengan gejala gejala sisa neurologis.
Identifikasi dini kasus-kasus yang parah
Kunci untuk pengelolaan kasus infeksi EV71 yang parah adalah identifikasi tepat waktu dan akurat dari tahap 2 dan tahap 3.
Indikator berikut ini menunjukkan kemungkinan berkembang menjadi kasus kritis penyakit parah.
1. Demam tinggi yang terus-menerus.
Suhu tubuh (suhu aksila) lebih besar dari 39°C, tindakan antipiretik konvensional tidak efektif.
2. Manifestasi neurologis.
Depresi mental, muntah, kaget, gemetar pada anggota badan, kelemahan, goyah dalam berdiri atau duduk, dll. Dalam kasus yang jarang terjadi, hiperphagia.
3. Kelainan pernapasan.
Respirasi cepat, lambat atau tidak teratur. Jika laju pernafasan dalam keadaan tenang melebihi 30-40 napas/menit (menurut usia), seseorang perlu waspada terhadap oedema paru neurogenik.
4. Disfungsi peredaran darah.
Keringat dingin, ekstremitas dingin, pola kulit, peningkatan denyut jantung (>140-150 denyut/menit, sesuai dengan usia), peningkatan tekanan darah, waktu isi ulang kapiler yang berkepanjangan (>2 detik).
5. Peningkatan jumlah WBC darah perifer.
WBC darah perifer lebih dari 15 x 109/L, tidak termasuk faktor infeksi lainnya.
6. Peningkatan glukosa darah.
Adanya stres hiperglikemia dengan glukosa darah >8,3 mmol/L.
Kunci untuk menyaring kasus infeksi EV71 yang parah adalah dengan mengamati status mental anak secara cermat, adanya tremor anggota badan, mudah kaget, suhu kulit, serta respirasi, detak jantung, dan tekanan darah, dan mencatatnya secara tepat waktu.
Poin-poin utama pengobatan
Sebagian besar kasus infeksi EV71 yang parah berkembang dari stadium 2 ke stadium 3 dalam waktu kurang dari 1 hari, kadang-kadang dalam 2 hari atau lebih. Perkembangan dari stadium 3 ke stadium 4 kadang hanya memerlukan waktu beberapa jam. Oleh karena itu, pengobatan harus disesuaikan dengan proses patofisiologis yang berbeda dari setiap tahap klinis.
Tahap 1: Tidak diperlukan rawat inap dan pengobatan simtomatik adalah andalan utama. Orang tua harus diberitahu oleh dokter rawat jalan untuk mengamati anak dengan hati-hati dan segera mencari pertolongan medis pada tanda pertama dari kasus infeksi EV71 yang parah.
Fase 2: Gunakan diuretik dehidrasi seperti manitol untuk mengurangi hipertensi intrakranial; kontrol asupan cairan dengan tepat; gunakan gammaglobulin yang sesuai untuk kasus dengan demam tinggi yang persisten, tanda-tanda keterlibatan sumsum tulang belakang atau perkembangan penyakit yang cepat. Memantau dengan cermat suhu, respirasi, denyut jantung, tekanan darah dan perubahan suhu kulit ekstremitas dan faktor risiko tinggi lainnya untuk kemungkinan perkembangan bentuk kritis, terutama pada kasus di bawah usia 3 tahun dan dalam 5 hari setelah sakit.
Tahap 3: harus dirawat di ICU untuk pengobatan. Berdasarkan pengobatan tahap 2, blok rangsangan simpatis dan aplikasi cepat obat vasoaktif seperti milrinone dan phentolamine, bersama dengan terapi oksigen dan bantuan pernapasan. Gammaglobulin dan glukokortikoid diaplikasikan sebagaimana mestinya. Aplikasi profilaksis obat antibakteri tidak dianjurkan.
Tahap 4: Aplikasi awal ventilator dengan ventilasi tekanan positif atau ventilasi frekuensi tinggi di atas perawatan tahap 3. Dalam kasus oedema paru dan perdarahan paru, tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) harus ditingkatkan dengan tepat; aspirasi yang sering tidak dianjurkan. Dopamin, dobutamin, epinefrin dan norepinefrin dapat digunakan pada pasien yang mengalami syok hipotensi. Oksigenasi membran ekstrakorporeal dapat dipertimbangkan pada kasus kegagalan kardiopulmoner yang parah.
Fase 5: Terapi suportif diberikan untuk mendorong pemulihan semua fungsi organ; rehabilitasi diberikan kepada mereka yang mengalami disfungsi anggota tubuh; ventilasi mekanis jangka panjang diperlukan untuk mempertahankan hidup pada kasus-kasus individual.
IV. Tindakan pengobatan
1. Perawatan umum.
Perhatikan isolasi untuk menghindari infeksi silang; diet ringan, perawatan mulut dan kulit yang baik; pengobatan dan pendinginan fisik untuk mengurangi demam; jaga agar anak tetap tenang; gunakan diazepam, midazolam, fenobarbital, dan antikonvulsan lainnya jika terjadi kejang-kejang; berikan oksigen dan jaga agar jalan napas tetap terbuka; perhatikan dukungan nutrisi dan jaga keseimbangan air dan elektrolit.
2. Terapi cairan.
Pada kasus infeksi EV71 yang parah, dapat terjadi edema serebral, edema paru, dan gagal jantung, sehingga asupan cairan harus dikontrol dengan tepat.
Membatasi asupan cairan saat dehidrasi dan menurunkan tekanan kranial. Berikan kebutuhan fisiologis 60-80 ml/(kg・d) (agen dehidrasi tidak dihitung), dan dianjurkan untuk memberikannya dengan takaran yang seragam, yaitu 2,5-3,3 ml/(kg・h). Berhati-hatilah untuk mempertahankan tekanan darah yang stabil.
Fase 4: Dalam kasus syok, berikan 10-20 ml/kg saline untuk resusitasi cairan bersama dengan obat vasoaktif, untuk diberikan dalam waktu 30 menit, dan setelah itu rehidrasi yang sesuai untuk menghindari ekspansi volume masif dalam jangka pendek. Jika situasinya tidak dapat diperbaiki, infus cairan koloid harus diberikan.
Tekanan vena sentral (CVP), tekanan darah arteri invasif (ABP) dan indeks denyut nadi pemantauan curah jantung kontinu (PICCO) dapat digunakan untuk memandu rehidrasi di institusi medis jika tersedia.
3. Aplikasi obat dehidrasi.
Obat-obatan dehidrasi harus diberikan di bawah pengawasan ketat. Pada pasien dengan ensefalitis dan oedema paru tanpa hipotensi dan gangguan peredaran darah, manajemen cairan didasarkan pada agen dehidrasi dan pembatasan cairan; jika pasien dalam keadaan syok dan kegagalan peredaran darah, obat dehidrasi harus digunakan di bawah premis untuk memperbaiki syok dan mengisi kembali volume darah yang bersirkulasi. Obat dehidrasi yang umum digunakan antara lain.
(1) Agen dehidrasi hipertonik.
a. 20% manitol 0,5-1,0 g/(kg/waktu), q4-8h, injeksi intravena cepat 20-30 menit, efek dehidrasi dapat diberikan setelah injeksi intravena 10 menit, efeknya dapat dipertahankan selama 3-6 jam. Jika terjadi hipertensi intrakranial yang parah atau herniasi otak, dosis dapat ditingkatkan menjadi 1,5-2 g/(kg/waktu), 2-4 jam sekali.
b. 10% gliserol fruktosa 0,5-1,0 g/(kg/waktu), q4-8h, infus intravena cepat, efek diuretik dimulai 10-30 menit setelah injeksi, efeknya terkuat pada 30 menit, efeknya dapat dipertahankan selama 24 jam. kasus-kasus kritis dapat menggunakan dua obat di atas secara bergantian, setiap 3-4 jam sekali.
(2) Diuretik.
Bagi mereka yang mengalami disfungsi jantung, takipnea 1-2 mg/kg dapat disuntikkan terlebih dahulu, dan penggunaan obat dehidrasi dan tindakan penyelamatan jiwa lainnya (misalnya intubasi trakea dengan ventilator) dapat ditentukan setelah penilaian.
(3) Albumin manusia.
Albumin manusia mengurangi oedema serebral dengan meningkatkan tekanan osmotik koloid darah dan memiliki waktu paruh yang panjang dan durasi kerja yang lama. Penggunaan: 0,4 g/(Kg・waktu), sering digunakan dalam kombinasi dengan diuretik.
V. Aplikasi gammaglobulin intravena (IVIG).
IVIG digunakan dalam pengobatan infeksi virus, terutama untuk sepsis yang parah. Dalam hal patogenesis kasus infeksi EV71 yang parah, ada bukti yang mendukung bahwa kerusakan hipotalamus dan / atau medula menyebabkan eksitasi sistem saraf simpatik, edema paru neurogenik, dan kerusakan jantung, tetapi tidak jelas apakah infeksi EV71 dapat menyebabkan sepsis yang parah dan ada kekurangan bukti medis berbasis bukti yang cukup tentang kemanjuran yang tepat dari IVIG dalam mengobati kasus infeksi EV71 yang parah. Berdasarkan laporan literatur dan pengalaman sebagian besar ahli klinis, IVIG tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin pada fase 2 dan dapat dipertimbangkan pada kasus dengan gejala toksik yang parah seperti ensefalomielitis dan hipertermia. Indikasi yang disarankan untuk aplikasi IVIG adalah: depresi, tremor anggota badan yang sering terjadi; kelumpuhan anggota badan akut; laju pernapasan dalam keadaan tenang melebihi 30-40 napas/menit (berdasarkan usia); keringat dingin, ekstremitas dingin, kemerahan pada kulit, dan peningkatan denyut jantung >140-150 denyut/menit (berdasarkan usia). Dapat diaplikasikan pada 1,0 g/(kg・d) (2 hari aplikasi berturut-turut). Kemanjuran IVIG pada fase 4 terbatas.
Saat ini, perusahaan dalam negeri telah memproduksi imunoglobulin EV71 spesifik dan IVIG yang mengandung antibodi penetralisir EV71, tetapi belum digunakan dalam praktik klinis.
VI. Aplikasi glukokortikoid.
Glukokortikoid membantu menghambat reaksi inflamasi, mengurangi permeabilitas mikrovaskuler, menstabilkan membran sel dan memulihkan fungsi pompa natrium, serta mencegah atau melemahkan peroksidasi lipid yang diinduksi radikal bebas. Sebagian besar ahli percaya bahwa glukokortikoid dapat membantu mengurangi oedema otak dan paru-paru yang disebabkan oleh infeksi EV71, tetapi tidak ada cukup bukti untuk mendukung hal ini.
Glukokortikoid umumnya tidak direkomendasikan pada stadium 2. Tahap 3 dan 4 dapat diobati dengan glukokortikoid sebagaimana mestinya. Metilprednisolon 1-2 mg/(kg/d), hidrokortison 3-5 mg/(kg/d) dan deksametason 0,2-0,5 mg/(kg/d) dapat digunakan. Hentikan sesegera mungkin setelah penyakit stabil. Penggunaan terapi kejut glukokortikoid dosis tinggi masih kontroversial.
Obat antivirus.
Tidak ada obat anti-EV71 definitif yang tersedia. Ribavirin telah terbukti menghambat replikasi EV71 dan menonaktifkan sebagian virus dalam tes in vitro, dan dapat dipertimbangkan.
Ventilasi mekanis harus digunakan.
1. Waktu ventilasi mekanis.
Intubasi trakea dini dengan ventilasi mekanis, terutama PEEP, sangat penting untuk mengurangi eksudat paru, menghentikan perkembangan oedema paru dan perdarahan paru, memperbaiki ventilasi dan meningkatkan saturasi oksigen.
Indikasi untuk ventilasi mekanis adalah.
(1) sesak napas, irama melambat atau berubah.
(2) Sekresi saluran napas berwarna merah pucat atau berdarah.
(3) Suara basah di paru-paru dalam waktu singkat.
(4) Rontgen dada yang menunjukkan adanya lesi paru-paru eksudatif.
(5) Penurunan signifikan dalam saturasi oksigen volume nadi (SpO2) atau tekanan parsial oksigen arteri (PaO2).
(6) Sering kejang-kejang dengan koma yang dalam.
(7) Wajah pucat, sianosis; tekanan darah menurun.
2. Mode ventilasi mekanis.
Ventilasi yang dikontrol tekanan umumnya digunakan, tetapi mode lain juga dapat digunakan. Ventilasi osilasi frekuensi tinggi dapat digunakan dalam kasus kebocoran udara atau hipoksaemia yang sulit diatasi.
IX Aplikasi oksigenasi membran ekstrakorporeal.
Meskipun oksigenasi membran ekstrakorporeal telah berhasil dalam mengobati banyak pasien dengan kegagalan kardiopulmoner, hanya ada sedikit pengalaman dalam mengobati kasus infeksi EV71 yang parah.
ECMO dapat dipertimbangkan pada kasus infeksi EV71 yang parah ketika tidak ada perbaikan dengan ventilasi mekanis, obat vasoaktif dan terapi cairan, sementara oksigenasi membran ekstrakorporeal tidak boleh digunakan pada pasien dengan kegagalan otak.