Untuk cedera ureter, rekonstruksi dengan jaringan saluran kemih sendiri adalah pilihan klinis yang lebih disukai. Namun, jika panjang defek ureter tidak dapat digantikan dengan jaringan saluran kemih sendiri, ureterotomi substitusi ileum merupakan pengobatan alternatif yang efektif. Tindakan ini dapat mempertahankan kelangsungan saluran kemih dan mempertahankan serta meningkatkan fungsi ginjal. Namun, ada indikasi dan kontraindikasi yang ketat untuk ureterotomi substitusi ileum, dan teknik pembedahannya sulit, sehingga jarang dilakukan di Tiongkok. Oleh karena itu, artikel ini merangkum sebuah kasus ureterotomi substitusi ileum untuk pasien dengan defek ureter segmental yang panjang, dan mengulas literatur yang relevan, dengan tujuan untuk memberikan referensi dan panduan untuk pekerjaan klinis. I. RIWAYAT MEDIS: Pasien adalah seorang pria berusia 53 tahun yang datang ke rumah sakit setempat dengan “nyeri punggung bawah kiri selama enam bulan”. Ultrasonografi dan urografi intravena menunjukkan adanya batu ginjal bilateral, batu ureter kiri, dan hidronefrosis kiri. Pada bulan Mei 2010, ia menjalani litotripsi balistik pneumatik melalui ureteroskopi kiri di rumah sakit luar, di mana ureternya rusak dan batunya tidak diangkat. Tak lama setelah operasi, demam dengan hidronefrosis kiri memburuk. Dengan anestesi lokal, nefrolitotomi perkutan kiri dilakukan. Lubang ureter kiri tidak ditemukan dengan sistoskopi 2 minggu setelah operasi. Kedua, pemeriksaan penunjang: foto polos perut sebelum operasi dan pencitraan tabung nefrostomi kiri menunjukkan bahwa: batu terlihat di kedua daerah ginjal, pelvis ginjal kiri melebar, dan bagian atas ureter kiri atretik. Pemeriksaan tambahan CT Urologi: beberapa batu tidak beraturan dengan ukuran yang berbeda terlihat di kedua pelvis ginjal dan kelopak, yang terbesar terletak di pelvis ginjal kanan dengan ukuran 11mm × 8mm, dan satu lagi terlihat di bagian atas ureter kiri dengan kelas batu bundar dengan diameter sekitar 8mm. pelvis ginjal kiri dan bagian atas ureter kiri melebar, dan fistula dapat dilihat di pelvis ginjal kiri. Bagian tengah dan bawah ureter kiri dan bagian atas ureter di bawah vertebra lumbal ketiga lurik, dan lumen menghilang. Pemeriksaan dinamis ginjal menunjukkan bahwa perfusi ginjal kiri berkurang dan fungsinya terganggu, drainase saluran kemih bagian atas kiri tidak buruk (tabung nefrostomi terbuka), perfusi dan fungsi ginjal kanan normal, dan drainase saluran kemih bagian atas kanan buruk, nilai GFR: 28 ml / menit di sisi kiri, 40 ml / menit di sisi kanan, di bawah anestesi, sistoskopi dilakukan: jaringan parut dapat dilihat di sekitar ureter kiri, dan mulut ureter kiri tidak dapat ditemukan. Pasien mengalami cedera ureter yang disebabkan oleh litotripsi balistik pneumatik untuk batu ureter kiri. Dikombinasikan dengan pemeriksaan pielogram pra operasi dan CT urologi, panjang defek ureter diperkirakan sekitar 20 cm, yang merupakan defek ureter yang panjang. Reanastomosis ureterosistokel dan anastomosis flap ureterosistokel (prosedur Boari) tidak sesuai. Pilihan pembedahan yang dapat dipertimbangkan adalah nefrostomi jangka panjang, transplantasi ginjal autologus, ureterotomi substitusi ileocecal, dan nefrektomi. Nefrostomi jangka panjang meningkatkan risiko infeksi, memerlukan penggantian fistula secara teratur, dan mempengaruhi kualitas hidup pasien. Nefrektomi pada sisi yang terkena tidak dapat menyelamatkan fungsi ginjal yang bersangkutan, dan pasien menolak untuk menjalani nefrektomi. Adhesi inflamasi yang disebabkan oleh ekstravasasi perinefrik urin di ginjal kiri setelah cedera ureter membuat transplantasi ginjal autologus menjadi lebih sulit, dan panjang ureter untuk anastomosis kandung kemih menjadi pendek. Setelah pertimbangan yang komprehensif, keputusan diambil untuk melakukan bedah ureter substitusi ileum. Metode pembedahan: Sayatan median dipilih untuk masuk ke dalam perut, dan alur parakolon kiri dibuka. Setelah menyentuh batu ureter, ureter dibebaskan untuk memperlihatkan perlengketan yang serius dan mengeluarkan batu ureter. Ureter ditemukan sepenuhnya atretik di ujung distal batu. Panjang segmen ureter yang rusak diukur sekitar 20 cm. 25 cm segmen ileum dipotong, dan mesenterium segmen ileum dipertahankan. Sebuah jendela dibuka di mesenterium desendens, dan segmen ileum ditarik melalui jendela ke dalam ruang retroperitoneal, menutup celah mesenterika, dengan hati-hati untuk menghindari stenosis dan untuk memastikan bahwa segmen ileum diorientasikan ke arah peristaltik dari atas ke bawah. Segmen usus mencapai diseksi ureter di bagian superior dan panggul di bagian inferior, untuk menghindari ketegangan mesenterika yang berlebihan. Ureter proksimal dipotong secara miring dan disambung ke segmen ileocecal. Dinding posterior kiri kandung kemih dibuka dan seluruh kandung kemih disambung secara intermiten ke ujung usus yang terputus, setelah itu lapisan kedua dijahit secara intermiten dengan sedikit trocar, dan struktur papiler ileum anti-refluks tidak dilakukan karena pasien adalah pasien dengan batu ginjal. Ruang mesenterika dan retroperitoneal ditutup dan jaminan usus ditempatkan di belakang kolon desendens. V. Manajemen pasca operasi: Pengamatan sistoskopi lunak dan pengangkatan pipa J ganda kiri 4 minggu setelah operasi. Selang J ganda kanan dibiarkan di tempat pada saat yang sama karena obstruksi batu ginjal kanan pada ureter kanan. Pencitraan tabung nefrostomi kiri dilakukan 45 hari setelah operasi, yang menunjukkan bahwa ureter pengganti ileocecal kiri paten, tidak ada stenosis pada anastomosis, dan hidronefrosis kiri membaik secara signifikan. Selang nefrostomi kiri telah diangkat. ESWL untuk batu ginjal kanan dilakukan pada bulan Februari setelah operasi, dan selang D-J kanan diangkat. Urografi intravena dilakukan dalam 2 bulan setelah operasi, yang menunjukkan hilangnya bayangan batu di kedua daerah ginjal, tidak ada hidronefrosis secara bilateral, dan patensi ureter pengganti ileocecal kiri. Pencitraan refluks vesikoureteral pada 65 hari setelah operasi menunjukkan refluks ringan media kontras ke ujung bawah ureter pengganti ileocecal kiri selama pengisian kandung kemih dan saat buang air kecil, yang tidak masuk ke pelvis ginjal. Dinamika ginjal ditinjau 3 bulan pasca operasi: GFR ginjal kiri 39 ml/menit, GFR ginjal kanan 41 ml/menit. drainase saluran kemih bagian atas bilateral paten. DISKUSI I. GAMBARAN UMUM Pada tahun 2007, kasus pertama bedah ureter substitusi ileocecal dilaporkan oleh Shoemaker untuk pengobatan pasien wanita dengan tuberkulosis urologi. Serangkaian penelitian klinis dan dasar telah mengevaluasi vas deferens ileum. Pada tahun 1958, Hinman dkk. mempelajari efek fisiologis dan metabolik vas deferens ileum pada model anjing. Teknik ini semakin matang setelah tahun 1970-an dan 1980-an, dan sejumlah besar aplikasi klinis dilaporkan dalam literatur asing [1,2]. Namun, prosedur ini lebih jarang dilakukan di Cina. II. Indikasi dan kontraindikasi Indikasi untuk ureterotomi substitusi ileum biasanya adalah lesi ureter segmen panjang yang tidak dapat digantikan oleh jaringan saluran kemihnya sendiri. Lesi spesifik ureter dikaitkan dengan berbagai penyakit, dan sebuah meta-analisis dari laporan sebelumnya dalam literatur [Tabel 2] menemukan bahwa 5 etiologi teratas untuk prosedur ini adalah cedera ureter akibat pembedahan urologi (22,8%), batu berulang (12,7%), schistosomiasis (12,2%), stenosis ureter akibat radioterapi (10,3%), dan fibrosis retroperitoneal (9%). Spektrum penyakit yang memerlukan pembedahan vesikoureteral ileocecal telah berubah dari tahun ke tahun, terutama meningkatnya proporsi stenosis ureter akibat radioterapi, cedera ureter akibat pembedahan, dan menurunnya jumlah pasien yang menjalani prosedur ini akibat batu dan schistosomiasis. Armatys dkk. melaporkan 91 kasus pembedahan vesikoureteral ileocecal pada tahun 2009, dengan 43 kasus cedera vesikoureteral bedah, 17 kasus stenosis ureter akibat radioterapi, 17 kasus fibrosis abdomen, dan 17 kasus stenosis ureter akibat radioterapi. Dari jumlah tersebut, 43 di antaranya merupakan cedera ureter akibat pembedahan, 17 kasus stenosis ureter akibat terapi radiasi, 11 kasus fibrosis retroperitoneal, dan hanya 3 kasus batu; tidak ada kasus schistosomiasis. Segmen usus dari ureter pengganti usus adalah usus kecil dan usus besar. Usus halus lebih umum digunakan dalam prosedur ini karena kemudahan pembebasan, anastomosis, dan kemudahan identifikasi pembuluh darah suplai intraoperatif. Kolon membatasi penggunaannya karena berpotensi menimbulkan berbagai patologi, seperti kolitis ulserativa, divertikulosis, dan aspirasi, tetapi masih menjadi pilihan yang perlu dipertimbangkan pada kasus radang usus halus yang bersifat radiolusen dan pada pasien dengan usus pendek. Kontraindikasi relatif untuk operasi vas deferens ileum termasuk insufisiensi ginjal yang mendasari dengan kreatinin serum lebih besar dari 2 mg/dl; disfungsi kandung kemih atau obstruksi saluran kandung kemih; dan penyakit radang usus atau radang usus halus radiolusen Boxer dkk. melaporkan bahwa dari 89 kasus operasi vas deferens ileum dengan fungsi ginjal normal sebelum operasi, hanya 12% yang mengalami masalah metabolik yang relatif signifikan setelah operasi. 2,0 mg/dl atau lebih, tiga pasien dengan penurunan fungsi ginjal pasca operasi dan tiga pasien dengan asidosis dilaporkan oleh Chung et al. Pada pasien dengan insufisiensi ginjal pra-operasi, fungsi ginjal harus ditingkatkan dengan nefrostomi sebelum operasi, dan penggunaan segmen usus yang lebih pendek dapat mengurangi munculnya komplikasi metabolik pasca-operasi, yang harus ditindaklanjuti secara ketat setelah operasi. Kasus yang dilaporkan dalam artikel ini adalah cedera segmen ureter yang panjang setelah litotripsi balistik pneumatik untuk batu ureter kiri. Pemeriksaan dinamis ginjal sebelum operasi menunjukkan bahwa sisi kiri adalah 28 ml/menit dan sisi kanan 40 ml/menit. Kreatinin darah sebelum operasi berada dalam kisaran normal, dan pasien menjalani nefrostomi pada ginjal kiri untuk memperbaiki hidronefrosis kiri. Setelah operasi, hidronefrosis kiri pasien membaik dan tidak ada gangguan metabolisme yang jelas. Poin-poin pembedahan Poin-poin pembedahan penggantian ureter ileocecal meliputi: segmen usus menggantikan ureter dengan cara parasimpatis, memastikan anastomosis bebas tegang, menempatkan stent yang sesuai di segmen ureter dan memasang saluran pembuangan di kandung kemih setelah operasi. Kebutuhan akan pendekatan anti-refluks pada pembedahan masih kontroversial, Shokeir et al [5] melaporkan uji coba terkontrol secara acak prospektif terhadap 42 pasien. Kelompok anti-refluks menggunakan struktur papiler pada persimpangan ileocecal. Disimpulkan bahwa prosedur antireflux secara signifikan mengurangi kejadian refluks pasca operasi, tetapi 21,7% (5/23) dari struktur papiler ileocecal didekranisasi pasca operasi. Pada tahun 1999, Waldner et al [6] secara prospektif mempelajari hubungan antara refluks dan fungsi ginjal pada 19 kasus vesikoureteral ileocecal, Sembilan kasus refluks ileocecal terjadi pasca operasi, tetapi fungsi ginjal membaik setelah operasi pada semua kasus. Para penulis menyimpulkan bahwa refluks pasca operasi tidak berpengaruh signifikan terhadap fungsi ginjal, dan selama segmen ileum yang diambil lebih besar dari 15 cm, refluks ke pelvis renalis dapat dihindari, dan pendekatan anastomosis untuk antireflux tidak diperlukan. pada tahun 2003, Brain dkk [7] melaporkan 16 kasus yang menjalani prosedur non-antireflux, dan tidak satupun dari pasien yang mengalami kemunduran pada sisi ginjal yang terkena maupun pada fungsi ginjal secara keseluruhan. Juga telah dilaporkan dalam literatur bahwa setelah ureterotomi substitusi ileum, batu saluran kemih bagian atas lebih mudah keluar dan membantu mengurangi gejala pada pasien dengan batu saluran kemih bagian atas [8]. Oleh karena itu, pada pasien dengan penyakit batu yang menjalani prosedur ini, prosedur anti-refluks umumnya tidak dilakukan. Dalam kasus makalah ini, sisi kiri dioperasi dengan ileum dan bukan ureter, tanpa pendekatan anti-refluks, dan segmen ileum yang diambil adalah 25 cm. hanya refluks vesikoureteral ringan yang diamati setelah operasi. Hidronefrosis kiri membaik secara signifikan, dan fungsi ginjal tidak memburuk secara signifikan. Perbaikan fungsi ginjal dan komplikasi setelah ureteroplasti substitusi ileum tidak konsisten dalam laporan literatur yang berbeda, yang secara signifikan terkait dengan lesi yang mendasari, pengalaman operator dan pendekatan bedah, dan fungsi ginjal pra operasi. Asidosis hiperkloremik sering terlihat setelah ureterotomi substitusi ileum karena reabsorpsi urin oleh mukosa usus dan perubahan struktur saluran kemih. Selain itu, fistula anastomosis, stenosis anastomosis, dan infeksi saluran kemih juga merupakan komplikasi yang umum terjadi. Cao Zhengguo [9] dan Chen Rong [10] et al melaporkan 21 kasus substitusi ileum operasi transfusi urin, kreatinin darah pasca operasi kembali normal, dua kasus hiperkloridria, satu kasus infeksi saluran kemih, dipulangkan dari rumah sakit setelah perawatan dengan pengobatan dan perawatan simtomatik, dan satu kasus terjadinya refluks vesiko-ileum ringan pasca operasi. Frank et al. melaporkan bahwa 16 pasien (18 sisi) menjalani operasi vesikoureteral ileocecal, dan semuanya memiliki fungsi ginjal yang stabil atau membaik setelah operasi, dan hanya 2 kasus yang mengalami infeksi saluran kemih, hasil tindak lanjut jangka panjang dari 18 pasien yang menjalani operasi vesikoureteral ileocecal dilaporkan oleh Frank et al. Komplikasi jangka pendek (<3 bulan) termasuk fistula anastomosis uretero-ileum pada 2 kasus, dan komplikasi jangka panjang (>3 bulan) termasuk asidosis metabolik pada 2 kasus, infeksi saluran kemih berulang pada 6 kasus, dan fibrosis anastomosis ileo-ureter pada 4 kasus. Pada tindak lanjut 65 bulan pasca operasi, fungsi ginjal telah membaik pada 15 pasien (83%), dan 2 pasien menjalani nefrektomi pada sisi yang terkena dampak karena hematuria berulang dan beberapa malformasi vena luncur. Lima puluh enam pasien dengan operasi ureter pengganti usus ditindaklanjuti selama rata-rata 6,04 bulan (median 3,2 bulan). 10 pasien (17,9%) mengalami komplikasi ringan pasca operasi, termasuk pielonefritis, demam yang tidak diketahui penyebabnya, batu saluran kemih yang berulang, hernia insisi, dan trombosis vena dalam. 6 pasien (10,5%) mengalami komplikasi yang lebih parah, termasuk stenosis anastomosis, penyumbatan pada segmen usus ureter pengganti, dehiscence luka, dan gagal ginjal kronis. gagal ginjal kronis. 53 pasien (94,6%) memiliki fungsi ginjal yang stabil atau membaik. Sembilan puluh satu (99) kasus ureter pengganti ileum ditindaklanjuti. Rata-rata masa tindak lanjut adalah 36 bulan. 39 pasien (42,9%) mengalami komplikasi pasca operasi jangka pendek (dalam 30 hari setelah operasi), karena beberapa pasien mengalami beberapa komplikasi, jumlah kumulatif komplikasi mencapai 76, termasuk 14 infeksi saluran kemih dan 9 infeksi luka. 21 pasien (23%) mengalami komplikasi yang teramati selama masa tindak lanjut jangka panjang. Dari jumlah tersebut, 3 (3,3%) mengalami stenosis anastomosis dan 6 (6,6%) fistula anastomosis, yang semuanya menjalani operasi ulang. Tiga kasus asidosis metabolik hiperkloremik lainnya membutuhkan natrium bikarbonat oral untuk koreksi. 68 kasus (74,7%) mengalami penurunan atau kreatinin darah yang stabil setelah operasi. Hasil studi klinis di atas dapat mengkonfirmasi bahwa hasil jangka panjang operasi ureter substitusi ileum adalah baik, sebagian besar pasien mengalami peningkatan fungsi ginjal, dan tingkat komplikasi dapat diterima. V. Peningkatan modalitas bedah Dengan perkembangan dan kematangan teknologi laparoskopi, bedah laparoskopi secara bertahap telah mencakup berbagai bidang urologi dan mencapai hasil terapi yang lebih baik. 2000, Gill dkk. pertama kali melaporkan ureterotomi substitusi ileum laparoskopi. stein dkk. membandingkan perbedaan kemanjuran perioperatif antara 7 kasus laparoskopi dan 7 kasus ureterotomi substitusi ileum terbuka. Semua pasien mengalami peningkatan fungsi ginjal. Dibandingkan dengan operasi terbuka, pasien laparoskopi memiliki waktu pemulihan pasca operasi yang jauh lebih singkat (4 minggu vs 5,5 minggu) dan dosis analgesik narkotika yang jauh lebih rendah (dosis rata-rata 38,9 mg dan 322,2 mg). Selain itu, rata-rata rawat inap di rumah sakit lebih pendek pada kelompok laparoskopi (masing-masing 5 dan 8 hari), tetapi rata-rata waktu operasi lebih lama (masing-masing 470 menit dan 383 menit), meskipun tidak ada perbedaan secara statistik. Komplikasi pasca operasi dan perubahan biokimia dan elektrolit tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok. Ali-el-Dein dkk. dari Mesir melaporkan 10 kasus metode Yang-Monti untuk memotong ileum berujung sebagai pengganti ureter. Prosedur ini menggantikan ureter dengan segmen ileum kecil yang dipotong dan dibentuk kembali. Pada masa tindak lanjut rata-rata 9,6 bulan, fungsi ginjal stabil atau membaik pada semua kasus, dan ureter pengganti mengalir dengan lancar tanpa halangan, dengan hanya satu kasus refluks. Prosedur ini menggunakan segmen ileum yang lebih pendek (4-5 cm), yang mengurangi area mukosa usus, dan tidak ada kasus yang mengalami substitusi hiperkloremik dan gangguan elektrolit setelah pembedahan. Selain itu, diameter ureter pronefrit yang disesuaikan lebih tepat, yang mengurangi kemungkinan refluks pasca operasi. Di Cina, Yang Jianjun dkk. melakukan uji coba terkontrol dengan kelinci, dan menyimpulkan bahwa ureter pengganti ileum yang dipotong berdasarkan prinsip Yang-Monti dapat disesuaikan dengan persyaratan substitusi cacat ureter segmen panjang, dan memiliki sedikit gangguan pada fungsi fisiologis normal saluran usus, dengan komplikasi pasca operasi yang lebih sedikit, yang membuatnya menjadi metode pembedahan yang lebih diminati untuk mengganti cacat ureter segmen panjang. VI.KESIMPULAN Kesimpulannya, operasi penggantian ureter ileocecal untuk mengganti ureter segmen panjang yang rusak dengan segmen usus dengan tibia vaskular memiliki efek terapeutik yang lebih baik untuk pemilihan kasus yang tepat, dan fungsi ginjal sebagian besar pasien dapat ditingkatkan secara efektif setelah operasi. Tingkat komplikasi pasca operasi dapat diterima, termasuk fistula anastomosis, penyempitan anastomosis, infeksi saluran kemih, refluks vesiko-ileum, dan gangguan metabolisme.