I. Data dan metode
1. Data umum 23 laki-laki dan 9 perempuan; usia 36-75 tahun, rata-rata 56,3 tahun; waktu dari onset hingga operasi 2-23 jam, rata-rata 8,9 jam. Sakit kepala dan muntah pada 3 kasus, koma dangkal pada 21 kasus, koma sedang pada 8 kasus; pupil melebar di satu sisi pada 4 kasus, termasuk 2 kasus dengan penyempitan pupil setelah dehidrasi. Semuanya memiliki riwayat hipertensi sebelum operasi dan 26 diobati dengan obat-obatan; 2 memiliki riwayat diabetes mellitus dan 3 memiliki penyakit paru obstruktif kronik. Wu Chunfu, Departemen Bedah, Rumah Sakit Pengobatan Tradisional Cina Wuxi
2. Pencitraan CT kranial menunjukkan bahwa semuanya mengalami perdarahan di daerah inti basal, dengan volume perdarahan 25-50 ml pada 21 kasus dan 51-120 ml pada 11 kasus; di antara mereka, 11 kasus masuk ke dalam ventrikel lateral, 2 kasus masuk ke dalam ventrikel lateral dan ventrikel ketiga; semua memiliki pergeseran garis tengah >5 mm.
Alat bantu endoskopik dibuat di rumah, termasuk kateter endoskopik transparan (panjang 4 cm dan 6 cm, diameter 8 mm dan 10 mm), perangkat fiksasi dan perangkat hisap elektrokoagulasi monopolar.
Dura mater dipotong dan ditangguhkan dengan menandai sulkus sentral dan proyeksi fisura lateral pada permukaan kranial dan membuat sayatan lurus dengan panjang sekitar 3-4 cm. Jarum tusukan otak secara perlahan-lahan dimasukkan untuk menghindari area vaskular dan fungsional dari permukaan kortikal serebral. Kecepatan pembilasan disesuaikan dengan kejernihan bidang visual dan ukuran rongga hematoma diperhitungkan untuk menghindari kolapsnya rongga hematoma. Ketika gumpalan ditemukan, gumpalan tersebut disedot secara langsung dengan alat hisap elektrokoagulasi monopolar berdiameter 1,5 mm buatan sendiri yang dikombinasikan dengan alat hisap endoskopik, dan lokasi perdarahan aktif dielektrokoagulasi. Untuk perdarahan lokal, pembilasan berulang dengan cairan serebrospinal buatan (36-37°C) digunakan untuk menghentikan perdarahan; untuk perdarahan aktif, pembilasan berulang digunakan sampai lapang pandang jelas, kemudian elektrokoagulasi digunakan untuk menghentikan perdarahan; sudut dan arah kateter disesuaikan untuk sepenuhnya menghilangkan hematoma dari semua ruang mati. Jika terjadi perdarahan intraoperatif, prosedur segera dibatalkan dan dialihkan ke kraniotomi untuk hemostasis dan pengangkatan hematoma. Dalam kasus di mana hematoma telah pecah ke dalam ventrikel, kateter harus dimiringkan dan endoskopi harus dimajukan dengan lembut di sepanjang celah ke dalam ventrikel untuk mengaspirasi gumpalan di bawah penglihatan langsung, sambil menghindari cedera yang disebabkan secara medis. Dalam kasus di mana hematoma telah pecah ke dalam ventrikel, periksa dengan hati-hati untuk mengetahui adanya perdarahan aktif, tempatkan drainase ekstra-ventrikel, tarik endoskop secara perlahan-lahan dan segera identifikasi dan obati perdarahan pada saluran tusukan. Pada pasien yang hematomnya belum pecah ke dalam ventrikel, tidak ada tabung drainase yang secara rutin ditempatkan.
II. Hasil
Waktu operasi berkisar antara 60 hingga 105 menit, dengan rata-rata 87,7 menit. Tingkat pembersihan hematoma adalah 92% hingga 96%, dengan rata-rata 93,6%, ketika CT diulang 24 jam setelah operasi. Ada satu kasus perdarahan ulang, yang sembuh setelah pengobatan konservatif; satu kasus kraniotomi untuk dekompresi hipertensi intrakranial setelah pengobatan konservatif tidak efektif; sembilan kasus perdarahan gastrointestinal pasca operasi dengan berbagai derajat, yang sembuh setelah pengobatan simtomatik; tidak ada infeksi intrakranial, hidrosefalus atau kematian yang terjadi. Skor prognosis GOS adalah 5 pada 12 kasus, 4 pada 16 kasus, 3 pada 3 kasus, dan 1 pada 2 kasus pada tindak lanjut 3 bulan.
III. Diskusi
Saluran kerja endoskopi konvensional memiliki ruang operasi yang kecil dan bidang pandang yang sempit, dan endoskop rentan terhadap kontaminasi darah selama pengangkatan hematoma, sehingga menghasilkan gambar yang tidak jelas. Kateter endoskopi transparan buatan sendiri memiliki retraktor otomatis dan saluran kerja endoskopi, yang memperbesar ruang operasi; endoskopi beroperasi di dalam kateter, menghindari kontaminasi darah dan membuat bidang operasi menjadi jelas. Sudut kateter juga dapat diubah untuk menghilangkan hematoma ke segala arah, menghilangkan ruang mati dan memastikan bahwa prosedur dilakukan di dalam rongga hematoma. Pengangkatan hematoma neuroendoskopik konvensional memerlukan asisten untuk memperbaiki selubung endoskopik, menggunakan perangkat fiksasi buatan sendiri untuk menjaga kateter tetap di tempatnya, sehingga memungkinkan operator untuk beroperasi sendiri. Alat penghisap elektrokoagulasi monopolar memiliki efek koagulatif dan penghisapan, sehingga memungkinkan hemostasis secara simultan selama pengangkatan hematoma.
Teknik untuk hematoma di nukleus basal: (1) Lingkungan udara digunakan terlebih dahulu untuk mengaspirasi bagian hematoma untuk menciptakan ruang sebelum mengeluarkan hematoma di lingkungan air. (2) Pendekatan transfrontal digunakan untuk hematoma besar yang berbentuk longitudinal atau oval, dan tingkat pembersihan hematoma secara signifikan lebih tinggi di sepanjang sumbu panjang hematoma daripada melalui pendekatan temporal. (3) Penggunaan teknik hisap ganda dalam pengangkatan hematoma dan hisap elektrokoagulasi monopolar yang dikombinasikan dengan alat hisap endoskopi meningkatkan laju pengangkatan hematoma dan ketepatan waktu hemostasis. (4) Setelah pengangkatan hematoma, rongga sisa diperfusi dengan cairan serebrospinal buatan dan didukung untuk menghindari kolapsnya jaringan otak yang menyebabkan robeknya vena pontine dan mengakibatkan hematoma subdural pasca operasi. Pasien dengan aneurisma serebral intraoperatif dan malformasi arteriovenosa yang menyebabkan perdarahan harus dilakukan kraniotomi untuk mengangkat lesi primer. Untuk pasien dengan gangguan koagulasi dan kecenderungan perdarahan, hemostasis intraoperatif lebih sulit dalam bedah neuroendoskopik daripada kraniotomi, dan perdarahan ulang pascaoperasi lebih tinggi, sehingga kraniotomi lebih direkomendasikan. Pada pasien dengan pembentukan hematoma lebih dari 72 jam yang menyebabkan pergeseran garis tengah, pembedahan neuroendoskopik terutama dilakukan untuk mengangkat hematoma untuk tujuan dekompresi, dan pengangkatan total tidak dianjurkan, karena pengangkatan total yang dipaksakan dapat menyebabkan perdarahan ekstensif dari rongga hematoma dan cedera sekunder pada nukleus pulposus akibat hemostasis. Pada salah satu pasien dalam kelompok ini, pupil satu sisi dilebarkan sebelum operasi tanpa retraksi oleh dehidrasi yang kuat, dan pengangkatan endoskopi hematoma selesai. Untuk pasien yang telah membentuk herniasi otak dalam waktu singkat, atau yang memiliki edema peri-hematoma parah dengan pergeseran garis tengah lebih dari 1 cm, pengangkatan hematoma secara endoskopik saja tidak cukup untuk meringankan hipertensi intrakranial, dan penggunaan awal pengangkatan hematoma ditambah dekompresi flap tulang bermanfaat untuk meningkatkan prognosis pasien.