Penyakit tangan, kaki dan mulut (HFMD) adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh enterovirus (CoxA16, EV71), sebagian besar pada anak-anak prasekolah, dengan insiden tertinggi pada kelompok usia di bawah 3 tahun. Gejala utamanya adalah ruam makulopapular dan herpes pada tangan, kaki dan mulut, dan dalam beberapa kasus yang parah, meningitis, ensefalitis, ensefalomielitis, edema paru dan gangguan peredaran darah, sebagian besar disebabkan oleh infeksi EV71, dengan penyebab utama kematian adalah ensefalitis batang otak yang parah dan edema paru neurogenik. Baik pasien maupun orang yang terinfeksi laten adalah sumber infeksi, yang ditularkan terutama melalui saluran pencernaan, saluran pernapasan, dan kontak dekat.
I. Manifestasi klinis
(a) Presentasi kasus umum.
Onset akut, demam, herpes yang tersebar pada mukosa mulut, ruam makulopapular dan herpes pada tangan, kaki dan bokong, yang mungkin dikelilingi oleh kemerahan yang meradang dan sedikit cairan pada herpes. Ini mungkin disertai batuk, pilek dan kehilangan nafsu makan. Beberapa kasus hanya muncul dengan ruam atau faringitis herpes. Prognosisnya bagus.
(ii) Presentasi kasus yang parah.
Beberapa kasus (terutama mereka yang berusia kurang dari 3 tahun) dapat mengalami meningitis, ensefalitis, ensefalomielitis, oedema paru, gangguan peredaran darah, dll. Kondisi ini berbahaya dan dapat menyebabkan kematian atau gejala sisa.
1. Sistem neurologis: kesehatan mental yang buruk, mengantuk, mudah kaget; sakit kepala, muntah; mioklonus tungkai, nistagmus, ataksia, gangguan gerakan mata; kelemahan atau kelumpuhan lembek akut; kejang-kejang. Pada pemeriksaan, tanda-tanda iritasi meningeal dan refleks tendon terlihat melemah atau tidak ada; kasus kritis dapat bermanifestasi sebagai koma, edema serebral dan ensefalopati.
2. Sistem pernapasan: pernapasan dangkal, sesak napas atau perubahan irama, sianosis pada bibir, busa putih, merah muda atau berdarah (dahak) di mulut; anyaman rumput basah dapat terdengar di paru-paru.
3. Sistem peredaran darah: pucat, kulit memerah, ekstremitas dingin, sianosis jari tangan (kaki); keringat dingin; denyut jantung meningkat atau menurun, denyut nadi dangkal, cepat atau melemah atau bahkan tidak ada; tekanan darah meningkat atau menurun.
II. Tes laboratorium
(i) Jumlah darah.
Jumlah leukosit normal pada kasus umum, tetapi mungkin secara signifikan lebih tinggi pada kasus yang parah.
(ii) Pemeriksaan biokimia darah.
Beberapa kasus mungkin memiliki ALT, AST, CK yang sedikit meningkat? -cTnI dan glukosa darah dapat meningkat pada kasus yang parah. cRP biasanya tidak meningkat.
(iii) Pemeriksaan cairan serebrospinal.
Kelainan berikut ini mungkin terdapat pada keterlibatan neurologis: penampilan yang jelas, peningkatan tekanan, peningkatan sel darah putih, protein normal atau sedikit meningkat, gula dan klorida normal.
(iv) Pemeriksaan patogenetik.
Asam nukleat positif spesifik untuk enterovirus (CoxA16, EV71, dll.) atau isolasi enterovirus. Tingkat kepositifan tinggi untuk sekresi faring dan saluran napas, cairan herpes, dan feses. Spesimen harus segera dan secara rutin disimpan dan dikirim untuk pengujian sesegera mungkin.
(v) Pemeriksaan serologis.
Ada peningkatan 4 kali lipat atau lebih dalam serum EV71, CoxA16 atau antibodi penetral enterovirus lainnya selama fase akut dan pemulihan.
III. Pemeriksaan fisik
(i) Radiografi dada.
Ini mungkin menunjukkan peningkatan tekstur di kedua paru-paru, bayangan seperti kisi-kisi atau tambal sulam. Kasus yang parah dapat menunjukkan tanda-tanda oedema paru dan perdarahan paru, dengan beberapa kasus lebih unilateral.
(ii) Pencitraan resonansi magnetik.
Mungkin terdapat perubahan abnormal dalam keterlibatan neurologis, dengan kerusakan batang otak dan materi abu-abu sumsum tulang belakang yang dominan.
(iii) Elektroensefalogram.
Beberapa kasus mungkin menunjukkan gelombang lambat yang menyebar dan beberapa mungkin menunjukkan gelombang lambat yang runcing (tajam).
(iv) Ekokardiogram.
Fraksi ejeksi ventrikel kiri menurun, gerakan sistolik ventrikel kiri berkurang, regurgitasi mitral atau trikuspid.
(v) Elektrokardiogram.
Tidak ada perubahan spesifik. Sinus takikardia atau bradikardia, interval Q ke T yang berkepanjangan dan perubahan ST ke T dapat terlihat.
IV. Kriteria diagnostik
(i) Diagnosis klinis kasus.
Onset pada musim epidemi, umumnya terlihat pada anak-anak prasekolah, bayi dan anak kecil.
1. Kasus umum: demam dengan ruam pada tangan, kaki, mulut dan bokong; beberapa kasus mungkin tanpa demam.
2. Kasus yang parah: keterlibatan neurologis, disfungsi pernafasan dan peredaran darah, dll. Tes laboratorium dapat mencakup peningkatan leukosit darah perifer, cairan serebrospinal yang abnormal, peningkatan glukosa darah, dan kelainan pada elektroensefalogram, resonansi magnetik serebrospinal, rontgen dada dan ekokardiografi. Dalam kasus penyakit parah yang jarang terjadi, ruamnya tidak lazim dan diagnosis klinisnya sulit dan perlu dilakukan bersamaan dengan tes patogenik atau serologis.
Jika tidak ada ruam, diagnosis klinis HFMD tidak tepat.
(ii) Kasus yang dikonfirmasi.
Diagnosis dikonfirmasi oleh diagnosis klinis salah satu dari yang berikut ini.
1. Tes asam nukleat positif khusus untuk enterovirus (CoxA16, EV71, dll.).
2.Enterovirus diisolasi dan diidentifikasi sebagai EV71, CoxA16 atau enterovirus lain yang dapat menyebabkan HFMD.
3. Peningkatan 4 kali lipat atau lebih serum EV71, CoxA16 atau antibodi penetral enterovirus penyebab HFMD lainnya selama fase akut dan pemulihan.
V. Diagnosis banding
(i) Kasus-kasus umum.
Perlu dibedakan dari penyakit ruam anak lainnya seperti urtikaria herpes, cacar air, campak atipikal, ruam darurat anak usia dini, dan rubella. Ciri-ciri epidemiologis, pola ruam, lokasi, durasi ruam dan ada atau tidaknya pembengkakan kelenjar getah bening dapat digunakan untuk membedakan, dengan pola ruam dan lokasi yang paling penting.
(ii) Kasus yang parah.
1. Diferensiasi dari infeksi sistem saraf pusat lainnya
(l) Presentasi infeksi SSP yang disebabkan oleh virus lain mungkin mirip dengan HFMD yang parah. Dalam kasus-kasus di mana ruam tidak lazim, spesimen harus diambil untuk pemeriksaan virologi enterovirus, terutama EV71, sesegera mungkin, dan diagnosis dibuat bersamaan dengan pemeriksaan patogenik atau serologis. Pada saat yang sama, rujuklah proses manajemen untuk kasus HFMD yang serius untuk diagnosis, pengobatan dan manajemen.
(2) Mereka yang mengalami kelumpuhan tertunda sebagai gejala utama harus dibedakan dari poliomielitis.
2. Diferensiasi dari pneumonia berat
HFMD yang parah dapat terjadi sebagai oedema paru neurogenik dan harus dibedakan dari pneumonia berat. Yang pertama memiliki gejala batuk yang relatif ringan dan perubahan kondisi yang cepat, dengan pernapasan dangkal pada tahap awal dan dispnea pada tahap akhir, dahak berbusa berwarna putih, merah muda atau berdarah dapat muncul, dan rontgen dada menunjukkan oedema paru.
3. Gangguan peredaran darah sebagai manifestasi utama harus dibedakan dari miokarditis fulminan, syok infeksi, dll.
Identifikasi dini kasus-kasus yang parah
Pasien dengan karakteristik berikut ini, terutama yang berusia di bawah 3 tahun, dapat berkembang menjadi kasus kritis dalam waktu singkat, dan harus diamati secara ketat untuk mengetahui perubahan kondisi mereka, tes tambahan yang diperlukan harus dilakukan, dan pengobatan yang ditargetkan harus dilakukan.
(i) Demam tinggi terus-menerus yang tidak mereda.
(ii) Kesehatan mental yang buruk, muntah-muntah, mioklonus tungkai, kelemahan tungkai dan kejang-kejang.
(iii) Peningkatan respirasi dan denyut jantung.
(iv) Keringat dingin, sirkulasi perifer yang buruk.
(v) Hipertensi atau hipotensi.
(vi) Peningkatan yang signifikan dalam jumlah sel darah putih darah perifer.
(vii) Hiperglikemia.
VII. Proses disposisi
Dokter rawat jalan harus mengambil riwayat yang cermat selama konsultasi, dengan fokus pada adanya kasus serupa di sekitarnya dan riwayat paparan dan pengobatan; perhatikan ruam, tanda-tanda vital, tanda-tanda neurologis dan paru selama pemeriksaan fisik.
(i) Kasus yang didiagnosis secara klinis dan kasus yang dikonfirmasi dilaporkan sesuai dengan persyaratan untuk penyakit menular Kelas C dalam Undang-Undang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular.
(ii) Kasus-kasus biasa dapat ditangani secara rawat jalan, dan pasien serta keluarga disarankan untuk menindaklanjuti jika kondisi mereka berubah.
(c) Anak-anak di bawah usia 3 tahun dengan demam yang terus-menerus, kesehatan mental yang buruk dan muntah-muntah, dan yang penyakitnya berlangsung kurang dari 5 hari, harus tetap diawasi. Mengamati dengan seksama perubahan kondisi selama masa observasi, terutama fungsi jantung, paru-paru, otak dan organ penting lainnya, dan memberikan pengobatan yang ditargetkan sesuai dengan kondisinya.
Pasien harus segera dirawat di rumah sakit jika memenuhi kriteria untuk rawat inap, dan dapat dibebaskan dalam waktu 48 jam jika kondisinya membaik.
(d) Mereka yang memiliki salah satu kondisi berikut ini harus dirawat di rumah sakit.
1. Mengantuk, mudah terkejut, gelisah, kejang-kejang.
2. Mioklonus, kelemahan atau kelumpuhan anggota badan.
3. Pernapasan yang dangkal dan sulit.
4. Wajah pucat, berkeringat dingin, denyut jantung meningkat atau menurun (tidak sebanding dengan tingkat demam), sirkulasi perifer yang buruk.
Mereka yang memiliki salah satu dari 3 atau 4 di atas harus dirawat di ICU untuk pengobatan.
VIII. Pengobatan
(a) Kasus-kasus umum.
1. Perawatan umum: perhatikan isolasi dan hindari infeksi silang. Beristirahatlah dengan benar, makan makanan ringan, dan rawat mulut dan kulit dengan baik.
2. Pengobatan simtomatik: Demam dan gejala lainnya diobati dengan kombinasi pengobatan Tiongkok dan Barat.
(II) Kasus yang parah.
1. Pengobatan keterlibatan neurologis
(1) Mengontrol hipertensi intrakranial: batasi asupan, berikan manitol 0,5-1,0g/kg? kali, setiap 4-8 jam, 20? ~ 30 menit secara intravena, sesuaikan interval pemberian dan dosis sesuai dengan kondisi. Jika perlu, tambahkan takifilaksis.
(2) Imunoglobulin intravena, total 2g/kg, diberikan selama 2 hingga 5 hari.
(3) Terapkan terapi glukokortikoid yang sesuai. Dosis referensi: metilprednisolon 1 sampai 2mg/(kg?d); hidrokortison 3 sampai 5mg/(kg?d); deksametason 0,2 sampai 0,5mg/(kg?d), kurangi atau hentikan sesegera mungkin setelah kondisi stabil. Pada kasus individual dengan perkembangan yang cepat dan kondisi yang berbahaya, peningkatan dosis dapat dipertimbangkan, seperti methylprednisolone 10-20mg/kg?d (dosis tunggal maksimum tidak melebihi 1g) atau deksametason 0,5-1,0mg/(kg?d) dalam 2-3 hari.
(4) Pengobatan simptomatik lainnya: hipotermia, sedasi, anti-lari.
(5) Mengamati perubahan kondisi secara dekat dan memantau secara cermat.
2. Pengobatan kegagalan pernapasan dan peredaran darah
(l) Jaga agar jalan napas tetap terbuka dan berikan oksigen.
(2) Pastikan kedua saluran intravena terbuka dan pantau respirasi, denyut jantung, tekanan darah dan saturasi oksigen.
(3) Jika terjadi disfungsi pernafasan, segera intubasi trakea dengan menggunakan ventilasi mekanis tekanan positif. Direkomendasikan bahwa parameter penyesuaian awal ventilator: konsentrasi oksigen inhalasi 80%-100%, PIP 20-30cmH2O, PEEP 4-8cmH2O, f20-40 kali/menit, volume tidal sekitar 6-8ml/kg. Sesuaikan parameter ventilator setiap saat menurut gas darah dan hasil film dada x-ray.
(4) Batasi asupan cairan sambil mempertahankan tekanan darah yang stabil (sesuaikan volume cairan sesuai dengan pengukuran tekanan vena sentral jika tersedia).
(5) Tinggikan kepala dan bahu 15-30 derajat dan pertahankan posisi netral; biarkan selang lambung dan kateter urin di tempatnya.
(6) Aplikasi obat: gunakan milrinone, dopamin, dobutamin dan obat lain sesuai dengan perubahan tekanan darah dan sirkulasi; oleskan obat diuretik untuk pengobatan yang sesuai.
(7) Melindungi fungsi organ-organ vital dan menjaga stabilitas lingkungan internal.
(8) Pantau perubahan glukosa darah dan gunakan insulin jika terjadi hiperglikemia parah.
(9) Menghambat sekresi asam lambung: simetidin dan omeprazol dapat diterapkan.
(10) Antibiotik yang efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi bakteri paru-paru sekunder.
3. Perawatan selama masa pemulihan
(l) Menghindari saluran pernapasan sekunder dan infeksi lainnya.
(2) Mendorong pemulihan semua fungsi organ.
(3) Rehabilitasi fungsional atau pengobatan gabungan pengobatan Tiongkok dan Barat.
Lampiran 1
Kriteria diagnostik dan prinsip-prinsip manajemen penyakit tangan, kaki dan mulut
Penyakit tangan, kaki dan mulut adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh enterovirus dengan ruam demam, yang ada banyak jenisnya, tetapi terutama coxsackie A16 dan enterovirus 71 adalah yang paling umum. Manifestasi klinis penyakit ini ditandai dengan ruam dan demam, dengan ruam makulopapular yang sering terjadi pada mukosa mulut dan bagian distal tangan dan kaki. Prognosis umumnya baik jika tidak ada komorbiditas.
2. Prinsip-prinsip diagnostik
Diagnosis HFMD harus didasarkan pada analisis komprehensif data epidemiologi, manifestasi klinis dan tes laboratorium. Konfirmasi diagnosis harus didasarkan pada tes serologis dan patogenik.
3. Dasar untuk diagnosis
3.1.1 Data epidemiologi Selama musim epidemi, terjadi epidemi HFMD di lembaga pengasuhan anak setempat dan populasi sekitarnya, dan pasien memiliki riwayat kontak langsung atau tidak langsung sebelum timbulnya penyakit.
3.1.2 Sebagian besar bayi dan anak-anak di bawah usia 5 tahun.
3.1.3 Lesi makulopapular dan herpes yang khas pada kulit dan selaput lendir tangan, kaki dan mulut, dengan gejala seperti khat.
3.2 Presentasi klinis
3.2.1 Kasus-kasus tipikal
Masa inkubasi biasanya 2-7 hari, tidak ada gejala prodromal yang jelas dan sebagian besar pasien mengalami onset mendadak. Sekitar setengah dari pasien mengalami demam 1-2 hari sebelum atau bersamaan dengan onset, kebanyakan sekitar 38°C, berlangsung selama 2-3 hari, beberapa pasien lebih dari 3-4 hari. Demam hampir selalu hadir dengan komorbiditas sistem saraf pusat dan berlangsung untuk waktu yang lama. Beberapa pasien awalnya memiliki gejala sensorik atas yang ringan, seperti batuk, pilek, mual, muntah, dll. Anak tersebut mengeluarkan air liur dan menolak makan karena ulkus mukosa mulut yang menyakitkan. Ruam mukosa mulut muncul lebih awal, terutama pada lidah dan pipi, dan sering kali pada sisi bibir dan gigi. Ruam makulopapular atau herpes muncul pada bagian distal tangan dan kaki. Papula berubah dari merah menjadi gelap dalam waktu sekitar 5 hari dan kemudian memudar; herpes berbentuk bulat atau oval dan datar dan terangkat, dengan cairan keruh di dalamnya, dengan panjang dan diameter yang sama dengan garis kulit, seperti seukuran kacang kedelai. Papula dan herpes pada bagian distal tangan dan kaki biasanya tidak menimbulkan rasa sakit dan gatal dan tidak meninggalkan jejak setelah penyembuhan. Pada pasien yang sama, lesi pada tangan, kaki dan mulut belum tentu semuanya ada.
3.2.2 Atipikal, kasus yang disebarluaskan
Ruam hanya muncul pada satu bagian tubuh, dengan makula atau herpes yang jarang dan atipikal, dan sering kali sulit dibedakan dari penyakit ruam demam.
3.2.3 Komorbiditas Beberapa mungkin dikombinasikan dengan miokarditis, ensefalitis, meningitis, korioretinitis dan oedema paru, tetapi ensefalitis aseptik dan miokarditis adalah yang paling umum.
3.3 Uji laboratorium
3.3.1 Jumlah sel total pada tes darah biasanya normal atau tinggi, dengan limfosit yang lebih tinggi dan neutrofil yang lebih rendah pada klasifikasi.
3.3.2 Jika terjadi komplikasi sistem saraf pusat, jumlah sel cairan serebrospinal dapat meningkat dan protein meningkat.
3.3.3 Virus terkait diisolasi atau dideteksi dari feses dan kumur-kumur tenggorokan setelah timbulnya penyakit.
3.3.4 Virus terkait diisolasi atau dideteksi dari cairan serebrospinal atau cairan herpes.
3.3.5 Deteksi antibodi IgM terhadap virus terkait dari serum awal.
3.3.6 Ada peningkatan ≥ 4 kali lipat dalam antibodi penetral serum pada fase pemulihan dibandingkan dengan fase akut.
3.4 Diagnosis dan diagnosis banding
3.4.1 Dasar diagnostik utama dari penyakit ini adalah bahwa penyakit ini terjadi pada musim panas dan musim gugur; penyakit ini terutama terjadi pada anak-anak, sering terjadi di tempat-tempat di mana bayi dan anak kecil berkumpul, dan bersifat epidemi; penyakit ini memiliki presentasi klinis demam, diikuti oleh makulopapular dan kerusakan seperti herpes pada mukosa mulut dan pada tangan dan kaki; penyakit ini memiliki perjalanan singkat dan prognosis yang baik.
3.4.2 Salah satu dari 3.3.3 hingga 3.3.6 harus ditambahkan ke kasus tipikal 3.2.1. Penyakit ini didiagnosis.
3.4.3 Salah satu dari 3.3.4 hingga 3.3.6, atau 3.3.3 dan 3.3.6, harus ditambahkan dalam kasus atipikal 3.2.2 untuk mendiagnosis penyakit.
3.4.4 Penyakit ini harus dibedakan dari stomatitis herpes PMK, faringitis herpes, rubella dan cacar air.
4. Prinsip-prinsip pengobatan
Dari segi pengobatan, prognosis untuk penyakit ini umumnya baik jika tidak ada komplikasi, dan biasanya sembuh dalam waktu seminggu. Prinsip utama pengobatan adalah pengobatan simtomatik. Obat anti-virus, obat-obatan herbal dan vitamin B dan C dapat diminum untuk membersihkan panas dan mendetoksifikasi tubuh. Pasien dengan komorbiditas dapat diobati dengan suntikan propilen glikol intramuskular. Selama masa sakit, anak harus diberikan perawatan yang lebih baik dan kebersihan mulut yang baik. Sebelum dan sesudah makan, bilas mulut dengan air garam atau air hangat, dan gunakan makanan yang tidak menyebabkan iritasi seperti cairan atau semi-cair. Penyakit tangan, kaki, dan mulut dapat dikombinasikan dengan miokarditis, ensefalitis, meningitis, dan korioretinitis, dll. Oleh karena itu, observasi harus diperkuat dan tidak boleh dianggap enteng.
5. Prinsip-prinsip pencegahan
Tidak ada metode pencegahan khusus untuk penyakit ini. Kunci untuk mengendalikan epidemi penyakit ini adalah memperkuat pengawasan dan meningkatkan sensitivitasnya. Semua daerah harus melakukan pekerjaan yang baik dalam melaporkan epidemi, dan unit penitipan anak harus melakukan pemeriksaan pagi hari untuk mendeteksi pasien secara tepat waktu, mengumpulkan spesimen dan membuat diagnosis patogenik yang jelas, dan mendisinfeksi tinja pasien dan peralatan mereka untuk mencegah penyebaran penyakit. Selama periode epidemi, orang tua harus meminimalkan akses anak-anak mereka ke tempat-tempat umum yang ramai untuk mengurangi kemungkinan penularan. Rumah sakit harus memperkuat pencegahan dengan menyiapkan ruang konsultasi khusus untuk mencegah infeksi silang. Di daerah di mana HFMD endemik dengan komorbiditas parah, bayi dan anak-anak yang berhubungan dekat dengan pasien dapat diberikan suntikan propilen glikol intramuskular.