Dalam kebanyakan kasus, sel-sel ganas dapat ditemukan dalam efusi pleura. Jika efusi pleura disertai dengan nodul metastatik di mediastinum atau permukaan pleura, efusi pleura ganas dapat didiagnosis terlepas dari apakah sel-sel ganas dapat ditemukan dalam efusi pleura.
Kira-kira 40% efusi pleura yang signifikan secara klinis yang terlihat disebabkan oleh tumor ganas, paling umum kanker paru-paru, kanker payudara dan limfoma. Terdapat beberapa perbedaan dalam jenis tumor antara pria dan wanita, di mana pria pada umumnya menderita kanker paru-paru dan limfoma serta tumor saluran pencernaan; wanita pada umumnya menderita kanker payudara, tumor saluran kelamin wanita, kanker paru-paru dan limfoma.
I. Etiologi
Efusi pleura ganas menyumbang 38% hingga 53% dari semua efusi pleura, di mana tumor metastasis pleura dan mesothelioma ganas pleura yang menyebar adalah penyebab utama efusi pleura ganas.
II. Patogenesis
Dalam keadaan normal, rongga pleura orang dewasa dapat menghasilkan 100-200ml cairan pleura dalam 24 jam, yang disaring oleh lapisan dinding pleura dan kemudian diserap kembali oleh pori-pori kecil lapisan dinding pleura, sedangkan pembentukan dan reabsorpsi cairan pleura oleh lapisan pleura yang kotor memiliki keseimbangan dinamis yang sangat kecil. Kekuatan pendorong utama untuk sirkulasi cairan pleura adalah tekanan hidrostatik di dalam kapiler pleura dan rongga pleura, tekanan negatif di dalam rongga pleura dan patensi refluks limfatik.
Tekanan negatif rata-rata di dalam rongga pleura pada subjek normal adalah -0,49kPa (-5cmH2O) Kandungan protein cairan pleura kecil, sekitar 1,7%, dan tekanan osmotik koloid yang dimilikinya adalah 0,78kPa (8cmH2O). Tekanan hidrostatik kapiler pada dinding pleura, yang disuplai dengan darah dari sirkulasi tubuh, adalah 1,078 kPa (11 cmH2O) dan tekanan osmotik koloid pada kapiler dinding dan pleura kotor adalah 3,33 kPa (34 cmH2O). Pada subjek normal, rongga pleura hanya mengandung sedikit (5-15ml) cairan untuk mengurangi gesekan antara mural dan pleura viseral selama respirasi.
Efusi pleura dapat disebabkan oleh kelainan pada salah satu kekuatan pendorong utama yang mengatur dinamika cairan pleura. Mekanisme timbulnya efusi pleura ganas adalah kompleks dan bervariasi, dan dirangkum dalam bidang-bidang berikut ini.
1. faktor penyebab yang paling umum
adalah metastasis dari tumor pleura mural dan/atau viseral. Metastasis ini menghancurkan kapiler sehingga menyebabkan cairan atau darah bocor keluar, sering menyebabkan efusi pleura berdarah.
2. Gangguan drainase sistem limfatik
Gangguan drainase sistem limfatik adalah mekanisme utama untuk pengembangan efusi pleura ganas. Tumor yang melibatkan pleura, baik yang berasal dari pleura atau bermetastasis ke pleura, dapat menyumbat pembuluh limfatik pada permukaan pleura, mengganggu sirkulasi normal cairan pleura dan mengakibatkan efusi pleura; selain itu, drainase limfatik dari lapisan dinding pleura terutama memasuki kelenjar getah bening mediastinum. Semua ini dapat menyebabkan obstruksi pada reabsorpsi cairan dalam rongga pleura, yang mengakibatkan efusi pleura.
3.Protein dalam sel tumor memasuki rongga pleura dalam jumlah besar
Sel tumor yang masuk ke dalam rongga pleura karena kurangnya transportasi darah dan nekrosis serta penguraian protein dalam sel tumor, yang meningkatkan tekanan osmotik koloid dalam rongga pleura dan menghasilkan efusi pleura.
4.Peningkatan permeabilitas pleura
Tumor ganas yang menyerang lapisan kotor dan lapisan dinding pleura, sel tumor yang ditanam di rongga pleura dapat menyebabkan reaksi inflamasi pada pleura, permeabilitas kapiler meningkat, dan cairan merembes ke dalam rongga pleura kanker paru primer atau tumor metastasis paru menyebabkan pneumonia obstruktif, menghasilkan efusi pleura yang mirip dengan pneumonia.
5.Penurunan tekanan intrapleural dan peningkatan tekanan hidrostatik kapiler pleura
Apabila tekanan intrapleural turun dari -1,176kPa (-12cmH2O) ke -4,7kPa (-48cmH2O), sekitar 200ml cairan akan terakumulasi dalam rongga pleura. Tumor ganas di paru-paru dapat menyerang vena cava atau perikardium, menyebabkan gangguan aliran balik vena, peningkatan tekanan hidrostatik pada kapiler di permukaan pleura dan efusi pleura.
6.Lainnya
Sel-sel tumor menyerang pembuluh darah untuk membentuk trombus tumor dan kemudian menghasilkan emboli paru dan eksudasi pleura; konsumsi tumor ganas menyebabkan hipoproteinemia dan penurunan tekanan osmotik koloid plasma, yang mengakibatkan efusi pleura; efusi eksudatif rongga pleura dapat dihasilkan setelah pengobatan radiasi toraks atau mediastinum.
III. Manifestasi klinis
Sebagian besar pasien kebanyakan mengalami cachectic pada stadium lanjut tumor, seperti penurunan berat badan, wasting dan kelemahan, anemia dan sebagainya. Sekitar 1/3 pasien dengan efusi pleura tumor tidak memiliki gejala klinis yang jelas dan hanya menemukan efusi pleura selama pemeriksaan fisik. Sisa 2/3 pasien terutama hadir dengan nyeri dada dyspnoea yang semakin memburuk dan batuk kering. Derajat dyspnoea terkait dengan jumlah cairan pleura, kecepatan pembentukannya dan status fungsi paru-paru pasien itu sendiri. Bila jumlah cairan sedikit atau laju pembentukannya lambat, dispnea klinisnya ringan, hanya sesak dada dan sesak napas.
Jika jumlah cairan besar dan paru-paru berada di bawah tekanan yang jelas, dispnea klinis akan parah, dan bahkan pernapasan teleskopik dan sianosis akan terjadi; meskipun jumlah cairannya tidak besar, pembentukan cairan yang cepat dalam waktu singkat juga dapat dimanifestasikan secara klinis sebagai dispnea berat, terutama jika fungsi paru-paru tidak terkompensasi dengan baik. Pasien dengan efusi pleura dalam jumlah besar lebih suka berbaring di sisi yang terkena, yang dapat mengurangi gerakan pernapasan dari sisi yang terkena, yang kondusif untuk pernapasan kompensasi dari sisi paru-paru yang sehat dan meredakan gangguan pernapasan. Invasi tumor pada pleura, peradangan pleura dan efusi pleura yang besar, semuanya dapat menyebabkan nyeri dada.
Ketika pleura dinding diserang, rasa sakitnya sebagian besar persisten; ketika pleura pada diafragma diserang, rasa sakitnya menjalar ke skapula yang terkena; ketika sejumlah besar cairan pleura mengalihkan perhatian pleura dinding, rasa sakitnya sering kali penuh dan samar-samar. Batuk sebagian besar bersifat iritasi dan kering, disebabkan oleh iritasi dinding bronkial oleh cairan pleura. Pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan penurunan gerakan pernafasan pada sisi yang terkena, kepenuhan ruang interkostal, perpindahan trakea ke sisi yang sehat, suara keruh pada perkusi di area akumulasi cairan dan hilangnya suara nafas.
IV.
Diagnosis efusi sering tidak terlalu penting pada pasien dengan kanker metastasis yang jelas ketika efusi pleura muncul dalam perjalanan penyakit. Pengobatan tumor primer harus menjadi fokus utama, dan pengobatan sistemik harus dilakukan sampai gejala pernapasan muncul. Bila efusi menyebabkan gangguan pernapasan pada pasien dan pengobatan lokal diperlukan, diagnosis efusi pleura yang jelas harus dibuat sebelum pengobatan dimulai.
Apabila efusi pleura baru berkembang pada pasien tanpa keganasan, penyebab yang mendasari cairan bocor harus dicari terlebih dulu. Pengecualian menyeluruh dari gagal jantung, tuberkulosis dan penyebab lain efusi pleura idiopatik, thoracentesis dan analisis biokimia dan pemeriksaan sel tumor dari efusi pleura, atau biopsi pleura tertutup, biasanya dapat mengkonfirmasi diagnosis efusi pleura ganas.
1. Gejala dan tanda: efusi dalam jumlah kecil tidak menunjukkan gejala. Secara bertahap terjadi peningkatan sesak napas dan palpitasi pada efusi sedang dan besar. Pemeriksaan fisik menunjukkan kepenuhan interkostal pada sisi yang terkena, penurunan gerakan pernapasan, penurunan atau tidak adanya fibrilasi, pergeseran trakea dan mediastinum ke sisi yang berlawanan, perkusi padat, dan penurunan atau tidak adanya suara napas.
2. Pemeriksaan tambahan.
① Pemeriksaan rontgen dada. Dalam jumlah cairan yang sedikit, sudut diafragma tulang rusuk menjadi tumpul; dalam jumlah cairan yang sedang, terdapat bayangan padat yang seragam di bagian tengah dan bawah bidang paru-paru dan bayangan yang tertekan dengan tepi atas yang tinggi di bagian luar dan rendah di bagian dalam; dalam jumlah cairan yang banyak, terdapat bayangan padat di sisi yang terkena dan mediastinum bergeser ke sisi yang sehat. Pada efusi subpulmoner, terdapat artefak elevasi diafragma, yang dapat ditentukan dengan proyeksi lateral atau horizontal. Dalam kasus efusi yang dienkapsulasi interlobular, ada bayangan melingkar atau oval yang dekat di rongga pleura atau di berbagai bagian ruang interlobular, yang lokasinya dapat ditentukan dengan film lateral.
(ii) Pemeriksaan cairan pleura. Tergantung pada warna, karakter, berat jenis, uji karakterisasi mucin, klasifikasi jumlah sel, apusan untuk bakteri patogen, penentuan gula dan protein, dll., penentuan awal dapat dibuat sebagai cairan eksudat atau bocor. Berat jenis >1.018, sel darah putih >100×106, kuantifikasi protein 30g/l, kuantifikasi protein cairan pleura/kuantifikasi protein serum >0.5, cairan pleura laktat dehidrogenase/serum laktat dehidrogenase >0.6, cairan pleura laktat dehidrogenase jumlah >200u/l adalah eksudat, dan sebaliknya adalah cairan bocor.
(iii) Eksplorasi ultrasonografi. Hal ini bisa lebih akurat dalam memilih lokasi tusukan dan berguna untuk diagnosis dan diagnosis banding.
Biopsi pleura. Biopsi pleura dapat dilakukan apabila sulit untuk membuat diagnosis pasti melalui berbagai tes yang disebutkan di atas.
⑤CT, pemeriksaan MRI. Ini memiliki nilai diagnostik untuk efusi pleura yang disebabkan oleh mesothelioma pleura.
3.Karakteristik efusi pleura pada penyakit umum
(1) Efusi pleura yang dikombinasikan dengan gagal jantung, sirosis hati, sindrom nefrotik, dll. adalah cairan yang bocor.
(2) Efusi pleuritis tuberkulosis adalah eksudat dengan peningkatan leukosit, terutama limfosit, peningkatan laktat dehidrogenase dan peningkatan lisozim.
(3) Efusi pleura yang terkait dengan pneumonia adalah cairan dengan jumlah cairan yang sedikit, leukositosis, didominasi neutrofil, dan bakteri patogen dapat dideteksi pada apusan atau kultur.
(4) Efusi pleura kanker tumbuh dengan cepat, sebagian besar berdarah, dan sifat efusi sering kali antara eksudat dan cairan bocor, dan sel tumor sering kali dapat dideteksi pada pemeriksaan gelombang dada berulang. Antigen karsinoembrionik (cea) sering meningkat.
V. Pemeriksaan
1. Pemeriksaan sifat cairan pleura
(1) Pemeriksaan rutin: efusi pleura ganas biasanya berupa eksudat. Cairan pleura eksudatif ditandai dengan kandungan protein lebih dari 3g/100ml atau berat jenis lebih dari 1,016 Pada beberapa pasien jangka panjang dengan cairan pleura yang bocor, konsentrasi protein dalam cairan pleura juga meningkat karena laju penyerapan cairan dalam rongga pleura lebih besar daripada laju penyerapan protein, yang dapat dengan mudah dikacaukan dengan eksudat, sehingga memeriksa kadar protein dan laktat dehidrogenase (LDH) dalam cairan pleura dan serum penting untuk membedakan eksudat dari bocor. Cairan pleura 99% benar sebagai eksudat jika memiliki satu atau lebih karakteristik berikut ini.
(i) protein cairan pleura/protein serum >0,5;
(ii) LDH cairan pleura / serum LDH > 0,6;
(iii) LDH cairan pleura > 2/3 dari batas atas LDH serum.
Sebagian besar eksudat pleura berkabut karena adanya leukosit. Pemeriksaan sitologi efusi pleura eksudatif dengan jumlah leukosit (1-10)×109/L jumlah leukosit L adalah cairan bocor sedangkan >1×109/L adalah cairan pleura pustulous. Cairan pleura yang didominasi neutrofilik merupakan indikasi penyakit inflamasi, sementara yang didominasi limfositik lebih mungkin terlihat pada limfoma tuberkulosis progresif dan kanker. Cairan pleura darah lengkap dengan jumlah sel darah merah di atas 1 x 1012/L terlihat pada trauma, infark paru atau kanker.
Kadar glukosa dalam cairan pleura yang lebih rendah daripada kadar glukosa darah terlihat pada tuberkulosis, artritis reumatoid, dada pustular dan kanker. pH cairan pleura biasanya sejajar dengan pH darah arteri, tetapi biasanya di bawah 7,20 pada artritis reumatoid, tuberkulosis dan cairan pleura kanker.
(2) Sitologi: Pada pasien dengan efusi pleura kanker, sel kanker dapat dideteksi pada spesimen pertama yang dikirim ke sekitar 60% pasien, dan jika tiga sampel terpisah yang berurutan diambil, tingkat kepositifan bisa mencapai 90%. Mengambil beberapa spesimen dalam sampel terpisah membantu meningkatkan tingkat diagnostik, karena spesimen yang diambil dalam duplikat mengandung sel yang lebih segar, sel yang mengalami kemunduran awal dihilangkan pada thoracentesis sebelumnya. Mekanisme efusi pleura akibat kanker meliputi obstruksi limfatik atau bronkial, hipoproteinemia selain invasi langsung pada pleura. Perlu dicatat bahwa sitologi efusi pleura pada pasien limfoma tidak dapat diandalkan.
2. Biopsi pleura
Tingkat positif biopsi pleura adalah sekitar 46%. Sitologi cairan pleura yang dikombinasikan dengan biopsi pleura dapat membawa tingkat positif menjadi 60%-90%.
VI. Pengobatan
Keputusan untuk mengobati secara agresif tergantung pada tingkat gejala pernapasan yang dihasilkan oleh efusi pleura ganas. Jika pasien tidak memiliki gejala pernafasan, atau berada dalam stadium akhir, tidak diperlukan pengobatan lokal yang spesifik. Jika situasi klinis tidak pasti, thoracentesis sederhana adalah tepat Jika gejala pernapasan pasien tidak membaik setelah pengangkatan sejumlah cairan pleura di dada, ada kemungkinan bahwa kondisi pasien disebabkan oleh penyakit paru-paru yang mendasarinya, seperti emfisema atau tumor paru-paru ganas primer atau sekunder. Dalam kasus tersebut, pengobatan lokal juga dikontraindikasikan.
Kemoterapi dan radioterapi tumor yang menyebabkan efusi pleura dapat membantu menghilangkan efusi dan memperbaiki gejala pernapasan. Untuk efusi pleura yang timbul dari limfoma, kanker paru-paru, dan kanker payudara yang menyumbat pembuluh limfatik, radioterapi bisa efektif dalam menghilangkan penyebab penyumbatan dan membangun kembali serta meningkatkan dinamika cairan pleura. Untuk efusi pleura yang mengancam jiwa yang memengaruhi dinamika pernapasan, thoracentesis dapat membantu mengendalikan gejala sampai ditemukan pengobatan efektif lainnya.
1. Pengobatan etiologi: Pengobatan agresif terhadap penyebab utama.
2.Eliminasi efusi: sejumlah kecil efusi dapat dibiarkan tanpa diobati sampai diserap secara alami. Jika ada efusi dalam jumlah sedang dengan gejala kompresi, thoracentesis harus dilakukan untuk mengeluarkan efusi 2-3 kali seminggu. Jumlah cairan tidak boleh terlalu banyak dan terlalu cepat untuk mencegah syok pleura dan edema paru yang melebar ipsilateral.
3.Suntikan obat: Dexamethasone dapat disuntikkan setelah tusukan untuk radang selaput dada tuberkulosis, antibiotik untuk radang selaput dada septik, dan obat anti-kanker untuk radang selaput dada kanker, atau tetrasiklin setelah drainase menyeluruh untuk menghasilkan rangsangan kimiawi yang menyebabkan perlengketan untuk mengurangi gejala kompresi yang disebabkan oleh pertumbuhan berlebihan cairan pleura kanker.
4.Intubasi dan drainase rongga pleura: ketika aspirasi berulang efusi kanker tidak efektif, kateter tipis dapat dimasukkan untuk drainase tertutup, dan obat-obatan di atas dapat disuntikkan setelah mengupayakan drainase lengkap dalam waktu sekitar 72 jam.
5.Pembedahan: Jika perawatan medis abses dada kronis tidak lengkap, perawatan bedah dapat dipertimbangkan.