I. Apa yang dimaksud dengan tumor ganas pada sistem empedu? Seperti namanya, ini mengacu pada tumor ganas yang terjadi pada sistem empedu, termasuk karsinoma yang berasal dari epitel dan sarkoma yang berasal dari mesotel. Sebagian besar tumor ganas pada sistem empedu berasal dari jaringan epitel, sehingga karsinoma adalah yang paling umum, seperti: kanker kandung empedu, kanker saluran empedu. Tumor ganas pada sistem empedu biasanya mengacu pada tumor yang berasal dari sistem empedu, dan konsep yang luas ini juga mencakup penyakit ganas yang berasal dari organ lain dan bermetastasis ke sistem empedu, seperti: metastasis kelenjar getah bening dari ligamentum hepatoduodenum setelah kanker lambung yang menyebabkan ikterus obstruktif, kanker saluran empedu yang berembolus pada kanker hati primer. Jadi, di manakah letak sistem empedu? Sistem empedu terdiri dari kantung empedu dan saluran empedu, yang terakhir ini meliputi saluran empedu kapiler, saluran empedu intrahepatik dan saluran empedu ekstrahepatik. Saluran empedu intrahepatik dan ekstrahepatik biasanya dibedakan di atas dan di bawah pertemuan saluran hati kanan dan kiri. Tumor ganas yang terjadi di area ini adalah yang sering kita dengar: kanker kandung empedu, kanker saluran empedu intrahepatik, kanker saluran empedu ekstrahepatik, dan kanker koledokus. Di antara kolangiokarsinoma intrahepatik, yang berasal dari epitel saluran empedu intrahepatik yang lebih kecil juga disebut karsinoma kolangioseluler, dan termasuk dalam jenis kanker hati primer. Menurut AJCC edisi ke-7 (2009), kanker saluran empedu ekstrahepatik dapat dibagi menjadi kolangiokarsinoma perihilar (juga dikenal sebagai kolangiokarsinoma hilar, kolangiokarsinoma proksimal, kolangiokarsinoma segmen atas) dan kolangiokarsinoma distal (juga dikenal sebagai kolangiokarsinoma segmen bawah), yang secara kasar didefinisikan oleh pertemuan saluran kistik. Kolangiokarsinoma perihilar sebenarnya merujuk kepada kolangiokarsinoma yang melibatkan sepertiga bagian atas saluran empedu ekstrahepatik, dan sering kali melibatkan pertemuan saluran hepatik, saluran hepatik kanan dan kiri. Mengapa tumor ganas pada sistem empedu menakutkan? Tumor ganas pada sistem empedu tidak hanya bermanifestasi sebagai proliferasi sel yang tidak terkendali, pertumbuhan tumor yang terus menerus, pembentukan hunian yang substansial pada sistem empedu, dan ikterus obstruktif yang khas ketika melibatkan saluran empedu di bawah pertemuan saluran hati, yang secara serius mengganggu fungsi hati, tetapi juga dapat menyebabkan infeksi saluran empedu, yang memperparah kerusakan pada organ lain. Selain itu, juga menunjukkan invasi jaringan normal yang berdekatan (hati, vena porta, arteri hepatika, dll.), serta pembentukan portal hepatik dan metastasis kelenjar getah bening regional retroperitoneal melalui jalur limfatik, pembentukan metastasis implantasi abdomen yang ekstensif pada stadium lanjut, dan metastasis hematogen hepar dan hematogen jauh. Hal-hal ini sering kali menjadi penyebab kematian akibat keganasan empedu. Terlepas dari kenyataan bahwa tumor ganas telah menduduki peringkat kedua di antara berbagai penyebab kematian di negara kita, untungnya, tumor ganas pada sistem empedu masih berada di luar 15 besar dalam peringkat tumor ganas dalam hal morbiditas dan kematian yang disesuaikan. Menurut data statistik 90-92 tahun di China, tingkat kematian yang disesuaikan dari tumor ganas pada saluran empedu jauh lebih rendah daripada “kerabat dekatnya” -kanker hati, serta kanker lambung, kanker hati, kanker paru-paru, kanker kerongkongan, kanker kolorektal dan kanker dubur, yang berada di posisi lima besar, terutama karena tingkat kejadian yang rendah, tetapi tingkat kejadiannya memiliki tren peningkatan yang bertahap. Namun, angka kejadiannya cenderung meningkat secara bertahap. Angka kejadian relatif kanker kantung empedu dan kanker saluran empedu lebih tinggi daripada kanker saluran empedu di negara-negara barat, sementara ada perbedaan regional yang besar di China. Prognosis tumor ganas pada sistem empedu tidak ideal, prognosis kanker saluran empedu bagian bawah relatif baik, prognosis kolangiokarsinoma hepatoportal telah membaik tahun ini, dan prognosis kolangiokarsinoma intrahepatik serta kanker kandung empedu tidak lebih baik daripada karsinoma hepatoseluler. Khususnya untuk kanker kandung empedu yang terkenal kejam, angka kelangsungan hidup 5 tahun setelah operasi reseksi masih dipertahankan pada tingkat yang rendah, yaitu 2 ~ 4%. Bagaimana cara mencegah tumor ganas pada sistem empedu? Beberapa orang ingin bertanya karena tumor ganas sistem empedu sangat mengerikan, bisakah kita tidak menderita penyakit ini? Dengan kata lain, bisakah penyakit ini dicegah? Terjadinya tumor ganas pada manusia, lebih dari 80% disebabkan oleh faktor lingkungan, menurut epidemiologi, etiologi dari sejumlah besar penelitian telah mengkonfirmasi bahwa: sebagian besar tumor ganas dapat dihindari dan dicegah, tidak terkecuali tumor ganas pada sistem empedu. Sekarang kita ambil contoh kanker kandung empedu dan kanker saluran empedu. Angka kejadian kanker kandung empedu meningkat seiring bertambahnya usia, dan kanker kandung empedu lebih sering terjadi pada wanita, dengan usia puncak kejadian pada usia 60-69 tahun. Meskipun etiologinya tidak sepenuhnya jelas, namun secara umum diyakini bahwa batu kandung empedu merupakan faktor penyebab penting kanker kandung empedu. 50-80% kanker kandung empedu disertai dengan batu, dan beberapa ahli melaporkan bahwa kemungkinan terjadinya kanker kandung empedu pada kandung empedu yang memiliki batu adalah 7 kali lipat dibandingkan dengan kandung empedu yang tidak memiliki batu, dan semakin besar batunya, maka semakin tinggi pula risiko terkena kanker kandung empedu. Kolesistitis kronis yang dikombinasikan dengan pengapuran dinding kandung empedu (juga dikenal sebagai “kantung empedu porselen”) adalah salah satu faktor risiko tinggi, dan tingkat kankernya bisa mencapai 1,5-61%. Adenoma kantung empedu dan adenomiosis kantung empedu dianggap sebagai lesi prakanker kanker kantung empedu. Kelainan pada sambungan saluran pankreas-pankreas berhubungan dengan tingginya angka kanker kandung empedu. Insiden kanker kandung empedu lebih tinggi pada pekerja karet dan pekerja mobil yang sering terpapar bahan kimia. Insiden kolangiokarsinoma sedikit lebih tinggi pada pria daripada wanita, dengan usia puncak insiden pada 50-59 tahun. Penyebab kanker saluran empedu tidak jelas, tetapi ada hubungan yang erat antara kanker saluran empedu, terutama kolangiokarsinoma intrahepatik, batu saluran empedu primer, dan batu saluran empedu hati, dan tingkat kejadian kolangiokarsinoma hati tinggi di daerah dengan insiden batu saluran empedu hati yang tinggi. Penyakit kistik pada saluran empedu sering kali bersifat kanker, dan tingkat kanker kista koledokus bawaan dapat mencapai 3-16,7%. Kolangitis sklerosis primer memiliki peluang lebih tinggi untuk mengembangkan kolangiokarsinoma daripada populasi umum. Di Cina selatan, infeksi trematoda parasit Schistosoma oryzae pada sistem saluran hati diduga terkait dengan perkembangan kolangiokarsinoma. Insiden keganasan saluran empedu pada pasien dengan kolitis ulserativa 10 kali lebih tinggi daripada populasi umum. Jadi, apa yang harus dilakukan untuk mencegah tumor pada sistem empedu? Ini adalah pertanyaan tentang tindakan pencegahan, dan tentu saja yang kita bicarakan di sini terutama adalah pencegahan etiologis, yaitu pencegahan tingkat I, yaitu menghilangkan atau mengurangi faktor-faktor yang dapat menyebabkan tumor ganas bilier dan mengurangi tingkat kejadian. Kami telah memperkenalkan faktor risiko tumor ganas pada sistem empedu, secara umum, faktor-faktor ini berasal dari lingkungan, kebiasaan hidup, pola makan, infeksi, penyakit bawaan, dll. Saat ini, belum ada kesimpulan mengenai korelasi yang jelas antara kebiasaan makan, jenis makanan, komponen makanan dan tumor ganas pada sistem empedu, dengan cara memperbaiki lingkungan, mengubah kebiasaan hidup yang buruk, pola makan ilmiah, pencegahan aktif, pengobatan, dan tumor ganas empedu. Dengan memperbaiki lingkungan, mengubah kebiasaan hidup yang buruk, pola makan ilmiah, secara aktif mencegah dan mengobati penyakit jinak pada sistem empedu yang berhubungan dengan tumor ganas empedu (misalnya kolesistitis, kolangitis, kolelitiasis, kista koledokus bawaan, parasit empedu, dan lain-lain), kejadian tumor ganas pada sistem empedu dapat dikurangi bahkan dihindari. Bagaimana cara mendiagnosis tumor ganas pada sistem empedu? Pertama-tama, tujuan diagnosis adalah untuk mengklarifikasi apakah ada tumor ganas, untuk memahami lokasi, ruang lingkup dan luasnya, sehingga dapat menyusun rencana perawatan dan memperkirakan prognosisnya. Seperti yang kita ketahui, diagnosis dini dapat secara langsung memengaruhi efek pengobatan dan prognosis pasien, sehingga diagnosis dini sangat penting bagi pasien dan dokter. Secara umum, tampaknya diagnosis tumor ganas pada sistem empedu dengan gejala yang jelas (misalnya nyeri perut, massa epigastrium, penyakit kuning, dll.) tidaklah sulit, sedangkan kesulitannya terletak pada diagnosis dini dan diagnosis pasien yang tidak memiliki gejala yang jelas, karena tidak adanya metode diagnosis dini yang spesifik dan ideal. Di antara tumor ganas pada sistem empedu, kanker kandung empedu adalah yang paling sulit didiagnosis sebelum operasi karena kurangnya spesifisitas manifestasi klinisnya dan fakta bahwa tanda-tanda awalnya sering kali tertutupi oleh batu kandung empedu dan komplikasinya. Diagnosis kolangiokarsinoma intrahepatik mirip dengan diagnosis kanker kandung empedu, terutama kolangiokarsinoma intrahepatik sekunder akibat batu saluran empedu intrahepatik yang termasuk dalam perubahan patologis yang tertunda, dan tanda-tanda awalnya sering kali disembunyikan oleh manifestasi batu saluran empedu intrahepatik. Diagnosis dini keduanya sulit dilakukan. Dengan perkembangan teknologi pencitraan modern, lebih mudah untuk mendiagnosis kolangiokarsinoma hepatoportal dan kanker saluran empedu bagian bawah. Kolangiokarsinoma hepatoportal dapat dikombinasikan dengan kolelitiasis, atau melibatkan satu sisi saluran empedu hepatik pada tahap awal tanpa penyakit kuning, yang membuat diagnosis dini menjadi sulit. Namun, ikterus dapat terlihat pada kanker saluran empedu bagian bawah stadium awal, yang kondusif untuk diagnosis dini. Diagnosis komprehensif dari anamnesis dan riwayat, tanda fisik, penanda tumor dan pemeriksaan pencitraan merupakan metode yang efektif untuk diagnosis dini tumor ganas pada sistem empedu. Tidak ada penanda tumor yang sangat spesifik untuk tumor ganas pada sistem empedu. Abnormalitas CA19-9 (antigen glikokonjugat), CEA (antigen karsinoembrionik), dan AFP (alfa-fetoprotein) dapat digunakan sebagai referensi, terutama yang pertama. Ada berbagai macam metode pencitraan untuk penyakit saluran empedu, dan diagnosis dini hanya dapat dicapai melalui pemilihan dan penerapan metode pencitraan yang efektif serta penilaian hasil yang tepat. Ultrasonografi telah menjadi pemeriksaan lini pertama pilihan untuk diagnosis tumor ganas pada sistem saluran empedu karena kesederhanaannya, non-invasif, dan reproduktifitasnya, dan pemindaian CT (computed tomography) serta MRI (pencitraan resonansi magnetik) dapat menunjukkan patologi yang menduduki sistem saluran empedu dengan lebih jelas. Pemindaian CT (computed tomography) dan MRI (magnetic resonance imaging) dapat lebih jelas menunjukkan lesi yang menempati sistem empedu, dilatasi saluran empedu, dan dapat digunakan untuk peningkatan angiografi, yang selanjutnya dapat memahami sejauh mana infiltrasi tumor dan penyebarannya. ptc (kolangiografi tusukan transhepatik perkutan) dan ercp (kolangiografi pankreas retrograd) dapat dengan jelas menunjukkan gambar saluran empedu di dalam dan di luar hati, yang bermanfaat untuk diagnosis kolangiokarsinoma ekstrahepatik, namun sebagai tes invasif, tes ini memiliki risiko infeksi saluran empedu, perdarahan, kebocoran empedu, dll. komplikasi. MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatic imaging), meskipun kualitas pencitraannya tidak sejelas PTC dan ERCP, secara bertahap semakin populer dalam diagnosis kolangiokarsinoma karena sifatnya yang non-invasif dan keunggulannya dalam menampilkan gambaran keseluruhan sistem empedu dan struktur jaringan di sekitarnya. Dengan penerapan CT spiral, pencitraan tiga dimensi saluran empedu CT, restrukturisasi multilateral saluran empedu CT, teknologi pencitraan endoskopi simulasi saluran empedu CT memberikan dasar yang lebih kaya untuk diagnosis dini. Penerapan CT resolusi tinggi dan CT spiral multi-baris berkecepatan sangat tinggi telah memungkinkan untuk mendiagnosis pencitraan lesi kecil dan pembuluh darah kecil pada tahap awal tumor berukuran 3 hingga 5 mm. Endoskopi ultrasonografi memiliki keuntungan tertentu untuk mendiagnosis kanker saluran empedu bagian bawah. PET (positron emission tomography) dan MRSI (magnetic resonance spectroscopy imaging) dapat merefleksikan keberadaan tumor awal dari tingkat perubahan metabolisme fungsional yang mendahului perubahan organik tumor. Kemajuan penelitian patologi molekuler, penerapan teknologi diagnostik molekuler dari tingkat molekuler sehingga perubahan genetik tumor pertama kali tercermin. V. Bagaimana cara mengobati tumor ganas pada sistem empedu? Dengan transformasi model pengobatan dari model biomedis menjadi model pengobatan biososial-psikologis dan perkembangan pesat onkologi klinis, konsep pengobatan komprehensif multidisiplin untuk tumor ganas telah menjadi sebuah konsensus. Pengobatan tumor ganas pada sistem empedu perlu didasarkan pada kondisi fisik dan mental pasien, jenis patologis tumor, tingkat invasi dan tren perkembangan, dikombinasikan dengan perubahan biologi molekuler seluler, dan aplikasi terencana dan rasional dari multidisiplin yang ada dan berbagai cara terapi yang efektif untuk mencapai efek terapeutik terbaik dengan biaya yang sesuai, dan pada saat yang sama meningkatkan kualitas hidup pasien secara maksimal. Untuk tumor ganas pada sistem empedu, pengobatan bedah masih menjadi andalan, dan dikombinasikan dengan radioterapi, kemoterapi, terapi intervensi, bioterapi dan pengobatan tradisional Tiongkok, dll. Pengembangan rencana pengobatan terpadu multidisiplin harus berfokus pada prinsip-prinsip lokal dan sistemik secara bersamaan, pengobatan bertahap, pengobatan individual, kelangsungan hidup dan kualitas hidup secara bersamaan, biaya dan efek secara bersamaan, dan pengobatan tradisional Tiongkok dan barat secara bersamaan. Prinsip-prinsip pengobatan bedah untuk tumor ganas pada sistem empedu adalah: 1. Tentukan diagnosis sebanyak mungkin sebelum operasi. 2 . Kembangkan rencana pengobatan yang masuk akal berdasarkan lokasi tumor, karakteristik biologis, stadium klinis dan kondisi fisik dan mental pasien, pilih metode pembedahan yang masuk akal, pastikan ruang lingkup reseksi yang memadai, dan upayakan penyembuhan bedah. 3, Persiapan pra operasi yang memadai, termasuk drainase empedu yang diperlukan dan teknik emboli vena portal. 4. Penerapan teknik bebas tumor yang ketat selama pembedahan untuk menghindari penyebaran tumor medis sebanyak mungkin. Ketika memilih metode pembedahan, pembedahan kuratif, termasuk pembedahan radikal dan pembedahan radikal yang diperluas, harus dilakukan untuk mereka yang tumornya terbatas pada lokasi asal dan kelenjar getah bening regional yang berdekatan, atau mereka yang tumornya telah menginvasi organ yang berdekatan tetapi masih dapat direseksi dengan fokus utama dalam keadaan utuh. Sebagai contoh, pembedahan radikal untuk kanker kandung empedu, pembedahan radikal yang diperluas untuk kanker kandung empedu, pembedahan radikal untuk kolangiokarsinoma hilar, pankoduodenektomi dan sebagainya. Perlu dicatat bahwa mengingat tingginya tingkat komplikasi dan angka kematian bedah pada bedah radikal yang diperpanjang, bedah ini hanya dapat dilakukan pada pasien dengan kondisi umum yang baik dan persiapan pra operasi yang memadai. Untuk pasien yang tidak dapat lagi menjalani reseksi kuratif, cara pengobatan konservatif dapat digunakan. Pengobatan ini berfokus pada dua aspek: pertama adalah drainase empedu, jika terdapat ikterus obstruktif, perlu dilakukan drainase saluran empedu di atas obstruksi (drainase internal dan/atau eksternal), PTCD (drainase empedu pungsi hepatik perkutan) dan ERCP (kolangiopankreatografi kolangiopankreatografi retrogradasi melalui endoskopi) untuk menempatkan tabung drainase plastik atau stent logam. Aspek lainnya adalah terapi kombinasi anti-tumor, termasuk radioterapi, pengobatan herbal Tiongkok dan imunoterapi.