Mikropenis kongenital (selanjutnya disebut mikropenis) didefinisikan sebagai suatu kondisi di mana penis memanjang lebih dari 2,5 standar deviasi di bawah rata-rata untuk orang dengan usia atau status perkembangan seksual yang sama, dan sebagian disertai dengan kelainan bentuk seperti kriptorkismus dan hipospadia. Mikropenis tidak jarang terjadi dalam praktik klinis dan merupakan manifestasi eksternal dari beberapa kelainan endokrin dan genetik. Ini adalah tanda hipermaskulinitas yang paling umum, yang disebabkan oleh produksi androgen yang tidak memadai atau ketidakpekaan organ target, dan sering kali disertai dengan hipoplasia genital eksternal lainnya seperti testis kecil, kriptorkismus, dan skrotum kecil. Hal ini sering dikaitkan dengan testis kecil, kriptorkismus, skrotum kecil, dan displasia genital eksternal lainnya. 1. Etiologi dan klasifikasi 1. Disfungsi hipofisis hipotalamus Penelitian telah menunjukkan bahwa sebagian besar kasus mikropenis termasuk dalam kategori ini, karena hipotalamus atau kelenjar hipofisis mengalami kerusakan dan tidak dapat mengeluarkan gonadotropin yang cukup selama kehamilan, sehingga tidak dapat secara efektif mendorong pertumbuhan penis. Hal ini juga dikenal sebagai hipogonadisme gonadotropik. Anencephaly adalah jenis anencephaly yang paling serius dan mudah dipahami, di mana otak tidak berkembang dengan baik, sehingga mengakibatkan terpaparnya jaringan otak dan sering kali kurangnya fungsi hipotalamus, yang tidak menghasilkan hormon pelepas gonadotropin yang cukup (GnRH) untuk menstimulasi perkembangan alat kelamin dan penis. Akibatnya, sering kali penis berukuran kecil. Pada displasia hipofisis kongenital, kelenjar hipofisis pada dasarnya kurang berkembang dan karenanya kekurangan GnRH. Penyebab pasti dari hal ini tidak diketahui. Mikropenis dan kriptorkismus dapat dideteksi saat lahir. Kategori ini jarang terjadi, tetapi dapat diobati karena mereka juga memiliki kekurangan hormon pelepas adrenokortikotropin, dan pengobatan dini dapat menghindarkan anak dari kematian akibat krisis adrenal dalam beberapa minggu pertama kehidupannya. Diagnosis etiologinya didasarkan pada pengukuran elektrolit serum dan kadar hormon hipofisis. CT dan MRI dapat menunjukkan adanya rambut hipofisis yang abnormal. Hipoplasia tali pusat adalah kelompok cacat perkembangan otak tengah yang paling umum yang dapat menyebabkan mikropenis. Terlepas dari sejumlah kecil lesi yang terisolasi (hanya menyebabkan kelainan neurologis minimal), sebagian besar kasus memiliki cacat jaringan otak yang luas, termasuk hipotalamus, dan kasus-kasus seperti itu sering dikaitkan dengan kelainan kraniofasial, atau perkembangan yang tertunda dan kelainan tungkai. Kekurangan hormon terisolasi Kekurangan hormon terisolasi yang umum terjadi adalah kekurangan GnRH bawaan, yang dapat berupa penurunan amplitudo gelombang pelepasan atau perubahan frekuensi pelepasan. Hal ini juga dikenal sebagai hipogonadisme hipogonadotropik primer karena penyebabnya tidak diketahui (bahkan studi genetik tidak menemukan kelainan). Kasus-kasus ini sering kali hanya memiliki tim presentasi abnormal dari penis yang kecil. Selain itu, ada juga defisiensi hormon luteinising (LH), yang pasti menyebabkan rendahnya kadar testosteron (T) dalam serum, oleh karena itu dikenal dengan istilah sindrom perusak reproduksi; penyebab defisiensi LH juga tidak diketahui, namun karena hormon perangsang folikel (FSH) tidak terpengaruh, testis dapat berukuran normal dan mungkin ada potensi untuk spermatogenesis. Kekurangan beberapa hormon lebih sering terjadi, terutama kekurangan GnRH primer yang berhubungan dengan kekurangan hormon hipofisis lainnya, paling sering adalah kekurangan hormon pertumbuhan (GH). Defisiensi yang paling mengancam jiwa adalah defisiensi kortikosteroid, yang menghasilkan hipoglikemia dan hiponatremia dan dapat dengan cepat (dalam beberapa jam pertama kehidupan) menyebabkan kejang-kejang yang menyebabkan kolapsnya peredaran darah dan apnea (asfiksia). Defisiensi kortikosteroid neonatal dapat terjadi akibat defisiensi hormon adrenokortikotropik (yang dimanifestasikan oleh hipoplasia adrenal yang khas) atau primer pada kelenjar adrenal (yang dimanifestasikan oleh gangguan pada struktur histologis korteks adrenal yang paling dasar). Keduanya dapat kekurangan atau tidak ada pada saat yang bersamaan. Selain defisiensi hormon pertumbuhan dan kortikosteroid, defisiensi GnRH juga dapat dikombinasikan dengan defisiensi hormon tiroid. Reseptor GnRH, LH dan FSH termasuk dalam keluarga protein G dan gen mereka masing-masing terletak pada kromosom 4q131, 2p21 dan 2q21. Hipogonadisme. Pada pria, hal ini ditandai dengan keterlambatan pubertas, mikropenis dan kriptorkismus, dan pada wanita, amenorea. Kekurangan GnRH telah terbukti memiliki pola genetik yang berbeda dan sekresinya diatur oleh beberapa gen, dengan gen reseptor GnRH, gen KAL, dan gen GPR54 sebagai mutasi gonadotropin gonadotropin yang paling penting yang ditemukan pada sekitar 50% orang dengan hipogonadisme hipogonadotropik. GPR54 adalah reseptor membran glikoprotein berpasangan protein G, dan mutasi yang tidak aktif pada gen ini memengaruhi pensinyalan hormon dan merupakan penyebab penting fungsi GnRH yang tidak normal. cDNA reseptor LH manusia berhasil dikloning pada tahun 1989 dan kemudian ditemukan bahwa mutasi pada gen reseptor LH dan defisiensi dalam pensinyalan reseptor LH dapat menyebabkan displasia dan feminisasi pria, dengan pasien dengan kadar testosteron serum yang rendah dan kadar LH yang tinggi memiliki sel Leydig yang tidak dapat merespons HCG plasenta yang cukup, gangguan pematangan sel Leydig dewasa pada masa pubertas, dan kegagalan untuk menghasilkan HCG yang cukup selama diferensiasi seksual kedua. Ketidakmampuan untuk memproduksi androgen yang cukup selama diferensiasi seksual kedua adalah salah satu penyebab penis kecil dan infertilitas. Pasien dengan sindrom resistensi androgen karena cacat pada hormon seks, terutama reseptor androgen (AR), memiliki mutasi pada gen reseptor androgen atau gangguan pensinyalan pasca-reseptor, yang bermanifestasi sebagai mikropenis, kriptorkismus, hipospadia, atau infertilitas pria idiopatik. Kadar LH dan testosteron pasien meningkat, dan sejauh ini tidak ada mutasi yang terdeteksi pada ekson 1-8 gen reseptor androgen, dan tidak ada kelainan pada panjang pengulangan CAG pada ekson 1, yang menunjukkan bahwa perubahan pada gen AR terjadi pada daerah gen lainnya. Peran mutasi gen reseptor androgen dalam patogenesis mikropenis dan kriptorkismus sedang diselidiki lebih lanjut. II. Klasifikasi klinis Karena etiologi mikropenis sangat kompleks dan melibatkan endokrinologi, genetika, dan biologi molekuler, maka sulit untuk diklasifikasikan. Saat ini, sebagian besar klasifikasi dibuat dari perspektif endokrin di dalam dan luar negeri, dengan mengacu pada sumbu hipotalamus-hipofisis-gonad (5). (1) Hipogonadisme hipogonadotropik: lesi berasal dari hipotalamus atau kelenjar hipofisis. (1) Defisiensi GnRH hipotalamus. Ini termasuk defisiensi GnRH bawaan atau idiopatik dan defisiensi GnRH yang didapat. Yang pertama termasuk sindrom Laurence-Moon-Biedle, sindrom Kall-mann, sindrom Prader-Willi dan sindrom Demorsier (cacat septum hialin, hipopituitarisme dan displasia saraf optik). Yang terakhir ini disebabkan oleh peradangan, tumor atau cedera pada hipotalamus. Kekurangan gonadotropin hipofisis meliputi defisiensi gonadotropin (Gn) kongenital atau idiopatik dan yang didapat. Yang pertama disebabkan oleh hipopituitarisme idiopatik, defisiensi LH atau FSH sederhana, dan defisiensi reseptor GnRH. Yang terakhir ini disebabkan oleh peradangan, tumor atau cedera pada kelenjar hipofisis. (2) Hipogonadisme hipergonadotropik: lesi berasal dari testis. Terdapat defek reseptor LH dan FSH, agenesis testis kongenital, sintesis androgen, dan gangguan aksi perifer (defisiensi 5α-reduktase). (3) Kerja hormon seks yang tidak memadai: termasuk ketidakpekaan androgen parsial ringan. (4) Kelainan kromosom seks atau autosom: Kelainan kromosom seks biasanya terlihat pada sindrom hipoplasia testis bawaan (sindrom Klinefelter). Kariotipe memiliki satu kromosom Y, fenotipe pria, dan satu atau lebih kromosom X ekstra. Kariotipe yang umum adalah 47, XXY, sementara yang lainnya termasuk 48, XXXY, 47, XXY/46XY, 47, XXY/46XX, dan 49, XXXXY. Kelainan autosom terlihat pada trisomi 21 dan beberapa kelainan kromosom seperti trisomi 7q dan penghapusan lengan panjang 14. (5) Mikropenis idiopatik karena alasan yang tidak diketahui: beberapa pasien ini memiliki fungsi sekresi aksis hipotalamus-hipofisis-gonad yang normal, dan penis dapat tumbuh secara normal pada masa pubertas dengan maskulinisasi yang normal. Diagnosis mikropenis Diagnosis mikropenis pada dasarnya melibatkan penilaian terhadap ada tidaknya karakteristik seksual sekunder yang normal dan kesuburan di masa depan. Meskipun keinginan umum para ahli urologi dan endokrinologi adalah diagnosis dini dan pengobatan dini, namun sangat sulit untuk membuat kesimpulan pada saat dan sebelum usia sekolah jika tidak ada kelainan kromosom atau sindrom klinis yang jelas. Saat ini, sebagian besar investigasi klinis dan pengobatan dilakukan ketika pasien telah menyelesaikan pertumbuhan tinggi badan awal dan belum mengembangkan karakteristik seksual sekunder pada usia >14 tahun. Langkah pertama yang dilakukan adalah mencari tahu apakah ada riwayat hipospadia, kriptorkismus, mikrokismus, dan kelainan lain pada organ seksual dalam keluarga, apakah ada riwayat pernikahan sedarah, apakah ada kelainan mental, dan apakah ada kelainan pada penciuman, pendengaran, dan penglihatan. Selama pemeriksaan fisik, perhatian diberikan pada adanya fitur wajah yang abnormal dan kelainan bentuk jari tangan dan kaki, serta ukuran dan posisi testis dan panjang penis diukur. Tes pencitraan seperti CT kranial dan MRI harus dilakukan untuk mengetahui adanya kelainan atau lesi pada hipotalamus dan kelenjar hipofisis. Pemeriksaan kariotipe harus dilakukan pada semua pasien. Skrining untuk gen yang diketahui dan gen yang tidak diketahui pada mikropenis telah dilakukan di negara-negara maju. Menentukan gen mana yang akan diskrining pada kasus yang mana berdasarkan presentasi klinis dan berbagai tes adalah sesuatu yang akan dilakukan lebih lanjut di Cina. Kadar hormon adrenokortikotropik, tirotropin, dan hormon pertumbuhan harus diperiksa pada kasus-kasus yang dicurigai sebagai hipoplasia hipofisis total. Pengujian fungsi aksis hipotalamus-hipofisis-gonad sangat penting untuk diagnosis mikropenis. Testosteron, DHT, LH dan FSH harus diuji dan tes stimulasi HCG, tes stimulasi GnRH, dan terapi diagnostik androgen harus dilakukan. 3.1 Tes stimulasi HCG. Testis terdiri dari sel pilar, sel interstisial dan spermatogonia. Tes stimulasi HCG digunakan untuk menguji fungsi sekresi androgen dari sel Leydig. Tes stimulasi HCG bervariasi dalam hal jumlah HCG yang digunakan, jumlah suntikan, interval dan titik waktu pengambilan darah untuk pengujian. Beberapa suntikan sekarang umum digunakan: 1.500 U HCG, secara intramuskular, setiap dua hari sekali, dengan total 3 suntikan. Pada pasien dengan fungsi testis normal, kadar testosteron dapat meningkat lebih dari dua kali lipat; pada pasien tanpa respons atau respons rendah, kemungkinan besar merupakan insufisiensi testis primer atau tidak adanya testis; pada pasien dengan hipospadia sekunder, respons tergantung pada tingkat kerusakan pada hipotalamus atau kelenjar hipofisis; pada pasien dengan pubertas somatik yang tertunda, responsnya sering kali normal; pada pasien dengan respons yang tertunda, kadar testosteron dapat meningkat setelah eksitasi HCG berulang. Testosteron darah dapat meningkat setelah stimulasi HCG berulang, yang dapat menyingkirkan insufisiensi testis itu sendiri. 3.2 Tes stimulasi GnRH. Tes ini digunakan untuk menguji fungsi endokrin hipotalamus dan kelenjar hipofisis dan tidak terlalu penting bila dilakukan pada atau sebelum usia sekolah. Stimulan dapat berupa Gn-RH atau GnRHa (GnRH mimetik). Ketika anak laki-laki berusia lebih dari 14 tahun, asam testosteron 11 diberikan pada 40mg / d secara oral selama 7 hari, diikuti dengan tes stimulasi GnRH, biasanya dengan 2,5μg / kg GnRH intravena, dan darah diambil sebelum dan 30, 60, dan 90 menit setelah injeksi untuk mengetahui respons LH dan FSH puncak. Kekurangan gonadotropin dapat dipertimbangkan ketika LH <5U/L (6). Tes stimulasi GnRHa sekarang lebih disukai. Nilai FSH memiliki signifikansi diagnostik yang kecil, tetapi LH <8U/L merupakan diagnostik defisiensi gonadotropin. Kauschansk dkk. melakukan tes stimulasi GnRH (01mg/m2), GnRHa (Treprostinil, 01mg/m2) dan HCG (1500U dua hari sekali, 3 kali) pada 32 anak laki-laki yang berusia di atas 14 tahun yang belum memiliki karakteristik seksual sekunder. 13 di antaranya memasuki masa puber 1 tahun setelah tes tersebut (kelompok A). 19 kasus lainnya tetap tidak berubah setelah 3 hingga 4 tahun masa tindak lanjut (kelompok B). Membandingkan perbedaan antara dua kelompok stimulasi GnRH atau GnRHa, kami menemukan bahwa setelah stimulasi GnRHa, nilai LH pada kelompok A (204 ± 75) mIU / mL (kisaran 108-326) dan kelompok B (23 ± 20) mIU / mL (kisaran 07-69), tidak ada tumpang tindih dalam kisaran nilai LH antara kedua kelompok, dan nilai batas LH adalah 8 mIU / mL; sedangkan setelah stimulasi GnRH, nilai LH pada kelompok A ( 114 ± 44) mIU/mL pada kelompok A dan (27 ± 11) mIU/mL pada kelompok B. Meskipun perbandingan antara kedua kelompok signifikan secara statistik, kisaran data yang tumpang tindih sangat besar dan mempengaruhi penilaian hasil. Perlu dicatat bahwa penelitian ini tidak menggunakan preload androgen (priming) sebelum stimulasi GnRH dan bahwa tes untuk LH, FSH dan testosteron bervariasi tergantung pada metode pengukuran dan reagen yang digunakan, sehingga setiap laboratorium harus membuat keputusan sendiri. 3.3 Terapi diagnostik androgen. Metode ini digunakan untuk mendeteksi ada tidaknya resistensi androgen. Testosteron propionat 25mg disuntikkan secara intramuskular setiap 3 minggu sekali atau androgen oral 40mg setiap hari selama 4 bulan. Jika penis dapat diperbesar, resistensi androgen dikecualikan. Penis harus tumbuh setidaknya 25 cm setelah pengobatan dibandingkan sebelumnya. IV. Pengobatan Mikropenis 4.1 Pemilihan Jenis Kelamin Pemilihan jenis kelamin anak dengan mikropenis sangat penting tetapi sangat kontroversial. Ada enam aspek jenis kelamin manusia, yaitu jenis kelamin kromosom (jenis kelamin inti), jenis kelamin gonad, jenis kelamin ekspresif (jenis kelamin eksternal), jenis kelamin hormon, jenis kelamin sosial, dan jenis kelamin psikologis. CalikogluE (1) menunjukkan bahwa sejauh mana otak terpapar androgen selama masa janin memengaruhi pilihan jenis kelamin, misalnya individu yang sepenuhnya tidak peka terhadap androgen memiliki kecenderungan untuk mengadopsi gaya hidup feminin meskipun memiliki kromosom XY. Kecenderungan individu yang sepenuhnya tidak sensitif androgen untuk mengadopsi gaya hidup feminin meskipun memiliki kromosom XY, dan kecenderungan individu yang kekurangan 5a-reduktase dibesarkan sebagai anak perempuan akan mengalami pembalikan jenis kelamin di masa dewasa. Pada kenyataannya, jenis kelamin dan jenis kelamin psikologis sangat penting. Untuk anak-anak dengan mikropenis, orang tua atau wali sah dari anak kecil, terutama bayi, dapat memutuskan apakah akan membesarkan mereka sebagai anak laki-laki atau perempuan, tergantung pada penyebab kondisi mereka, panjang penis mereka saat lahir dan keefektifan pengobatan mereka, sementara anak-anak yang lebih besar harus menghormati pilihan mereka. Aaronson (8) menyarankan bahwa pengobatan diagnostik dengan human chorionic gonadotropin dapat digunakan untuk mengamati respons penis dan sistem endokrin reproduksi, dan jika tidak ada respons yang signifikan, T, dihidrotestosteron (DHT) dapat diberikan. Jika tidak ada respons yang signifikan, pengobatan T, dihidrotestosteron (DHT) dapat diberikan dan tingkat pertumbuhan penis dapat diamati. 4.2 Terapi endokrin 1. Pilihan obat. Terapi endokrin adalah pengobatan utama untuk penis kecil, tetapi tidak ada pendapat yang seragam mengenai obat yang digunakan, bentuk sediaan, dosis, rute pemberian, protokol pengobatan, kemanjuran dan efek samping (8). Saat ini, T, DHT, HCG, I H dan gonadotrophin releasing hormone (GnRH) umumnya digunakan, baik sendiri atau dalam kombinasi, dan dapat diberikan secara oral, intramuskular, intradermal, melalui inhalasi (semprotan hidung) atau topikal (8). Secara umum, T, DHT, HCG, LH atau GnRH dapat digunakan untuk HPG dan T atau DHT untuk hipogonadisme hipogonadotropik, dan telah ada proses panjang untuk memahami bagaimana memilih obat yang tepat. Pada tahun-tahun awal pengobatan anak-anak dengan penis kecil, androgen (termasuk T dan DHT) sebagian besar digunakan, dan baru-baru ini ada laporan (9) tentang hasil yang lebih baik. Husmann dkk. (10) menunjukkan bahwa meskipun penggunaan awal androgen dapat menyebabkan pertumbuhan penis sementara, hal ini dapat menyebabkan penurunan regulasi AR penis dan mempercepat hilangnya aktivitas 5a-reduktase, dan pada akhirnya panjang dan berat penis tidak akan mencapai tingkat normal di masa dewasa. Hu Tingze dkk. (11) juga menganjurkan agar obat tersebut diberikan hanya setelah usia 13 tahun; beberapa penelitian menunjukkan bahwa hasil yang memuaskan dapat dicapai ketika obat tersebut diberikan selama masa bayi, prapubertas, dan pubertas. Rute pemberiannya adalah oral, intramuskular atau topikal. Sebagai kesimpulan, penggunaan klinis sediaan androgenik masih kontroversial dan membutuhkan eksplorasi dan pengalaman lebih lanjut. Mengingat efek samping dari sediaan androgen, sekarang ada preferensi untuk penggunaan hormon superior HCG, LH dan GnRH untuk mengobati penis kecil, meskipun hormon-hormon ini hanya efektif untuk HPG. Di antara mereka, HCG banyak digunakan secara klinis, dan dapat digunakan untuk perawatan diagnostik anak-anak dengan mikropenis dan penentuan awal penyebabnya (1): setelah menerapkan HCG, jika konsentrasi T serum meningkat dan penis tumbuh, maka itu adalah HPG, dan penerapan HCG dapat dilanjutkan; jika pengobatan hormon tingkat yang lebih tinggi akan digunakan, tes eksitasi GnRH layak dilakukan untuk memperjelas apakah lesi berada di hipotalamus atau kelenjar hipofisis; jika LH tidak meningkat setelah menerapkan GnRH, maka lesi Jika LH tidak meningkat setelah GnRH, lesi berada di kelenjar hipofisis dan dapat diobati dengan LH, jika LH meningkat, lesi berada di hipotalamus. Jika konsentrasi T serum tidak meningkat dan pertumbuhan penis tidak terlihat jelas, lesi terletak di testis dan preparat androgen (T atau DHT) dapat diberikan; jika konsentrasi T serum meningkat dan tidak ada perubahan yang jelas pada penis, penyebabnya mungkin karena defisiensi 5cc reduktase atau kelainan AR (yaitu sensitivitas jaringan target yang rendah terhadap T dan DHT). Jika penis membesar setelah DHT, penis kekurangan 5a reduktase dan dapat diobati dengan DHT; jika penis tidak membesar, penis tidak normal, dan perubahan jenis kelamin dapat dipertimbangkan; bagi mereka yang tidak ingin berganti jenis kelamin, Holterhus dkk. (13) menyimpulkan bahwa dosis tinggi T atau DHT mungkin efektif pada beberapa anak, tetapi akan membawa lebih banyak Baru-baru ini, beberapa penelitian menyebutkan bahwa modulator AR dapat dicoba untuk meningkatkan sensitivitas anak-anak terhadap androgen, tetapi hanya ada sedikit laporan tentang aplikasi klinis formal. 2. Pembentukan pubertas. HPG dapat digunakan untuk menginduksi pubertas, tetapi tidak ada protokol yang seragam untuk penggunaan HCG. Namun, jika kasusnya tidak dipilih dengan benar, dosis total dapat menyebabkan efek samping seperti pubertas dini, atrofi testis, dan penutupan epifisis dini. Zhang Guiyuan (14) menyarankan bahwa kombinasi HCG dengan human menopause gonadotrophin (HMG) atau pemberian Gl1RH berdenyut lebih sesuai secara fisiologis dan lebih efektif dalam memulihkan kesuburan daripada HCG saja. Pada kasus hipogonadisme hipogonadotropik, ketidakhadiran atau ketidakcukupan testis secara bawaan, atau kegagalan untuk mengganti jenis kelamin karena hipoplasia, terapi penggantian androgen diindikasikan, biasanya dimulai pada usia sekitar 12 tahun (8). Pada kasus defisiensi GH, terapi androgen harus diberikan hanya setelah pertumbuhan tinggi badan yang memadai (15). Mikropenis idiopatik harus diobservasi setelah patologi organik hipotalamus, kelenjar hipofisis, atau testis disingkirkan dan dapat berkembang secara spontan menjadi pubertas, tetapi keluarga sering kali meminta pengobatan, yang juga dapat dilakukan dengan pemberian denyut nadi GnRH jangka pendek, injeksi intramuskular HCG jangka pendek, atau penggunaan T jangka pendek untuk menginduksi pubertas (14). 3. Perawatan bedah. Wessells dkk. (15) menyarankan bahwa pemanjangan penis harus dipertimbangkan untuk pria dewasa dengan penis <4 cm saat istirahat atau <7,5 cm saat ereksi; tidak disarankan untuk bayi dan anak-anak. Pada kasus kriptorkismus, fiksasi testis turun diindikasikan; pada kasus hipospadia, ortopedi + uretroplasti diindikasikan. Untuk penggantian jenis kelamin, orchiectomy bilateral, vulvoplasty dan terapi penggantian estrogen harus dilakukan. Dari penjelasan di atas, kita dapat melihat bahwa mikropenis kongenital bukanlah penyakit yang terisolasi, dan etiologinya kompleks dan sulit untuk dipelajari. Dalam beberapa tahun terakhir, teknik biologi molekuler telah berkembang secara signifikan, dan diyakini akan ada terobosan kualitatif dalam diagnosis dan pengobatan mikropenis kongenital.