I. Apa yang dimaksud dengan adenomiosis?
Adenomiosis adalah suatu kondisi jinak yang disebabkan oleh invasi lapisan basal endometrium ke dalam miometrium. Dahulu disebut sebagai endometriosis intrinsik, sedangkan endometriosis non-miometrium disebut sebagai endometriosis ekstrinsik untuk menunjukkan perbedaannya. Adenomiosis paling sering terjadi pada wanita yang sedang menstruasi berusia 30 hingga 50 tahun. Sekitar setengah dari pasien memiliki kombinasi fibroid dan sekitar 15% memiliki endometriosis. Yang terakhir ini juga dikenal sebagai adenomioma dan tidak mudah dibedakan dari fibroid. Kedalaman infiltrasi lesi dapat dibagi menjadi tiga kategori: miometrium superfisial, miometrium intermediet, dan lebih dari miometrium intermediet.
Dalam istilah awam, ini berarti bahwa otot dan kelenjar rahim rusak. Rahim terdiri dari tiga lapisan jaringan: endometrium di bagian dalam, otot di bagian tengah, dan selaput plasma di bagian luar, seperti halnya peritoneum. Normalnya, endometrium berada di bawah lapisan otot dan ada batas di antara keduanya. Jika endometrium dan lapisan otot superfisial rusak, misalnya karena persalinan, aborsi berulang kali dan pengikisan, endometrium akan memanfaatkan situasi tersebut. Mereka tumbuh dan berkembang dalam otot rahim dan merangsang sel-sel otot di sekitarnya untuk berkembang biak, menciptakan adenomiosis. Endometrium dalam otot dapat, seperti endometrium normal, secara berkala membesar, bengkak atau bahkan berdarah sebagai respons terhadap perubahan siklus menstruasi, yang dapat menyebabkan nyeri perut bagian bawah yang hebat akibat kontraksi rahim yang kuat. Kadang-kadang, adenomiosis hanya muncul pada satu bagian rahim, menyebabkan proliferasi sel otot rahim yang terlokalisasi untuk membentuk massa, yang kemudian disebut adenomioma. Namun, ini sebenarnya bukan tumor sungguhan, tidak mengandung sel tumor dan tidak memiliki batas yang jelas dengan daerah sekitarnya.
Mengapa saya menderita adenomiosis?
Mekanisme penyebab yang sebenarnya tidak jelas. Sebagian besar ahli percaya bahwa hal ini terkait dengan genetika, cedera (seperti kuretase dan operasi caesar), hiperestrogenemia, dan infeksi virus. Bagian serial dari spesimen adenomiosis telah menunjukkan bahwa beberapa lesi endometrium di miometrium terhubung langsung ke endometrium di permukaan rahim, sehingga secara umum diterima bahwa trauma pada dinding rahim selama kehamilan dan persalinan multipel serta endometritis kronis mungkin merupakan penyebab utama kondisi ini. Selain itu, karena kurangnya lapisan submukosa di bawah endometrium basal, dan karena adenomiosis sering dikombinasikan dengan fibroid dan pertumbuhan berlebih pada endometrium, maka diperkirakan bahwa invasi endometrium basal ke dalam miometrium mungkin terkait dengan stimulasi estrogen yang tinggi.
Pengamatan terhadap rahim hipertrofi yang diangkat melalui pembedahan dengan sayatan menunjukkan adanya perdarahan miometrium baru atau lama akibat jaringan endometrium ektopik dalam miometrium. Beberapa jaringan endometrium ektopik dalam miometrium bahkan mungkin mengalami proliferasi, sekresi, metaplastik, dan perubahan lain yang menyerupai siklus menstruasi. Meskipun biopsi serial dari otopsi dan spesimen rahim yang telah dihisterektomi menemukan jaringan endometrium dalam miometrium pada 10-47% kasus, hanya 70% di antaranya yang memiliki gejala klinis.
Apa saja manifestasi klinis dari adenomiosis?
Manifestasi utamanya adalah menstruasi yang berlebihan dan dismenorea yang progresif. Dismenorea ini parah dan ditandai dengan nyeri perut bagian bawah yang menetap, nyeri punggung, kram anus, dan muntah. Hal ini sering menyebabkan infertilitas atau anemia.
Dismenorea sekunder terjadi pada wanita yang lebih tua, yaitu menjelang usia 40 tahun, dan secara progresif lebih parah, sering kali bersifat spasmodik. Dismenorea sekunder muncul sebagai nyeri perut kecil selama menstruasi yang dimulai beberapa tahun setelah memiliki anak dan biasanya bertambah parah. Obat penghilang rasa sakit biasanya diperlukan, dan banyak pasien membutuhkan suntikan penghilang rasa sakit. Beberapa wanita berguling-guling di lantai karena kesakitan dan suntikan penghilang rasa sakit tidak sepenuhnya menghentikan rasa sakit. Seiring waktu, suntikan penghilang rasa sakit menjadi semakin tidak efektif sampai-sampai mereka tidak dapat mengikuti rutinitas harian mereka. Dismenorea disebabkan oleh edema lapisan ektopik selama menstruasi, yang mengeluarkan darah dan merangsang kontraksi spasmodik pada dinding otot.
Aliran menstruasi meningkat, menstruasi menjadi lebih lama, anemia cenderung berkembang dan dalam beberapa kasus dapat terjadi flek dan perdarahan sebelum dan sesudah menstruasi. Hal ini disebabkan oleh peningkatan ukuran rahim, peningkatan area endometrium rongga rahim, dan endometrium ektopik di antara dinding miometrium yang mempengaruhi kontraksi serat miometrium.
Rahim membesar pada pemeriksaan ginekologi, sebagian besar secara seragam, tetapi adenomiosis juga dapat terjadi pada mereka yang memiliki rahim yang normal atau bahkan lebih kecil dari normal. Terasa keras dan nyeri saat disentuh. Beberapa pasien mungkin memiliki proyeksi nodular atau ketidakteraturan permukaan. Selama menstruasi, rahim dapat membesar dan lebih lunak dari biasanya, dan nyeri tekan mungkin lebih terasa. Beberapa pasien mengalami rasa sakit saat berhubungan seksual dan mengalami pertumbuhan jerawat dan kloasma di wajah.
Bagaimana adenomiosis didiagnosis?
Adenomiosis harus dipertimbangkan pada wanita paruh baya usia subur dengan dismenorea sekunder yang meningkat secara bertahap. Pemeriksaan ultrasonografi paling baik dilakukan selama atau setelah menstruasi, dan biasanya menunjukkan rahim yang membesar secara seragam dengan banyak pantulan kistik kecil yang tersebar di antara otot-otot. Histerosalpingogram dapat terlihat di satu atau beberapa tempat pada dinding otot, membentuk bayangan seperti divertikulum, tetapi tingkat positifnya hanya sekitar 20% dan harus dibedakan dari fibroid. Pada beberapa pasien, MRI panggul dapat dilakukan untuk memahami miometrium dan lesi. Diagnosis akhir juga bergantung pada pemeriksaan histologis kasar dan patologis rahim.
Apakah pasien dengan adenomiosis dapat hamil?
Adenomiosis sering menyerang wanita berusia antara 30 dan 50 tahun, terutama mereka yang mendekati masa menopause. Biasanya pasien-pasien ini telah menyelesaikan masa reproduksinya dan cenderung tidak khawatir tentang infertilitas. Namun, dalam beberapa tahun terakhir, dengan meningkatnya jumlah pasien yang telah melakukan beberapa kali aborsi dan kerokan, tidak jarang anak muda berusia dua puluhan dan wanita di atas 30 tahun yang belum memiliki anak mengalami adenomiosis.
Bagi pasien-pasien ini, kekhawatiran yang paling penting setelah adenomiosis didapat adalah apakah adenomiosis akan memengaruhi kesuburan mereka dan menyebabkan kemandulan. Secara umum diterima bahwa adenomiosis yang parah, terutama yang dikombinasikan dengan endometriosis, dapat menyebabkan infertilitas. Pada kelompok pasien ini, rahim membesar dan rentan terhadap perlekatan panggul, yang tidak kondusif untuk ovulasi dan implantasi embrio, sehingga membuat tingkat kehamilan rendah. Untungnya, jarang sekali wanita muda yang mengalami adenomiosis parah. Pada kasus adenomiosis ringan, masih ada kemungkinan untuk hamil. Selain itu, jika adenoma terbatas, tumor dapat diangkat melalui pembedahan untuk mempertahankan rahim dan masih ada peluang untuk kehamilan di masa depan.
Jadi, jika pasien dengan adenomioma hamil, apakah ada risiko keguguran selama kehamilan? Tidak ada literatur yang cukup untuk membuktikan apakah kehamilan dengan adenoma terbatas akan meningkatkan tingkat keguguran. Pada kasus adenomiosis yang menyebar, risiko keguguran mungkin lebih tinggi.
VI. Bagaimana adenomiosis ditangani?
Penanganan adenomiosis dapat dibagi ke dalam dua kategori: penanganan konservatif dan penanganan bedah.
1. Pengobatan konservatif
Untuk pasien muda yang ingin memiliki anak dan wanita yang mendekati masa menopause, pengobatan konservatif adalah prioritas pertama untuk mencoba menyelamatkan rahim dari pengangkatan total. Baru-baru ini, alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) levonorgestrel telah diperkenalkan untuk digunakan dalam praktik klinis dan secara signifikan dapat memperbaiki gejala dismenorea, nyeri panggul, dan menstruasi yang berlebihan pada pasien dengan adenomiosis, sehingga menawarkan pilihan pengobatan tambahan. Namun demikian, pengobatan farmakologis tetap merupakan pengobatan andalan dan meliputi.
(1) Obat antiinflamasi nonsteroid dapat meredakan gejala, seperti obat penghilang rasa sakit antiinflamasi dan fenpropathrin.
(2) Pil kontrasepsi oral juga efektif. Mengonsumsinya dalam siklus tidak hanya menghambat ovulasi dan memiliki efek kontrasepsi, tetapi juga menyebabkan endometrium dan lapisan ektopik menyusut, sehingga aliran menstruasi berkurang dan dismenorea menghilang. Namun, tidak sesuai untuk penggunaan jangka panjang pada wanita menopause. Efek sampingnya termasuk mual, muntah, pembengkakan payudara, perdarahan terobosan dan penambahan berat badan. Saat ini digunakan pada pasien yang belum menikah atau pada kasus dismenorea ringan yang tidak memiliki keinginan untuk memiliki anak. Namun, dismenorea sering kambuh lagi setelah penghentian obat.
(3) Danazol dapat memblokir aktivitas aromatase jaringan adenomiosis, menghambat hipotalamus dan kelenjar hipofisis, dan bekerja langsung pada ovarium untuk mengurangi kadar FSH, LH dan E dan P. Danazol juga dapat berikatan langsung dengan reseptor estrogen dan progesteron pada endometrium, yang menyebabkan atrofi endometrium dan menyebabkan amenore, yang disebut terapi pseudo-menopause. Penelitian terbaru juga menunjukkan bahwa Danazol dapat menghambat proliferasi sel endometrium melalui efek imunomodulator. Menstruasi ditangguhkan saat menggunakan obat ini, jadi tidak ada lagi kram menstruasi. Tiga sampai enam bulan penggunaan obat ini secara terus menerus menghasilkan penipisan miometrium dan rahim yang lebih kecil. Efek sampingnya termasuk gejala hipoestrogenik seperti payudara yang lebih kecil, kekeringan pada vagina, berkeringat, dan rasa panas. Obat ini merupakan turunan androgenik dan penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan efek samping seperti suara rendah, jerawat dan pertumbuhan jenggot. Obat ini juga dapat menyebabkan metabolisme lipid abnormal dan gangguan fungsi hati, dan oleh karena itu dikontraindikasikan pada kasus insufisiensi jantung, hati, dan ginjal; selama pengobatan, obat pelindung hati harus diminum pada waktu yang sama dan fungsi hati dipantau.
(4) Mifepristone, turunan 19-nortestosteron sintetis, memiliki efek anti-progesteron yang kuat karena ikatannya yang kuat pada reseptor progesteron, menyebabkan amenorea dan menghilangkan rasa sakit. Pada tahun-tahun sebelumnya, obat ini banyak digunakan sebagai agen anti-kehamilan, dan dalam beberapa tahun terakhir beberapa penulis telah mencobanya dalam pengobatan endometriosis, yang terbukti efektif secara klinis. Menstruasi normal kembali setelah 3-6 minggu menopause, dengan tingkat kekambuhan yang tinggi. Beberapa ahli melaporkan bahwa 100mg / d × 3 bulan, gejala membaik tetapi lesi tetap ada; 50mg / d × 6 bulan, gejala dan lesi membaik. Di Cina, pengobatan jangka panjang dengan dosis rendah, mulai dari hari kedua menstruasi, 10mg/d selama 6 bulan, masih dalam tahap eksplorasi.
(5) Progesteron (endometrium), yang mekanisme kerjanya adalah menghambat sekresi FSH dan LH hipofisis, memiliki kemampuan mengikat yang kuat dengan reseptor progesteron, tetapi kemampuan mengikat yang lemah dengan reseptor estrogen, sehingga memiliki anti-progesteron yang kuat dan efek anti estrogen yang moderat. Sangat cocok untuk semua jenis endometriosis karena efektif dalam dosis kecil. Karena obat ini memiliki waktu paruh plasma 24 jam, obat ini diberikan 2,5 mg dua kali seminggu pada hari pertama dan keempat menstruasi dan kemudian dengan jadwal dosis mingguan yang sama selama 6 bulan. Endometrium lebih baik daripada Danazol dalam pengobatan endometriosis, karena memiliki efek samping yang lebih sedikit daripada Danazol, tingkat kekambuhan yang lebih rendah, tingkat kehamilan yang lebih tinggi, dan lebih mudah dikonsumsi. Namun, harganya lebih mahal.
(6) GnRHa (Noraid, Daphylline, dll.) Adalah obat baru dan aman dan efektif untuk pengobatan endometriosis dalam beberapa tahun terakhir, yang merupakan analog GnRH alami sintetis. Dalam kondisi normal, GnRH dilepaskan dari hipotalamus dalam denyut nadi menit, berikatan dengan reseptor di permukaan kelenjar pituitari, membentuk kompleks reseptor-ligan dan diangkut ke dalam sel melalui internalisasi untuk merangsang pelepasan LH dan FSH dari kelenjar pituitari. sintetis GnRHa memiliki afinitas yang 100 kali lipat lebih kuat untuk reseptor gonadotropin hipofisis dibandingkan dengan GnRH normal. Oleh karena itu, setelah obat diberikan, FSH, LH dan E2 plasma meningkat secara sementara selama sekitar 1 minggu selama fase awal, karena sebagian besar reseptor terisi dan terinternalisasi. Setelah sekitar 10-15 hari pemberian obat secara terus menerus, jumlah reseptor permukaan pada kelenjar hipofisis menurun secara dramatis, sebuah fenomena yang dikenal sebagai regulasi reseptor, yang mengakibatkan penurunan kadar LH yang signifikan, yang disebut reseksi hipofisis farmakologis, dan pada akhirnya terjadi penurunan hormon steroid ovarium. Karena GnRHa adalah agen lepas lambat yang melepaskan GnRH ke dalam aliran darah dengan kecepatan konstan, maka secara efektif menekan sistem hipofisis-ovarium, mempertahankan kadar E2 serum pada tingkat pasca-menopause (E2 <50pg / ml 15 hari setelah pemberian) dan menyebabkan endometrium mengalami atrofi. GnRHa efektif dalam mengobati endometriosis, yang menghasilkan pemulihan total gejala klinis dan pengurangan lesi yang signifikan. 85%-90% perbaikan pada endometriosis dengan GnRHa, 50%-80% perbaikan pada lesi laparoskopi, 40%-60% angka kehamilan dan 16%-59% angka kekambuhan. Akan tetapi, obat ini mahal.
GnRHa memiliki beberapa efek samping, terutama kadar estrogen yang rendah yang menyebabkan manifestasi sindrom seperti menopause dan keropos tulang, payudara yang lebih kecil, kekeringan pada vagina, berkeringat, rasa panas, dan disfungsi vasodilatasi. Tingkat keparahannya bervariasi dari orang ke orang, tetapi umumnya dapat ditoleransi dengan baik dan sebagian besar pasien sembuh setelah menghentikan obat. Obat ini tidak terkait dengan efek samping seperti penambahan berat badan, jerawat dan kerusakan fungsi hati yang disebabkan oleh Danazol atau Nemeton. Keadaan hipoestrogenik yang parah (E2 <20 pg/ml) akibat penggunaan GnRHa dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan metabolisme kalsium yang tidak normal dan dengan demikian meningkatkan risiko osteoporosis, yang pulih pada sebagian besar pasien setelah penghentian obat. Pada kasus kambuh yang membutuhkan pengobatan berulang selama 12 bulan atau lebih, untuk menghilangkan efek samping ini, terapi tambahan terbalik dapat digunakan, yaitu aplikasi GnRHa dapat disertai dengan dosis kecil estrogen atau terapi penggantian estrogen dan progestin (HRT) untuk mempertahankan konsentrasi E2 pada 30-45 pg / ml, yang tidak menstimulasi pertumbuhan lesi tetapi menjaga metabolisme tulang normal dan menjaga indikator metabolisme tulang serum tetap normal. kisaran. Dengan demikian, pengobatan dapat dipertahankan atau diperpanjang.
Obat-obatan ini hanya meredakan gejala dan mengendalikan penyakit untuk sementara, tetapi setelah obat dihentikan untuk jangka waktu tertentu, lesi akan berangsur-angsur kembali ke kondisi semula.
2. Perawatan bedah
Pada kasus fibroid yang terbatas, operasi pengangkatan fibroid sudah cukup dan rahim dapat dipertahankan, dalam beberapa kasus dengan eksisi laparoskopi invasif minimal pada adenomioma. Pada kasus adenomiosis yang menyebar, dinding rahim dapat ditipiskan melalui pembedahan dan pengobatan pasca operasi dapat diberikan, dengan kemungkinan terjadinya pembuahan, meskipun kekambuhan masih mungkin terjadi dari waktu ke waktu. Dalam beberapa tahun terakhir, ada juga laporan mengenai keberhasilan intervensi untuk adenomiosis dengan menggunakan emboli arteri uterus. Prosedur untuk mempertahankan rahim ini cocok untuk pasien dengan kebutuhan kesuburan.
Untuk pasien berusia di atas 35 tahun yang telah menyelesaikan masa reproduksinya dan menderita dismenorea parah atau perdarahan menstruasi berlebihan yang memengaruhi kualitas hidupnya, operasi pengangkatan rahim merupakan pengobatan yang paling efektif dan paling umum digunakan.
Dalam beberapa tahun terakhir, para ahli di dalam dan luar negeri mulai menggunakan histeroskopi untuk mengobati adenomiosis. Setelah eksisi endometrium, menstruasi akan sangat berkurang dan pada beberapa kasus tidak terjadi lagi, dan dismenorea terlihat jelas.
3. Kehamilan
Penekanan ovulasi dan tidak adanya menstruasi selama kehamilan memiliki efek terapeutik pada lesi adenomiosis itu sendiri. Untuk pasien muda yang ingin memiliki anak, yang terbaik adalah mencoba untuk hamil selagi pengobatan konservatif masih efektif dan belum kambuh, karena masih ada peluang untuk kehamilan yang berhasil. Penggalian lesi secara laparoskopi + fertilisasi in vitro telah dilaporkan memiliki tingkat kesembuhan 95%.
7. Apakah adenomiosis dapat menjadi kanker?
Insiden keganasan endometriosis (EM) sebelumnya diperkirakan sebesar 0,7% hingga 1,0%, tetapi baru-baru ini diperkirakan sebesar ≥2,5%. Secara umum diterima bahwa adenomiosis, seperti halnya fibroid, jarang menjadi kanker.
Bagaimana adenomiosis dapat dicegah?
Tidak banyak tindakan yang efektif untuk pencegahan adenomiosis. Namun, deteksi dan penanganan yang tepat waktu terhadap kondisi saluran reproduksi yang sempit atau obstruktif, lebih sedikit kelahiran, dan lebih sedikit aborsi atau kuretase memiliki potensi untuk mengurangi kemungkinan berkembangnya adenomiosis.