Kondiloma akuminatum adalah penyakit menular seksual yang disebabkan oleh infeksi human papillomavirus (HPV), terutama lesi berkutil. Penyakit ini sangat menular, mudah kambuh dan memerlukan pengobatan berulang-ulang dalam jangka waktu yang lama, sehingga secara serius mempengaruhi kehidupan sehari-hari pasien.
A. Diagnosis
1, diagnosis berdasarkan
Epidemiologi: riwayat berganti-ganti pasangan seksual, hubungan seks yang tidak aman, atau infeksi pasangan seksual; atau riwayat kontak tidak langsung yang dekat dengan orang yang menderita kondiloma akuminatum, atau ibu yang baru melahirkan dengan infeksi HPV.
Manifestasi klinis: masa inkubasi: 3 minggu sampai 8 bulan, rata-rata 3 bulan; tanda dan gejala: preputium, kelenjar, sulkus koronal, ikatan, penis, uretra, perineum dan skrotum pada pria; labia majora dan minora, uretra, vagina, perineum, perineum, dinding vagina dan leher rahim pada wanita; perineum, saluran anus dan rektum dalam seks anal pasif; seks oral di mulut.
Lesi awalnya muncul sebagai papula kecil yang terlokalisasi, seukuran kepala peniti hingga kacang hijau, secara bertahap meningkat dalam ukuran atau jumlah, menyebar dan menyebar di sekitar, secara bertahap berkembang menjadi papila, jagung, berbentuk kembang kol atau pertumbuhan berbentuk. Lesi mungkin soliter atau multipel. Warnanya bisa berkisar dari merah muda hingga merah tua (lesi non-keratotik), abu-abu (lesi keratotik parah) dan bahkan hitam kecoklatan (lesi hiperpigmentasi). Sejumlah kecil pasien mengembangkan kutil besar karena imunokompromi atau kehamilan, yang dapat melibatkan seluruh vulva, area perianal dan sulkus bokong, yang dikenal sebagai kutil raksasa.
Pasien biasanya tidak menunjukkan gejala, tetapi beberapa orang mungkin mengalami gatal-gatal, sensasi benda asing, tekanan, atau rasa sakit seperti terbakar. Pasien wanita mungkin mengalami peningkatan keputihan.
Infeksi subklinis dan laten: Infeksi subklinis memiliki penampilan normal pada permukaan selaput lendir dan dapat muncul sebagai area keputihan yang terdefinisi dengan baik jika larutan asam asetat 5% (uji asetat putih) diterapkan. Infeksi laten didefinisikan sebagai adanya HPV dalam jaringan atau sel dengan penampilan mukosa kulit yang normal, lesi yang tidak hiperplastik dan keratin, dan tes asam asetat negatif.
Uji laboratorium: Yang utama adalah pemeriksaan histopatologi dan pengujian asam nukleat.
Patologi: hiperplasia papilomatosa atau verrucous, hiperkeratosis, hiperkeratosis lamelar, hipertrofi lapisan berduri epidermis, hiperplasia sel basal, pelebaran pembuluh darah di dermis superfisial, dan infiltrasi sel inflamasi, terutama limfosit. Sel-sel vakuolasi fokal, lamelar dan tersebar terlihat di epidermis superfisial (lapisan granular dan lapisan berduri atas); kadang-kadang bahan granular yang diwarnai dengan padat dengan ukuran yang bervariasi, yaitu badan inklusi virus, dapat dilihat pada sel-sel pembentuk keratin.
Uji amplifikasi asam nukleat: amplifikasi gen spesifik HPV (gen wilayah L1, E6, E7). Tersedia berbagai metode pengujian asam nukleat, termasuk PCR waktu nyata fluoresen dan uji hibridisasi probe asam nukleat. Pemeriksaan ini harus dilakukan di laboratorium yang terakreditasi oleh badan terkait.
1. Kriteria diagnostik
Diagnosis klinis: harus konsisten dengan presentasi klinis, dengan atau tanpa riwayat epidemiologis.
Kasus yang dikonfirmasi: harus memenuhi persyaratan kasus diagnosis klinis dan salah satu tes laboratorium.
II. Pengobatan
1.Prinsip-prinsip umum
Menghilangkan kutil sedini mungkin, menghilangkan infeksi subklinis dan infeksi laten di sekitar kutil sejauh mungkin, dan mengurangi kekambuhan.
2. Pilihan pengobatan
Pilihan pengobatan yang direkomendasikan untuk kutil kelamin eksternal adalah sebagai berikut.
Perawatan di luar rumah sakit.
Regimen yang direkomendasikan adalah 0,5% tingtur hematoksilin (atau krim hematoksilin 0,15%): oleskan secara topikal dua kali sehari selama 3 hari, kemudian hentikan selama 4 hari. Jika perlu, pengobatan dapat diulangi hingga 3 kali pengobatan. Atau krim Imiquimod 5%, dioleskan pada kutil semalaman, 3 kali seminggu selama 10 jam, diikuti dengan mencuci area dengan sabun dan air hingga 16 minggu.
Perawatan di rumah sakit.
Opsi yang disarankan: laser CO2 atau perawatan listrik frekuensi tinggi, pembekuan nitrogen cair, microwave, terapi fotodinamik.
Alternatif: 30%-50% larutan TCA, aplikasi topikal tunggal. Jika perlu, ulangi setiap 1-2 minggu hingga maksimum 6 kali; atau eksisi bedah; atau injeksi interferon intra-lesi.
Pembekuan nitrogen cair dengan kepala pembekuan dikontraindikasikan dalam pengobatan kutil intracavernous untuk menghindari fistula vagina-rektal dll. 30% -50% TCA cocok untuk lesi kecil atau lesi papular dan tidak boleh digunakan untuk kutil hiperkeratotik atau besar, banyak kutil atau area yang luas. Harus berhati-hati untuk melindungi kulit normal di sekitarnya dan selaput lendir selama perawatan. Reaksi yang merugikan adalah iritasi lokal, kemerahan, bengkak, erosi, ulserasi, dll.
3, pilihan metode pengobatan
Di masa lalu, beberapa pedoman telah menganjurkan penggunaan obat topikal untuk mengobati kutil dengan ukuran kurang dari sedang (kutil tunggal <12,5px diameter, massa <25px diameter, jumlah kutil <15) pada genitalia eksterna kedua jenis kelamin.
Di sisi lain, pengangkatan kutil secara dini dan pengurangan permukaan traumatis adalah prinsip dalam pengobatan kondiloma akuminatum, dan ini sangat penting untuk mengurangi kekambuhan. Pada pria, kutil di uretra dan perineum, pada wanita, kutil di ruang depan, lubang uretra, dinding vagina dan lubang serviks, atau pada kedua jenis kelamin, kutil yang melebihi kriteria ini dalam ukuran dan jumlah, direkomendasikan untuk diobati dengan cara fisik atau dalam kombinasi dengan terapi fotodinamik asam aminoglutamat.
Kutil serviks.
Pada pasien dengan kutil ektoserviks, jenis HPV, tingkat CIN, sitologi eksfoliatif dan biopsi untuk mengetahui adanya lesi kanker diperlukan sebelum memulai pengobatan. Seorang ginekolog harus dikonsultasikan untuk kutil serviks ektopik. Kutil serviks berisiko rendah yang didiagnosis dapat diobati dengan laser CO2, microwave, atau larutan asam trikloroasetat 30%-50%.
Kutil vagina.
Krioterapi nitrogen cair (probe dingin tidak dianjurkan karena risiko perforasi vagina dan pembentukan fistula) atau bedah listrik frekuensi tinggi, laser C2, gelombang mikro.
Kutil uretra.
Krioterapi nitrogen cair atau 10%-25% tingtur benzoin dengan resin hantu. Kutil dilapisi dan dibiarkan kering sebelum kontak dengan mukosa normal. Jika perlu, ulangi sekali seminggu. Meskipun ada informasi terbatas tentang evaluasi penggunaan onikomisin dan imiquimod untuk pengobatan kutil uretra distal, beberapa ahli menganjurkan pengobatan ini pada beberapa pasien. Efektivitas unik terapi fotodinamik dalam pengobatan kutil uretra telah ditunjukkan dalam beberapa uji coba nasional.
Kutil perianal.
Krioterapi nitrogen cair, atau asam trikloroasetat 30%-50%: oleskan hanya sedikit larutan ke kutil dan biarkan mengering dengan lapisan krim putih yang terlihat di permukaan, diikuti oleh atau asam atau cairan dalam asam. Jika perlu, ulangi 1-2 minggu kemudian selama maksimal 6 kali. Perawatan bedah: Beberapa pasien dengan kutil perianal yang juga memiliki kutil dubur harus menjalani jari dubur dan / atau anoskopi. Penatalaksanaan kutil rektal harus dirujuk ke spesialis anorektal.
Terapi fotodinamik.
Kutil individu berdiameter <12,5 px dan kutil dalam kelompok berdiameter <25 px dapat diobati secara langsung dengan terapi fotodinamik, di luar itu dianjurkan untuk menggunakan terapi fisik lainnya yang dikombinasikan dengan terapi fotodinamik, dikombinasikan dengan kutil dubur dapat diobati dengan terapi fotodinamik saja dengan sumber cahaya kolumnar atau dengan metode fisik yang dikombinasikan dengan terapi fotodinamik.
Kutil intra-anal.
Diperlukan kombinasi spesialis STD dan anorektal. Pasien dengan kutil dubur harus diperiksa mukosa rektumnya secara rutin dengan anal fingering, anoskopi konvensional atau anoskopi resolusi tinggi.
Kutil raksasa.
Sebagian besar protokol pengobatan gabungan digunakan. Biopsi patologis diperlukan sebelum pengobatan untuk menentukan apakah jaringan tersebut bersifat kanker. Pengobatan utama adalah pengangkatan kutil, baik dengan pembedahan atau dengan bedah listrik frekuensi tinggi, diikuti dengan terapi fotodinamik atau pengobatan topikal.
Infeksi subklinis.
Tidak ada manajemen yang efektif untuk infeksi subklinis tanpa gejala dan pengobatan umumnya tidak dianjurkan karena tidak ada cara yang efektif untuk menghilangkan HPV dari sel yang terinfeksi dan pengobatan yang berlebihan berpotensi menimbulkan konsekuensi yang merugikan. Penatalaksanaan didasarkan pada tindak lanjut yang ketat dan pencegahan penularan ke orang lain. Pengobatan (misalnya laser, cryotherapy) dapat diindikasikan untuk area yang diduga terinfeksi yang positif pada uji asetat putih. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa terapi fotodinamik mungkin efektif untuk infeksi subklinis.
Baik pengobatan atau fisioterapi dapat didahului dengan tes asetat putih untuk mencoba membersihkan infeksi subklinis untuk mengurangi kekambuhan.
III. Manajemen kasus khusus
Kehamilan.
Penggunaan onychomycin dan imiquimod dikontraindikasikan selama kehamilan. Karena kutil tumbuh dengan cepat selama kehamilan, wanita hamil dengan kutil harus diobati pada awal kehamilan dengan metode fisik seperti pembekuan nitrogen cair atau pembedahan. Wanita hamil dengan kutil perlu diberi tahu bahwa HPV 6 dan 11 dapat menyebabkan papillomatosis pernapasan pada bayi dan anak-anak, bahwa bayi baru lahir yang lahir dari wanita yang menderita kutil berisiko terkena penyakit ini, bahwa tidak ada alasan yang baik untuk menyarankan wanita hamil dengan kutil untuk mengakhiri kehamilan mereka jika tidak ada yang lain, dan bahwa aborsi meningkatkan risiko penyakit radang panggul dan infeksi hulu HPV.
Pada wanita hamil dengan kutil, operasi caesar dapat dipertimbangkan setelah janin dan plasenta telah sepenuhnya matang dan sebelum selaput ketuban pecah. Asam trikloroasetat topikal juga dapat digunakan.
Orang dengan koinfeksi dengan HIV.
Pasien yang mengalami imunosupresi karena infeksi HIV atau penyebab lainnya kurang efektif dengan terapi yang umum digunakan dibandingkan mereka yang imunokompeten dan lebih mungkin kambuh setelah pengobatan. Pasien-pasien ini lebih mungkin mengembangkan karsinoma skuamosa di atas akromegali, dan oleh karena itu, sering kali memerlukan biopsi untuk memastikan diagnosis.
Kasus kekambuhan.
Sejumlah kecil pasien mengalami kekambuhan berulang dari lesi kondiloma akuminatum dan untuk pasien ini tidak ada pengobatan yang jelas dan efektif. Saat menggunakan perawatan laser, harus berhati-hati untuk mengidentifikasi infeksi subklinis lebih awal dan untuk mengobati di luar 2 mm lesi dan hingga kedalaman dermis superfisial. Penghapusan etiologi yang mungkin terjadi seperti infeksi lain yang ada bersamaan. Pengobatan topikal dengan terapi fotodinamik atau imiquimod setelah pengangkatan kutil yang luas dan lengkap dapat mengurangi tingkat kekambuhan.
IV. Tindak lanjut
Pasien harus ditindaklanjuti setidaknya setiap 2 minggu selama 3 bulan pertama setelah pengobatan kutil. Keadaan khusus apa pun (misalnya lesi baru atau pendarahan dari luka) harus dilihat setiap saat untuk memungkinkan manajemen klinis yang tepat. Pasien juga harus disarankan untuk memperhatikan lokasi lesi dan memperhatikan dengan seksama untuk kekambuhan, yang biasanya terjadi dalam 3 bulan pertama, dan setelah 3 bulan, interval tindak lanjut dapat diperpanjang hingga 6 bulan setelah perawatan, tergantung pada kondisi pasien.
V. Pencegahan
Penggunaan kondom dapat mengurangi risiko infeksi HPV genital dan risiko penyakit yang terkait dengan infeksi HPV (yaitu condyloma acuminata atau kanker serviks). Namun, infeksi HPV dapat terjadi di area yang tidak tertutup atau terlindungi dengan aman seperti skrotum, labia, atau area perianal.