Sindrom kaki datar, yang umumnya disebut sebagai Disfungsi Tendon Tibialis Posterior (PTTD), baru-baru ini menjadi lebih populer dengan sebutan AAFD, Deformitas Kaki Datar yang Diakuisisi Dewasa. Secara umum diterima bahwa kelainan bentuk kaki datar adalah hasil dari penyakit tendon tibialis posterior, tetapi setelah onsetnya, pasien mengembangkan berbagai kelainan bentuk kaki dan pergelangan kaki. Perubahan patologis tidak terbatas pada tendon tibialis posterior, tetapi juga mencakup perubahan pada lengkungan kaki dan lesi pada ligamen yang mendukung lengkungan. Sindrom kaki datar yang parah dapat menyebabkan kelainan bentuk kaki yang parah dan memicu kelemahan yang menyakitkan pada kaki.
Tendon tibialis posterior adalah salah satu otot terdalam di kompartemen fasia posterior tungkai bawah dan terletak di antara fleksor jari kaki panjang dan fleksor bunion panjang. Ini berasal dari belakang membran interoseus dan berdekatan dengan permukaan tibialis dan fibular, dengan perhentian utama pada tuberositas navicular, bagian bawah sendi cuneiform navicular dan di bawah cuneus medial, di samping cuneus tengah dan lateral dan tulang dadu, dan tiga cabang lainnya berakhir di dasar tiga metatarsal tengah. Ada juga ujung posterior pada margin anterior proses talonavicular tumit. Tendon tibialis posterior memiliki tulang benih di dalamnya pada sekitar 9% hingga 23% individu. Fungsi utamanya adalah inversi, plantarfleksi kaki dan dukungan kolom medial kaki selama berjalan.
1. Etiologi dan patologi
Tidak ada faktor penyebab yang jelas untuk PTTD. Pasien tidak memiliki riwayat trauma yang jelas dan onsetnya merupakan proses degenerasi tendon secara bertahap. Tendon tibialis posterior memiliki area iskemik antara pergelangan kaki medial dan tuberositas navicular. Kondisi ini biasanya terjadi ketika pasien meratakan kaki dan kemudian mengembangkan deformitas progresif. ini lebih sering terjadi pada wanita berusia 50 hingga 60 tahun.
Tendon tibialis posterior dan tibialis posterior adalah tendon terkuat kedua di tungkai bawah. Tendon mengalami degenerasi, memanjang dan secara bertahap kehilangan kekuatan inversi dan kehilangan kekuatan untuk mengunci kaki belakang dalam gaya berjalan tanpa mengunci. Tanpa kekuatan inversi normal, tegangan ligamen medial meningkat, seperti halnya kompleks ligamen pegas yang berdekatan. Tekanan yang berulang-ulang membuat ligamen tegang dan kehilangan fungsi, sehingga menghasilkan kaki yang rata. Jika ligamen rusak untuk memulainya, maka tekanan pada tendon tibialis posterior meningkat secara signifikan. Kondisi mana pun yang terjadi lebih dulu, akan menyebabkan lengkungan runtuh.
Setelah kaki datar muncul, tulang tumit berubah dan tendon Achilles kurang mampu mengimbangi inversi. Apabila tulang tumit diputar keluar secara berlebihan, tendon Achilles menjadi gaya putar eksternal. Dalam hal ini, tendon terkuat di tungkai bawah akan berkontribusi pada perkembangan deformitas. Ketika terjadi pembalikan Achilles, tendon Achilles menjadi gaya putar eksternal. Dalam hal ini, gaya terkuat pada betis menjadi gaya yang menyebabkan deformitas. Setelah valgus tumit, terjadi kontraktur otot gastrocnemius. Ketegangannya harus diperhatikan selama pemeriksaan, karena kontraktur otot gastrocnemius terjadi dan memerlukan pelepasan secara bedah. Strain dan strain ligamen dapat terjadi di bagian mana pun dari lengkungan, termasuk sendi cuneiform metatarsal pertama dan navicular cuneiform.
Tahapan PTTD
Tahap I, degenerasi dan robeknya tendon tetapi tidak ada deformitas kaki
Tahap II, degenerasi tendon dengan deformitas kaki yang lunak dan reversibel
Eksostosis tumit (awal) dengan penurunan lengkung ringan hingga sedang
B (terlambat) penurunan lengkung, valgus midfoot pada sendi talonavicular
Stadium III, deformitas tetap, tidak dapat direposisi secara pasif
Stadium IV, talus miring dan valgus akibat regangan pada ligamen deltoid, mencapai pergelangan kaki medial
2. Riwayat, presentasi klinis dan pemeriksaan fisik
Pementasan dapat dilakukan dari pemeriksaan fisik. Pasien dengan stadium I dan sebagian besar pasien dengan stadium II memiliki riwayat nyeri kaki belakang medial posterior, yang terletak di tendon tibialis posterior, pada distal, pendekatan medial ke pergelangan kaki medial. Pada pemeriksaan, nyeri tekan dapat dicatat di sini dan pasien menunjukkan rasa sakit selama tes angkat tumit unipedal. Pasien mungkin tidak dapat menyelesaikan tes angkat tumit. Tes angkat tumit unipedal adalah yang paling sederhana dan paling sensitif. Apabila dilihat dari belakang pasien, kaki dapat terlihat berputar ke dalam selama pengangkatan tumit. Pada sebagian pasien, pasien mengeluh nyeri dan lemas, tetapi dapat menyelesaikan tes angkat tumit tanpa inversi.
Selain itu, ketika pasien dilihat ke posterior dari tumit, tanda positif dapat dilihat sebagai valgus tumit. Tanda “polydactyly” juga bisa terlihat, yang merupakan akibat dari abduksi kaki depan. Untuk menentukan apakah kelainan bentuknya adalah kelainan bentuk yang kaku, “uji blok” dilakukan dengan menginjak blok setinggi 2cm di bagian luar kaki depan.
Seiring dengan perkembangan penyakit, rasa nyeri dan tekanan pada sisi medial bisa hilang. Untuk jangka waktu tertentu, pasien mungkin mengalami pengurangan gejala atau mungkin melihat kelemahan pada kaki dan pelunakan lengkungan. Seiring dengan perkembangan deformitas, nyeri dan tekanan yang disebabkan oleh impingement tulang berkembang ke lateral ke ujung fibula dan sendi subtalar lateral. MRI dapat mengungkapkan tendonitis, robekan longitudinal atau ruptur total.
Pemeriksaan insufisiensi tendon tibialis posterior juga mencakup pemeriksaan otot gastrocnemius. Pasien duduk dengan kaki belakang dalam posisi netral dan dorsofleksi sendi pergelangan kaki digerakkan secara pasif dalam ekstensi lutut (gastrocnemius dan hallux valgus) dan fleksi (hallux valgus). Sebagian besar pasien mengalami kontraktur sederhana otot gastrocnemius. Kedua jenis kontraktur ini dapat diobati dengan pemanjangan tendon Achilles.
3. Perawatan
Tahap I Indikasi dan kontraindikasi untuk pembedahan
Pasien stadium I dengan tenosinovitis yang menyakitkan dan robekan parsial tendon selama lebih dari 3 bulan dapat dipertimbangkan untuk pembedahan jika pengobatan konservatif telah gagal. Pembedahan darurat diindikasikan untuk ruptur lengkap tendon tibialis posterior. Perawatan konservatif meliputi: penyangga kaki dengan imobilisasi AFO selama 6 minggu atau lebih untuk mengurangi ketidaknyamanan pasien. Perawatan jangka panjang dengan UCBL atau penyangga seperti Arizona juga dimungkinkan. Pasien diminta untuk meninjau deformitas secara teratur untuk mengetahui kekambuhannya, dengan atau tanpa rasa nyeri. Penting untuk menjelaskan kepada pasien bahwa perkembangan deformitas akan memerlukan perawatan bedah yang kompleks dan fungsi pasca-operasi yang buruk.
Pertimbangkan pembedahan jika pasien mengalami nyeri progresif dan deformitas. Hanya ada robekan parsial dan perpanjangan pada tendon dan beberapa kemampuan untuk membalikkan, menyebabkan nyeri yang terus-menerus pada tendon. Pembedahan melibatkan pemindahan tendon fleksor digitorum longus dan penguatan atau penggantian tendon tibialis posterior yang robek. Jika kurang dari 75% degenerasi terlihat pada penampang melintang tendon, jaringan yang mengalami degenerasi dapat dipotong, sehingga menjaga integritas tendon. Namun demikian, yang paling umum, tendon sepenuhnya mengalami degenerasi dalam satu segmen dan seluruh tendon yang mengalami degenerasi harus dibuang. Elastisitas tendon tibialis posterior dapat diperiksa secara intraoperatif. Jika elastisitasnya tidak berkurang, tendon fleksor jari kaki yang panjang bisa dijahit ke tendon tibialis posterior pada tingkat di atas sendi pergelangan kaki. Jika pasien memiliki kaki datar, osteotomi perpindahan tumit internal dimungkinkan selama prosedur perpindahan tendon untuk mengurangi stres pascaoperasi dari perpindahan tendon tibialis posterior dan untuk menghindari perkembangan deformitas lebih lanjut. Osteotomi memperbaiki gerakan inversi tendon Achilles dengan memperbaiki struktur statis lengkungan.
Ketika mengevaluasi pasien dengan insufisiensi tendon tibialis posterior stadium I, MRI dapat membantu menentukan derajat degenerasi tendon; sebagian pasien mungkin tidak mengalami robekan dan degenerasi, tetapi hanya tendinitis. Perawatan konservatif dapat dipertimbangkan pada titik ini, dengan tenosinovektomi jika perlu.
Perawatan bedah
Sayatan medial dibuat di antara pergelangan kaki medial dan tulang navicular di mana tendon tibialis posterior berjalan untuk mengekspos tendon dan mengeksplorasi aspek medial dan lateral tendon. Degenerasi dan robekan umumnya ditemukan pada ketinggian pergelangan kaki medial, sehingga sayatan dibuat lebih tinggi dari pergelangan kaki medial untuk mengeksplorasi ujung proksimal. Pita penyangga fleksor harus dipertahankan selama 1 hingga 2 cm. Di bawah tendon tibialis posterior dan medial ke sendi navicular adalah tendon fleksor digitorum longus. Dalam beberapa kasus, tendon fleksor pollicis longus melekat pada tendon fleksor digitorum longus dan membentuk simpul Henry di pangkal kaki.
Perawatan pasca-operasi
Imobilisasi plester tanpa beban selama 4 hingga 6 minggu, dengan latihan beban progresif dalam plester yang dapat dilepas pada 6 minggu, dan aktivitas beban dalam sepatu atau brace pada 10 hingga 12 minggu. Hanya latihan kekuatan inversi ringan yang akan dilakukan selama 4 bulan setelah pembedahan, dan kemudian setelah 4 bulan ketika tendon telah pulih sepenuhnya.
Prognosis dan hasil
Nyeri medial pada pasien dengan insufisiensi tendon tibialis posterior stadium I diobati dengan baik. Jika kesejajaran tulang kaki dikoreksi, biasanya tidak ada perkembangan deformitas. Karena kekuatan dan fleksibilitas tendon tibialis tidak sepenuhnya pulih pada sebagian besar pasien, sebagian besar pasien tidak dapat melakukan aktivitas fisik dengan berlari dan melompat setelah pemulihan. Sebagian pasien mungkin dapat kembali melakukan aktivitas fisik seperti berlari. Pasien juga bisa mendapatkan kembali kekuatan inversi yang baik jika mereka menjalani latihan rehabilitasi khusus 4 sampai 5 bulan setelah pembedahan, ketika tendon telah sepenuhnya sembuh.
Komplikasi
Osteotomi yang tidak memadai atau berlebihan dapat terjadi. Penilaian intraoperatif harus dilakukan untuk menghindari hal ini. Penting juga untuk menghindari ketegangan atau kelemahan tendon yang berlebihan selama pembedahan. Pada akhir operasi, kaki harus ditempatkan pada posisi netral dan sejajar secara normal. Untuk penyembuhan dini setelah pergeseran tendon, tulang dari tulang tumit lateral bisa dimasukkan ke dalam tulang navicular.
Tahap II Indikasi dan kontraindikasi untuk pembedahan
Pasien dalam tahap ini paling cocok untuk perawatan bedah. Tingkat perkembangan deformitas dan derajat ketidakcukupan bervariasi dari orang ke orang. Jika perkembangan terus berlanjut, penanganan bedah bisa menjadi rumit dan kepuasan pasien menurun setelah pembedahan. Pasien dengan kontraindikasi terhadap pembedahan atau mereka yang tidak ingin menjalani pembedahan, dapat dibuatkan penyangga Arizona. Pasien juga disarankan bahwa perawatan non-bedah tidak akan mengendalikan perkembangan dan bahwa mereka harus ditindaklanjuti secara teratur.
Pendekatan bedah masih kontroversial. Pada lesi tahap II awal, di mana pasien memiliki rotasi anterior sedang dari lengkungan, valgus tumit ringan atau sedang dan subluksasi talar navicular ringan, osteotomi bedah dan perpindahan tendon tumit dapat memperbaiki lesi. Namun demikian, pemeriksaan yang cermat diperlukan untuk mencatat setiap kelemahan sendi cuneiform metatarsal pertama atau kontraktur tendon Achilles. Jika terdapat kelemahan, fusi sendi cuneiform metatarsal pertama dapat dilakukan untuk menghilangkan ketidakstabilan.
Penanganan pasien dengan valgus parah dan sendi talofibular cekung yang mengakibatkan penurunan lengkung yang parah masih kontroversial. Sebagian besar ahli bedah melakukan pemanjangan kolom lateral tumit. Sebagian dokter bedah melakukan bedah ortopedi lebih jarang. Sebagai gantinya, dilakukan fusi talar navicular dan sendi subtalar. Tujuan pengobatan adalah untuk memperbaiki kelainan bentuk kaki dan mempertahankan fungsi maksimal. Pemanjangan kolom lateral dapat dilakukan melalui sendi dadu tumit. Pemanjangan kolom lateral proksimal tumit (prosedur Evan) sembuh lebih baik dan lebih mudah dilakukan. Ada risiko artritis dadu tumit pasca operasi dan oleh karena itu, beberapa ahli bedah juga melakukan fusi sendi dadu tumit. Penelitian saat ini menunjukkan bahwa pasien jarang perlu menyatu kembali setelah prosedur Evan.
Perawatan pasca-operasi
Untuk prosedur Evan dan fusi sendi dadu tumit, pasien dilarang menahan beban selama 8 minggu setelah prosedur pemanjangan kolom lateral. Setelah pemanjangan tumit, pasien dapat diganti dengan gips selama 8 sampai 10 minggu. Kenakan penyangga berbentuk sepatu boot untuk mobilitas. Pasien dengan fusi sendi dadu tumit ditempatkan dalam gips selama 12 minggu dan menahan beban dapat dimulai pada 8 minggu. Gerakan sendi rangkap tiga ringan dimulai setelah pelepasan gips. Latihan rotasi internal dan eksternal, serta latihan kekuatan jari kaki.
Prognosis dan hasil
Pasien dengan stadium II memiliki mobilitas tri-artikular yang lebih baik pasca operasi tanpa kekuatan inversi yang lengkap, tetapi dengan retensi kekuatan kaki yang relatif utuh. Ada kekakuan ringan dan kelemahan kaki atau kelemahan medial atau lateral kaki, tetapi tidak bergejala. Pasien stadium II akhir memiliki gerakan kaki dan kekuatan inversi yang buruk, tetapi dengan koreksi yang tepat, hasilnya dapat diterima. Pascaoperasi, pasien sering merasa tidak nyaman pada aspek lateral kaki. Ada beberapa ketidaknyamanan selama aktivitas olahraga rekreasi. Sebagian besar pasien memiliki fungsi kaki yang baik dan dapat berjalan atau berolahraga. Tujuan pengobatan untuk pasien-pasien ini adalah kekakuan sendi minimal dan keselarasan yang optimal. Selain komplikasi pada pasien stadium I, pasien stadium II berpotensi tinggi untuk mengalami under- dan over-orthosis. Tulang non-union juga lebih umum terjadi pada fusi sendi dadu tumit dan pemanjangan kolom lateral. Kegagalan tulang dapat berlanjut dengan pengereman, tetapi kegagalan cangkok tulang dan kegagalan ortopedi dapat terjadi. Hilangnya mobilitas setelah fusi dadu tumit tidak sebesar fusi talar inferior dan talar navicular. Namun, dampaknya lebih besar daripada pemanjangan tumit Evan.
Tahap III Indikasi dan kontraindikasi untuk pembedahan
Pasien dengan deformitas yang signifikan tetapi tidak ada rasa sakit dapat diobati secara konservatif dengan Arizona brace. Jika pasien memiliki harapan yang tidak realistis, pembedahan juga merupakan kontraindikasi. Pasien dengan fusi talofibular dan subtalar kemungkinan tidak dapat berlari setelah operasi, dan latihan fisik untuk aktivitas berjalan sulit dilakukan. Permukaan yang tidak rata dan berjalan dalam waktu lama dapat menyebabkan ketidaknyamanan bagi pasien setelah fusi talofibular atau fusi rangkap tiga. Jika fusi semacam itu harus dilakukan, harus ada solusi perbaikan untuk mempertahankan ambulasi pasien.
Jika kelainan bentuk kaki pasien benar-benar kaku, maka tidak ada inversi kaki yang baik bahkan setelah anestesi. Dalam hal ini perlu untuk memperbaiki deformitas setelah fusi kaki. Jumlah sambungan fusi tergantung pada kelainan bentuk yang akan dikoreksi. Yang paling kritis adalah koreksi sendi talofibular, yang sangat menentukan posisi fusi sendi rangkap tiga.
Untuk perawatan pasca-operasi, tidak ada penopang berat badan selama 8 minggu, rontgen untuk memeriksa posisi kaki dan penyembuhan tulang, kondisi yang memungkinkan penopang berat badan parsial selama 4 minggu lebih lanjut, dan pengangkatan gips pada 12 minggu. Sepatu bot pengereman dipasang selama 4 minggu sebelum beralih ke sepatu normal.
Prognosis
Nyeri berkurang secara signifikan pada pasien stadium III setelah fusi sendi rangkap tiga. Sebagian pasien memiliki mobilitas pasca-operasi yang sangat baik, meskipun berolahraga masih bisa dibatasi. Ini termasuk lari terbatas.
Komplikasi
Komplikasi fusi hindfoot termasuk non-union dan deformitas penyembuhan. Pendekatan bedah yang tepat dapat mengurangi kejadian komplikasi. Posisi tumit dalam kaitannya dengan kaki depan harus diperiksa secara visual dan sendi dapat diperiksa secara fluoroskopik dengan menggunakan sinar-X. Deformitas tidak boleh dibiarkan tetap ada selama fusi in situ. Talus diposisikan dengan baik di rongga pergelangan kaki sebelum operasi, tetapi karena peningkatan tekanan pada ligamen deltoid dan regangan ligamen setelah fusi sendi rangkap tiga, talus dapat menjadi eksostotik. Kondisi ini dapat menyebabkan kegagalan fusi. Kehati-hatian harus dilakukan ketika melakukan fusi rangkap tiga jika talus sudah ditemukan miring sebelum operasi. Perhatian intraoperatif harus diberikan pada keselarasan talus dengan kaki. Pasca operasi, pasien dapat disangga tetapi dibebat, meskipun ini tidak akan mencegah perkembangan deformitas.
Tahap IV Indikasi dan kontraindikasi untuk pembedahan
Pilihan perawatan bedah untuk pasien stadium IV terbatas dan sebagian besar pasien tidak akan dapat memperbaiki kemiringan talar di rongga pergelangan kaki setelah operasi. Oleh karena itu, fiksasi pasca-operasi dengan brace atau AFO lebih disukai. Setelah fusi rangkap tiga pada pasien dengan kemiringan talar yang parah di dalam rongga pergelangan kaki, deformitas progresif pada tingkat sendi pergelangan kaki sangat besar dan seiring dengan perkembangan deformitas, sebagian besar mengalami artritis. Penanganan yang paling efektif untuk artritis dan kelainan bentuk pergelangan kaki adalah dengan melakukan fusi pergelangan kaki, di mana mobilitas pasien pasca operasi terbatas, sehingga jenis pembedahan ini hanya dilakukan pada pasien yang sudah memiliki mobilitas minimal. Pada sejumlah kecil pasien dengan deformitas bergerak, tetapi di mana talus juga memiliki deformitas valgus yang signifikan di dalam rongga pergelangan kaki, perawatan bedah pasien tersebut dimungkinkan dengan koreksi non-fusi, tetapi pembedahan tidak dapat mengontrol perkembangan deformitas di dalam rongga pergelangan kaki. Rekonstruksi ligamen segitiga juga dimungkinkan dan hasil bedah jangka pendek cukup baik.
Pasca operasi
Peningkatan torsi gerakan tungkai bawah setelah fusi pergelangan kaki dapat menyebabkan tulang tidak menyatu. Untuk alasan ini, pasien harus menahan diri dari menahan beban sampai tulangnya sembuh. Penyangga berbentuk sepatu boot dikenakan selama kira-kira 8 minggu, dan karena pasien tidak dapat menggerakkan pergelangan kaki, pelatih atau sepatu bersol ayun dengan sisipan dikenakan untuk meningkatkan pergerakan.
Prognosis
Setelah operasi, gerakan pasien dibatasi. Namun demikian, pasien dapat berjalan tertatih-tatih setelah pembedahan, tetapi tidak dapat berjalan terlalu jauh, hingga beberapa blok. Secara fungsional, fungsi pasca operasi pasien mirip dengan amputasi bawah lutut yang lebih baik. Jika pasien memiliki ligamen deltoid yang utuh, penggantian pergelangan kaki dapat dilakukan.